AUTORES
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome vertiginoso agudo constituye un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo fundamental diferenciar entre etiología periférica y central debido a las importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Se presenta el caso de un varón de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial sin seguimiento médico y consumo enólico crónico, que acudió a urgencias por vómitos de repetición, inestabilidad y deterioro funcional progresivo. Asociaba cuadro catarral reciente tratado con medicación anticatarral.
En la exploración neurológica destacaban disartria leve, intensa inestabilidad para la marcha y empeoramiento de náuseas y sensación vertiginosa durante las maniobras de exploración, sin déficits motores ni sensitivos asociados. Analíticamente presentaba elevación de lactato y reactantes inflamatorios. La radiografía de tórax mostró consolidación en lóbulo inferior derecho y la PCR respiratoria confirmó infección por gripe A. La tomografía computarizada craneal inicial no evidenció lesiones agudas intracraneales. Ante la sospecha de síndrome vertiginoso central se realizó resonancia magnética cerebral, objetivándose un infarto agudo en hemisferio cerebeloso izquierdo. El estudio etiológico posterior identificó fibrilación auricular paroxística mediante Holter electrocardiográfico, estableciéndose el diagnóstico de ictus isquémico agudo de circulación posterior de etiología cardioembólica.
El paciente presentó evolución favorable tras tratamiento antibiótico, rehabilitación y anticoagulación con apixabán. Este caso pone de manifiesto la importancia de identificar signos de alarma neurológicos en pacientes con vértigo agudo y la necesidad de ampliar estudio mediante resonancia magnética cuando persiste sospecha de origen central pese a tomografía computarizada normal.
PALABRAS CLAVE
Vértigo, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular.
ABSTRACT
Acute vertigo syndrome is a frequent reason for emergency department consultation, and differentiating between peripheral and central etiologies is essential due to its prognostic and therapeutic implications. We present the case of an 82-year-old man with a history of hypertension without regular medical follow-up and chronic alcohol consumption, who attended the emergency department because of recurrent vomiting, instability, and progressive functional decline. He also reported a recent upper respiratory infection treated with cold medications.
Neurological examination revealed mild dysarthria, severe gait instability, and worsening nausea and vertigo during examination maneuvers, without associated motor or sensory deficits. Laboratory tests showed elevated lactate and inflammatory markers. Chest X-ray demonstrated right lower lobe consolidation, and respiratory PCR confirmed influenza A infection. Initial cranial computed tomography showed no acute intracranial lesions. Due to suspicion of central vertigo syndrome, brain magnetic resonance imaging was performed, revealing an acute infarction in the left cerebellar hemisphere. Further etiological workup identified paroxysmal atrial fibrillation on Holter monitoring, establishing the diagnosis of acute posterior circulation ischemic stroke of cardioembolic origin.
The patient showed favorable evolution after antibiotic therapy, rehabilitation, and anticoagulation with apixaban. This case highlights the importance of recognizing neurological warning signs in patients with acute vertigo and the need for magnetic resonance imaging when suspicion of central origin persists despite normal computed tomography findings.
KEY WORDS
Vertigo, stroke, atrial fibrillation.
INTRODUCCIÓN
El síndrome vertiginoso agudo representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias¹. Aunque la mayoría de los casos corresponden a etiología periférica, aproximadamente un 5-10% son secundarios a lesiones centrales potencialmente graves, principalmente ictus de circulación posterior².
La diferenciación entre vértigo periférico y central continúa suponiendo un reto diagnóstico, especialmente en pacientes ancianos y en aquellos con síntomas inespecíficos³. Los infartos cerebelosos pueden debutar exclusivamente con vértigo, náuseas, vómitos e inestabilidad, sin déficits neurológicos evidentes⁴. En estos casos, la presencia de alteración de la marcha, disartria o signos oculomotores sugestivos debe aumentar la sospecha clínica de origen central⁵.
La tomografía computarizada craneal presenta sensibilidad limitada para detectar infartos agudos de circulación posterior, particularmente en fases precoces⁶. Por ello, la resonancia magnética constituye la técnica de referencia cuando persiste sospecha diagnóstica pese a neuroimagen inicial normal⁷.
Se presenta el caso de un paciente anciano con síndrome vertiginoso agudo inicialmente inespecífico, cuyo estudio reveló un ictus cerebeloso de etiología cardioembólica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 82 años con antecedentes personales de hipertensión arterial sin seguimiento periódico en atención primaria y consumo enólico crónico de aproximadamente 8-10 unidades de bebida estándar diarias. Era independiente para las actividades básicas de la vida diaria y realizaba deambulación sin ayudas.
Acudió al servicio de urgencias por vómitos de repetición e inquietud de varias horas de evolución. Relacionaba el inicio del cuadro con la toma de medicación anticatarral prescrita por un proceso respiratorio reciente. Refería además deterioro progresivo del estado general, hiporexia, debilidad y dolor generalizado en las semanas previas. Asociaba sensación de inestabilidad y dificultad para la deambulación, con varios episodios de caída. Negaba fiebre o sensación distérmica.
Durante su estancia en urgencias presentó retención aguda de orina que precisó sondaje vesical.
En la exploración neurológica destacaba lenguaje conservado, disartria leve y ausencia de déficit campimétrico. Los movimientos oculares extrínsecos estaban conservados, sin nistagmo ni skew deviation. Presentaba discreta asimetría facial con borramiento del surco nasogeniano derecho que corregía con la movilidad. La fuerza y sensibilidad estaban conservadas en las cuatro extremidades. Durante las maniobras de exploración aumentaban las náuseas y la sensación vertiginosa. La marcha era atáxica y muy inestable, sin dismetrías evidentes.
En la analítica destacaba lactato de 4 mmol/L, proteína C reactiva de 3,23 mg/dL y procalcitonina de 0,6 ng/mL. La radiografía de tórax mostró consolidación en lóbulo inferior derecho y la PCR respiratoria resultó positiva para gripe A.
La tomografía computarizada craneal urgente evidenció atrofia parenquimatosa, sin signos de lesión intracraneal aguda.
Ante la sospecha de síndrome vertiginoso de probable origen central, el paciente ingresó en neurología para ampliación diagnóstica. La resonancia magnética cerebral mostró un infarto agudo en hemisferio cerebeloso izquierdo, además de signos de enfermedad de pequeño vaso con lagunas en ambos centros semiovales.
El estudio etiológico incluyó ecodoppler de troncos supraaórticos, objetivándose ateromatosis carotídea bilateral y arritmicidad con extrasístoles frecuentes. Posteriormente, el Holter electrocardiográfico registró episodios de fibrilación auricular paroxística de duración superior a 30 segundos.
Se diagnosticó ictus isquémico agudo de circulación posterior izquierda de etiología cardioembólica, iniciándose anticoagulación con apixabán.
La evolución clínica fue favorable tras antibioterapia empírica, rehabilitación y control de factores de riesgo cardiovascular. El paciente recuperó deambulación sin apoyos aunque acompañado y fue dado de alta con tratamiento anticoagulante y seguimiento ambulatorio.
DISCUSIÓN
El presente caso refleja la dificultad diagnóstica del síndrome vertiginoso de origen central, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades y síntomas sistémicos concomitantes⁸.
La coexistencia de infección respiratoria por gripe A y neumonía pudo actuar como factor distractor inicial. Sin embargo, la marcada alteración de la marcha y la disartria leve constituían datos sugestivos de afectación central⁹. Diferentes estudios han señalado que la incapacidad para mantener la bipedestación o la marcha sin ayuda presenta elevada asociación con ictus cerebeloso¹⁰.
La ausencia de hallazgos agudos en la tomografía computarizada craneal no excluye un infarto de circulación posterior¹¹. La sensibilidad de esta técnica para detectar lesiones cerebelosas en fase aguda es limitada, motivo por el que la resonancia magnética debe solicitarse cuando persista alta sospecha clínica¹².
En este paciente, el estudio etiológico permitió identificar fibrilación auricular paroxística como probable causa cardioembólica. La detección de episodios arrítmicos subclínicos mediante monitorización prolongada resulta fundamental en pacientes con ictus isquémico sin etiología evidente inicial¹³.
Asimismo, diversos trabajos recientes han relacionado las infecciones respiratorias agudas con un aumento transitorio del riesgo de eventos cerebrovasculares debido a mecanismos inflamatorios y protrombóticos¹⁴.
El reconocimiento precoz de signos de alarma neurológicos en pacientes con vértigo agudo resulta esencial para evitar retrasos diagnósticos y terapéuticos.
CONCLUSIONES
El síndrome vertiginoso agudo puede constituir la forma de presentación de un ictus cerebeloso.
La presencia de alteración de la marcha, disartria o factores de riesgo cardiovascular debe hacer sospechar etiología central incluso ante tomografía computarizada normal.
La resonancia magnética cerebral y la monitorización cardíaca prolongada son herramientas clave para el diagnóstico etiológico y el manejo terapéutico.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
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