Esclerosis múltiple y fisioterapia. Artículo monográfico.

5 febrero 2024

AUTORES

  1. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  2. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  3. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  5. Jonatan Fortit García. Médico de familia y comunitaria en Zaragoza.
  6. Raquel Lucas Roche. Fisioterapeuta en el SERMAS.

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune que ataca y deteriora al sistema nervioso central. El propio sistema inmunitario del paciente ataca a la sustancia blanca del encéfalo y de la médula espinal, destruyendo la mielina y en ocasiones, la célula neuronal a la que recubría esa mielina. En función de la zona donde ocurre el daño nervioso, los síntomas pueden variar entre afectación de la sensibilidad, el movimiento, la coordinación, la visión o el control sobre la continencia vesical e intestinal. Su presentación es heterogénea por la variedad de síntomas que puede causar y la diferente intensidad con la que se manifiesta1.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, recurrente-remitente, fisioterapia.

ABSTRACT

Multiple sclerosis is an autoimmune disease that attacks and damages the central nervous system. The patient’s own immune system attacks the white matter of the brain and spinal cord, destroying the myelin and sometimes the neuronal cell that that myelin covered. Depending on the area where the nerve damage occurs, symptoms can vary between affecting sensitivity, movement, coordination, vision or control over bladder and intestinal continence. Its presentation is heterogeneous due to the variety of symptoms it can cause and the different intensity with which it manifests1.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, relapsing-remitting, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica, mediada por el sistema inmunológico, que causa daño acumulado al sistema nervioso central (SNC) caracterizado por desmielinización axonal; es por tanto una enfermedad neurodegenerativa. Puede llegar a desembocar en discapacidad neurológica grave, especialmente si el paciente no ha recibido tratamiento. Actualmente existen casi una veintena de opciones farmacológicas como terapias modificadoras de la enfermedad2.

La EM habitualmente se presenta en adultos jóvenes en la tercera década de vida, debutando con clínica de neuritis óptica unilateral, mielitis parcial, brotes sensoriales o síndromes del tronco encefálico. La prevalencia a nivel mundial oscila entre 5 y 300 casos por cada 100.000 habitantes, incrementando su presencia en latitudes más altas. La esperanza de vida de estos pacientes es menor que en la población general y la afectación respecto a sexos es casi 3:1 mujeres respecto a hombres. Se llega al diagnóstico definitivo tras la confirmación de signos y síntomas recogidos en los Criterios de McDonald de 2017. Los signos implican hallazgos radiológicos y de laboratorio, con resonancia magnética que certifique lesiones en T2 y con bandas oligoclonales específicas en el líquido cefalorraquídeo extraído tras una punción lumbar, respectivamente3. Es la segunda causa de discapacidad entre jóvenes en España, y la primera causa de discapacidad no traumática, pues en cómputo global nacional, los accidentes de tráfico van en cabeza1.

La afectación crónica del SNC acarrea debilidad muscular general, lo que genera pérdida de equilibrio, dificultad para la marcha y aumento de la discapacidad4. Dicha afectación muscular incluye la musculatura respiratoria por lo que los pacientes con EM ven reducida su capacidad funcional a la par que aumentan los síntomas de fatiga, resultando en una marcada pérdida de la calidad de vida5.

La mayoría de los pacientes (entre un 85 y un 90%) presentan la variante recurrente-remitente al comienzo de la enfermedad, aunque posteriormente puede desembocar en la variante más degenerativa denominada progresiva. Las lesiones neurológicas comienzan a ocurrir antes de que comiencen a evidenciarse los primeros síntomas clínicos, así como una aceleración de la atrofia cerebral3.

Una vez que la EM presenta manifestaciones clínicas, la infamación focal protagoniza la fase temprana de la enfermedad. Esta inflamación relacionada con la EM es más evidente en pacientes más jóvenes y va reduciéndose progresivamente con la edad. La discapacidad neurológica entre los episodios inflamatorios es estable en este tipo de EM3. En la EM recurrente-remitente, cuando los ataques inflamatorios ya provocan señales manifiestas, la lesión neurológica se denomina recaída o recurrencia (y es visible en el sistema nervioso central mediante prueba de imagen). A continuación del período inflamatorio, acontece un período de recuperación total o parcial, que se designa como remisión2. De ahí procede el nombre de esta variante de la enfermedad en placas: esclerosis múltiple recurrente-remitente.

La atrofia de la masa cerebral acelerada anteriormente mencionada puede no relacionarse con un empeoramiento neurológico evidente. Parece pasar desapercibido por la capacidad del cerebro para compensar una afectación neuronal, basándose en el concepto de “reserva neurológica” que permite al SNC recuperarse de las recaídas. El envejecimiento natural unido a la acumulación de daño tisular inflamatorio de la EM, merman esa reserva neurológica hasta desenmascarar los efectos de la pérdida neuronal, presentando la enfermedad en su otra variante: EM progresiva secundaria. En este caso, cuando hay evidencia de actividad inflamatoria continua, la EM se denomina progresiva secundaria con actividad2,3.

Existe un tercer tipo de EM denominada primaria progresiva que no cursa con brotes ni episodios agudos inflamatorios, sino que se comporta desde el comienzo como la EM progresiva secundaria. Al no haber tenido un primer estadio inflamatorio focal es nombrada con el adjetivo “primaria” puesto que el comienzo y la continuidad de la enfermedad cursa de forma continua y progresiva, añadiendo deterioro neurológico de manera paulatina6.

En la EMRR, a parte de los episodios inflamatorios clínicamente detectables, existen otros eventos inflamatorios silentes, no manifiestos, pero que sin embargo contribuyen a la desmielinización, la destrucción axonal y la pérdida neuronal. Todo ello en conjunto desembocará en una discapacidad neurológica irreversible2.

EM Y DISCAPACIDAD:

Las recaídas que presenta la enfermedad en la variante RR en las primeras fases, contribuyen a la acumulación de discapacidad. Independientemente de la actividad lesiva asociada a la recaída, la acumulación de la discapacidad entre brotes también aumenta la discapacidad a medida que la enfermedad va evolucionando. El envejecimiento progresivo y la discapacidad previa que ya existía son los dos mayores factores de riesgo para aumentar la acumulación de discapacidad. Ganar tiempo en las primeras fases de la enfermedad con ayuda de las terapias modificadoras de la enfermedad y un plan de ejercicio terapéutico, ligado a la rehabilitación inmediata tras un brote de recaída, retrasa la acumulación de discapacidad algunos años7.

EM Y FISIOTERAPIA:

Los síntomas de afectación neurológica varían en cada individuo, pero el deterioro de la marcha, los problemas de equilibrio y la disfunción de los miembros superiores son las manifestaciones que más deshabilitan a estos pacientes. Poseer un buen control postural es clave para mantener la funcionalidad y la independencia, pues es la base del equilibrio, la marcha y el movimiento de los miembros. Los pacientes aquejados de esta enfermedad presentan una reducción en sus límites de estabilidad y mayor lentitud de movimientos, lo que se refleja en un aumento del riesgo de caídas4. También pueden presentar afectación de los músculos respiratorios, lo que dará lugar a complicaciones pulmonares que conducen a un deterioro de la capacidad funcional, un consiguiente aumento de la fatiga y, por ende, una disminución de la calidad de vida5.

Cuando los pacientes presentan algún tipo de afectación motora, la terapia de ejercicios en circuito intensivo favorece la reducción de la fatiga y mejora la capacidad de marcha pues mejora el equilibrio y alivia la fatiga, lo que a su vez redunda en una merma de los síntomas de depresión8. Hay numerosa evidencia de que el ejercicio físico proporciona mejoras en el sistema cardiovascular y en el aparato locomotor, pero últimamente se está prestando más atención al efecto que puede ocasionar el ejercicio en el funcionamiento cognitivo y psicológico. Se hicieron estudios sobre los beneficios del ejercicio aeróbico en estos sistemas en la población general y ahora también se están llevando a cabo en los pacientes con EM: se ha demostrado un aumento significativo de irisina en los niveles séricos, lo que produce una mejora significativa en los parámetros de fatiga, depresión y rendimiento cognitivo9.

Se mencionó anteriormente que la afectación de la musculatura responsable de la correcta respiración también se ve afectada, lo que plantea el abordaje de dicha musculatura específicamente dentro de un plan de tratamiento rehabilitador con ejercicio físico. Se ha comprobado que el fortalecimiento de forma aislada de los músculos inspiratorios y espiratorios, y el entrenamiento de la función respiratoria aporta una mejoría significativa en la tasa de fatiga y de calidad de vida de los pacientes entrenados. Por tanto, sin modificar los protocolos existentes de ejercicios de fortalecimiento general para estos pacientes, se debe contemplar el anexionar un entrenamiento específico para los músculos respiratorios5.

En ocasiones, el efecto de la gravedad se presenta como un impedimento para las personas con problemas de movimiento: la fuerza de la gravedad juega un papel importante de cara a la dificultad y la fatiga que puede ocasionar. Por ello, la terapia de control postural dentro del agua, o terapia acuática, se ofrece como una alternativa segura y eficaz para varios enfoques terapéuticos. El ejercicio terapéutico acuático se beneficia de las propiedades hidrodinámicas del agua, la flotabilidad y la viscosidad que presenta, que además reduce el efecto de la gravedad por lo que la inmersión cambia la respuesta del paciente frente a la terapia acuática. Hay evidencia científica de que los pacientes, presentándose los mismos ejercicios de control de miembro superior dentro que fuera del agua, tendían a cometer menos errores cognitivos estando inmersos hasta el nivel del pecho. Se puede afirmar que la terapia acuática es segura y eficaz para las personas con EM, y se ha demostrado que tiene un efecto positivo sobre el equilibrio, la fuerza muscular, la plasticidad neuronal, el dolor y el ánimo, aunque quizás falte consenso a la hora de establecer un programa óptimo de ejercicios4.

El método Halliwick expone un tratamiento neuromotor en pacientes con dificultad de movimiento, utilizando las propiedades mecánicas del agua para trabajar el control postural, movilizando partes diferentes del cuerpo a través de su “Programa de Diez Puntos”. Este método se dirige principalmente a la población pediátrica y a los adultos con problemas neurológicos, por lo que los pacientes aquejados de EM serían firmes candidatos para beneficiarse de los logros que se consiguen a través del ejercicio terapéutico en el agua4.

Así mismo, dentro del agua también, existe otro enfoque terapéutico con ejercicios pliométricos para pacientes con mejor condición física, que pueden tolerar el esfuerzo sumergidos en agua pero que pudieran tener dificultades sometidos a la fuerza de la gravedad. Estos ejercicios son de fortalecimiento resistivo, implican una contracción excéntrica en un primer momento, seguida de una contracción concéntrica rápida, y son empleados en el entrenamiento deportivo para aumentar el rendimiento. En este tipo de ejercicios, la parte distal del miembro se somete a una contracción rápida, potente y necesitada de coordinación, por lo que la parte proximal de la extremidad requiere poseer suficiente estabilidad para permitirle a la parte distal desarrollar el ejercicio correctamente. Ejemplos de movimientos pliométricos que reúnan alta velocidad y alto impacto serían correr y saltar, saltar y lanzar, etcétera. Las propiedades hidrodinámicas del agua aportan la seguridad al medio que puede faltar en la superficie, sometido a la fuerza gravitacional y el riesgo de posibles caídas dolorosas, cosa que sumergidos no ocurre. Los estudios han demostrado que la efectividad de los ejercicios pliométricos en agua es similar a los realizados en tierra, lo que puede extrapolarse también a los pacientes con EM4.

Por último, se quiere mencionar en este artículo el papel rehabilitador que tiene la terapia con animales, específicamente con caballos, denominada hipoterapia o equinoterapia. La diferencia entre una y otra palabra no afectan a su significado, si no que resulta de su procedencia: la raíz “hipo” proviene del griego para designar al caballo, mientras que la raíz “equino” proviene del “equus” latino que designa al mismo animal.

Tratar el control postural, el equilibrio y la movilidad funcional influyen a medio y largo plazo en el fortalecimiento muscular, trabajo aeróbico y mejora de capacidades que benefician ampliamente al paciente con EM que ha visto un empeoramiento de su situación previa, en ocasiones muy acelerado. La postura y el tono basal que se requieren al practicar la equitación de forma controlada y con fines terapéuticos, mejora todos esos parámetros que se encuentran presentes en los pacientes con EM. Este estudio acredita que la hipoterapia se presenta como tratamiento competitivo complementario para puntuar positivamente en la fatiga autopercibida y en la calidad de vida de las personas con EM10.

 

CONCLUSIONES

El ejercicio pautado a pacientes con EMRR produce beneficios a nivel físico y mental, funcional y psicosocial, por lo que es recomendable prescribir desde todos los puntos del enfoque multidisciplinar.

En un estudio de encuesta se recogió que los pacientes afectados por EM valoraban la preservación de la salud cerebral por encima de las preocupaciones que la merma de capacidades físicas pudiera ocasionar. Es decir, que le daban más valor a la memoria, el pensamiento y el estado psíquico y anímico que, a la fuerza, la visión o la marcha2. Afortunadamente para todos los que compartan la visión de este estudio, el ejercicio aborda las dos esferas, mental y corporal, habiendo demostrado sobradamente los múltiples beneficios que aporta y los pocos riesgos que entraña si se pauta por un profesional de la salud especializado. Se presentan mejoras en la inteligencia emocional, en los parámetros neuropsiquiátricos y en las habilidades de resolución de problemas11, así como alivio de los síntomas de la depresión y caída de ánimo. Igualmente se presenta mejoría de la capacidad de marcha y de la funcionalidad y además se suma una percepción de disminución de la fatiga, por lo que se mejora la calidad de vida del paciente8.

 

BIBLIOGRAFÍA

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