Fármacos a evitar en atención primaria. Guías Prescrire 2023

20 enero 2024

AUTORES

  1. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  2. Natalia Sacristán Ferrer. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.

 

RESUMEN 

Cuando se trata la cuestión de la farmacología referida a la prescripción de medicamentos, la actualización constante es imprescindible. La búsqueda del equilibrio entre los beneficios terapéuticos y los riesgos asociados con los medicamentos se actualiza cada vez más rápido, en este sentido, es interesante destacar algunos de los fármacos más habituales en atención primaria que han sido incluidos en la publicación de este año de la guía Prescrire.

Esta guía ha traído consigo una mirada crítica sobre aquellos fármacos cuyo balance riesgo-beneficio muestra claros signos de desequilibrio. Actualizada anualmente, ha excluido de sus recomendaciones medicamentos cuya ponderación de riesgos supera con creces sus posibles beneficios terapéuticos. Los objetivos de la guía Prescrire son:

  • Ofrecer una atención de calidad a los pacientes.
  • Evitar dañar a los pacientes .
  • Evitar riesgos desproporcionados con el uso de fármacos.
  • Valorar la relación beneficio-riesgo ante la toma de un fármaco.

 

PALABRAS CLAVE

Prescripciones de medicamentos, efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos, vigilancia sanitaria.

ABSTRACT

When it comes to the issue of pharmacology in relation to the prescription of medicines, constant updating is essential. The search for a balance between the therapeutic benefits and risks associated with medicines is being updated faster and faster, and in this regard, it is interesting to highlight some of the most common drugs in primary care that have been included, in this year’s publication of the Prescrire guide.

This guide has brought with it a critical look at those drugs whose risk-benefit balance shows clear signs of imbalance. Updated annually, it has excluded from its recommendations drugs whose risk weighting far outweighs their potential therapeutic benefits. The objectives of the Prescrire guidelines are:

– To provide quality care for patients.

– To avoid harm to patients.

– To avoid disproportionate risks with the use of drugs.

– To assess the benefit-risk ratio when taking a drug.

 

KEY WORDS

Drug prescriptions, drug-related, side effects and adverse reactions, health surveillance.

DESARROLLO DEL TEMA

ANÁLISIS DE LOS FÁRMACOS:

La guía Prescrire realiza un exhaustivo estudio de los fármacos estudiando los beneficios y riesgos de cada uno de ellos, comparando la eficacia con los efectos secundarios siempre bajo la norma de la organización mundial de la salud.

La revisión de los medicamentos se basa fundamentalmente en valorar el riesgo de la toma de un fármaco frente a su beneficio.

  • Priorización de datos de eficacia.
  • Comparación del fármaco con el tratamiento de referencia, así como su eficacia frente al placebo.
  • Análisis de los resultados obtenidos con el uso del fármaco según la valoración clínica más relevante para el paciente.
  • Análisis de las reacciones adversas derivadas del fármaco y la evidencia empírica disponible, así como la experiencia personal.

 

La guía incluye actualmente un total de 107 fármacos, los cuales se consideran que presentan una relación beneficio-riesgo desfavorable para todas las indicaciones que han sido aprobadas en la Unión Europea.

Para establecer la evaluación beneficio-riesgo ante el uso del fármaco se realiza una exhaustiva búsqueda bibliográfica utilizando una metodología reproducible.

Entre los criterios de selección se establecen criterios de eficacia, un adecuado nivel de evidencia, y se comparan los tratamientos de referencia con los fármacos a estudio y se valoran los efectos adversos y puntos de incertidumbre.

Finalmente, los fármacos se clasifican como “a evitar” si cumplen unas condiciones:

  • El fármaco expone un riesgo excesivo en comparación a los beneficios que aporta.
  • Se dispone de fármacos con la misma indicación y cuya relación beneficio-riesgo es más favorable
  • Existen fármacos nuevos cuya relación beneficio-riesgo es peor que la de las alternativas disponibles con anterioridad.
  • El fármaco presenta una eficacia probada sólo frente a placebo y la administración del mismo expone al paciente a efectos adversos graves1.

 

CATARRO COMÚN:

VASOCONSTRICTORES SIMPATICOMIMÉTICOS, DESCONGESTIONANTES NASALES:

Estos tipos de fármacos son utilizados para la descongestión nasal, síntoma menor y autolimitado. Suelen utilizarse en combinación con otros como el Paracetamol.

Son fármacos inótropos y vasopresores, es decir, aumenta el inotropismo cardiaco (de forma directa sobre el miocardio o de forma indirecta a nivel vascular).

Los principios activos a evitar son: Efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina.

Estos fármacos presentan efectos secundarios tales como:

  • Efectos cardiovasculares graves por eso deben evitarse principalmente en pacientes cardiópatas.
  • Brotes hipertensivos.
  • Accidentes vasculares cerebrales.
  • Arritmias cardíacas, siendo la más común la fibrilación auricular.
  • Colitis isquémica.
  • Neuropatías ópticas y efectos adversos isquémicos.

 

De todos ellos, en específico la efedrina destaca por un mecanismo de acción que consiste en la estimulación presináptica; liberando de manera endógena noradrenalina, la estimulación directa de receptores beta 1 y 2, y de manera más débil el receptor alfa 1, lo que genera vasoconstricción arterial y venosa. Por otro lado, también contribuye al aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad.

La efedrina está indicada de manera puntual, local y en bolus. Es un principio activo presente en múltiples preparados destinados a disminuir los síntomas de los procesos catarrales, siendo ampliamente utilizado sus efectos indeseados son la taquifilaxia, depleción de depósitos de noradrenalina y disminución del efecto, creando un efecto rebote que dificulta a la célula lisa volverse a contraer1,2.

MUCOLÍTICOS Y ANTITUSIVOS:

Dentro de los mucolíticos y antitusivos, algunos con el Ambroxol, no han demostrado que su eficacia sea superior al placebo. El Ambroxol precisamente, en principio disminuye la viscosidad del moco y fluidifica las secreciones nasales lo que facilita a su vez la expulsión de las mismas.

Sin embargo, los efectos secundarios que se han descrito asociados a este fármaco son:

  • Riesgo de reacciones anafilácticas graves, angioedema.
  • Eritema multiforme, síndrome Stevens-Johnson y Lyell.

 

En caso de que la tos sea un síntoma limitante y precise utilizar un fármaco, una opción segura es el dextrometorfano, es un antitusivo, un alcaloide opioide que deprime el centro de la tos1,3.

ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATORIOS:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son fármacos con un perfil similar, pero distan según los efectos adversos de cada uno de ellos y por ello debemos seleccionar el más adecuado para el paciente, aún así debe restringirse su uso a la mínima dosis eficaz y debemos evitar el uso prolongado de los mismos.

  • Diclofenaco oral: es el AINE con mayor riesgo cardiovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca, en comparación con el resto como es el ibuprofeno o naproxeno.
  • Inhibidores de la cox-2 (coxibs), como celecoxib, etoricoxib y parecoxib. Estos tienen mayor riesgo cardiovascular que los AINE mostrando una eficacia similar a estos. Algunos de los efectos con los que se les ha relacionado son la trombosis y el infarto de miocardio. Sin embargo, existen más evidencias directas de que los COXIB reducen el riesgo de complicaciones gastrointestinales altas que las que pueden encontrarse demostrando la eficacia de la combinación gastroprotector junto a AINE.
  • Ketoprofeno gel: fármaco que causa mayor fotosensibilidad que otros AINE tópicos.
  • Meloxicam, piroxicam y tenoxicam: estos fármacos aumentan sus riesgos de efectos adversos si se administran de manera sistémica. Se les relaciona con producir efectos gastrointestinales y afectación cutánea con síndrome Steven Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Estos fármacos tienen más riesgos que otros AINE sin ser más efectivos.
  • Capsaicina en parches: es un extracto de pimiento rojo que se ha utilizado en forma de parches para el control del dolor neuropático. La eficacia de estos parches se ha demostrado tan solo un poco más efectiva que el placebo, sin embargo, exponen a los pacientes a irritación, dolor severo y quemaduras de hasta segundo grado. La literatura no los recomienda ni siquiera después del fracaso de otros medicamentos para el dolor sistémico o local1,4.

 

REUMATOLOGÍA

GLUCOSAMINA:

Puede causar reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial) y hepatitis.

Según el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la artrosis5, no se recomienda el uso de glucosamina ni condroitín sulfato en el tratamiento de esta patología y se indica que las decisiones en cuanto a su uso deberían ser analizadas con el paciente. Si bien ambos agentes son seguros y que se ha observado una modesta reducción del dolor en artrosis de rodilla, aunque muchos de los ensayos son de baja calidad; su asociación no parece mostrar beneficio adicional. Algunos metaanálisis sugieren que un uso a largo plazo (≥2 años) podría retrasar algo la progresión radiológica de la artrosis de esta articulación.

Uptodate aporta información sobre estos fármacos en varios de sus sumarios de evidencia sobre la artrosis, genéricos o específicos de las diferentes articulaciones:

  • Manos6. Los autores, aunque no recomiendan su uso en la artrosis de la mano, debido a que son seguros, no desaniman a aquellos pacientes que quieren probarlos. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 162 pacientes observó mejoras en el dolor y la función con el uso de condroitín sulfato; otros 2 ensayos clínicos, de menor tamaño y baja calidad, encontraron un efecto positivo en la erosión durante el seguimiento (1-3 años). La glucosamina no se ha estudiado en la artrosis de manos.
  • Cadera7. La evidencia disponible no es suficiente para apoyar el uso de estos fármacos en la artrosis de cadera. Sólo un ECA (222 pacientes) ha evaluado el efecto de la glucosamina en los síntomas y la progresión radiológica de la artrosis de cadera, sin encontrar beneficio.
  • Rodilla8. Incluye estos fármacos entre aquellos carentes de eficacia o con beneficio incierto. Los autores no los recomiendan en la artrosis de rodilla, pero tampoco desaconsejan su uso en aquellos que quieren tomarlos, sobre todo si observan una mejoría de los síntomas. La evidencia procedente de ECA es contradictoria y las guías de práctica clínica no recomiendan su uso; además se ha observado un gran efecto placebo en los distintos estudios realizados, si bien, estos productos tienen un bajo riesgo de efectos adversos. Las revisiones de estudios más grandes y metodológicamente sólidos han encontrado efectos con poca relevancia clínica, aunque en ocasiones estadísticamente significativos.

 

DENOSUMAB:

Es un anticuerpo monoclonal, el cual produce una inhibición reversible del remodelado óseo que se asocia a una reducción del riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera, con efectos clínicos visibles ya en el primer año de tratamiento. Su empleo como fármaco de primera línea se recomienda cuando la opción inicial de bifosfonatos está contraindicada o no es posible seguir sus instrucciones de administración. Debido a que, una vez suspendido, se han descrito casos de fracturas vertebrales precoces, las guías aconsejan el empleo de bifosfonatos tras su retirada para prevenir esta situación9.

A 60 mg tiene una eficacia muy modesta en la prevención de las fracturas en la osteoporosis y no ha demostrado eficacia clínica en la pérdida ósea durante el cáncer de próstata. Este anticuerpo monoclonal expone a efectos adversos desproporcionados: dolor de espalda, muscular y óseo, fracturas múltiples tras su interrupción, osteonecrosis, alteraciones inmunitarias e infecciones graves relacionadas con sus efectos inmunosupresores. A 120 mg, está autorizado en pacientes con metástasis óseas de un tumor sólido. En este caso su balance beneficio-riesgo no es claramente desfavorable.

En la osteoporosis el tratamiento de elección normalmente son los bifosfonatos, entre ellos el alendronato como el risedronato son buenas opciones iniciales, puesto que ambos reducen el riesgo de fractura vertebral y de cadera10.

ANTIBIÓTICOS:

MOXIFLOXACINO:

Este antibiótico no más eficaz que otras fluoroquinolonas, expone a síndrome de Lyell, hepatitis fulminante y un aumento de cardiopatías. Existen otras fluoroquinolonas como ciprofloxacino u ofloxacino sobre las que se dispone de mayor experiencia de uso1.

AZITROMICINA:

Este fármaco no aparece en la Guia Prescrire, sin embargo, las notificaciones de uso erróneo, han ido en aumento.

Existe una gran utilización de este antibiótico para el tratamiento de cuadros respiratorios agudos de etiología vírica, como la bronquitis aguda. En esta indicación influyen factores como el desconocimiento sobre la patología infecciosa, la efectividad real del antibiótico y la relación entre sobre prescripción y resistencias; la incertidumbre ante la etiología de la infección; el temor a una mala evolución de la enfermedad; la no utilización de guías clínicas; la actitud complaciente con el paciente, etc. En cuadros víricos de vías respiratorias como la bronquitis, no está indicado el tratamiento antibiótico. Es importante que los profesionales conozcan la evolución de esta entidad, ya que los síntomas en una bronquitis aguda pueden tardar hasta 3 semanas en resolverse. Por otra parte, la purulencia de las secreciones respiratorias forma parte de la historia natural de esta entidad y su presencia no implica sobreinfección bacteriana si no existe una enfermedad pulmonar crónica de base. Ninguna de estas situaciones justifica la indicación de un antibiótico. Para plantear su uso en un paciente diagnosticado de bronquitis aguda, ha de sospecharse que se esté desarrollando o pueda desarrollarse una neumonía. En estos casos, se tienen en cuenta factores de riesgo del paciente como la edad >65 años y los antecedentes patológicos (Enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardiaca, diabetes insulinodependiente, inmunosupresión), además de la presentación clínica del cuadro, considerándose signos de alarma de infección grave la existencia de disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis, empeoramiento del estado general de forma severa o cambios en los signos vitales (fiebre alta, taquicardia, hipotensión arterial). Se deben sopesar los posibles beneficios del uso de antibióticos, que siempre han de superar los efectos adversos, incluyendo el aumento de las resistencias bacterianas. En cualquier caso, el tratamiento antimicrobiano de elección cuando se den estas condiciones no se realizará con un macrólido, a no ser que exista una alergia a los betalactámicos confirmada1,11.

VÉRTIGO:

BETAHISTINA:

En cuanto a la farmacodinamia de este fármaco, la acción primaria de la betahistina es la regulación del sistema histaminérgico. Tiene una potente actividad como antagonista de los receptores H3 de histamina y una débil acción como agonista de los receptores H1, sin actuar prácticamente sobre los receptores H2. En el oído interno, incrementa la liberación de neurotransmisores desde los terminales nerviosos. Actúa además sobre los receptores H1 localizados en los vasos sanguíneos del oído interno. Esto explicaría el potente efecto vasodilatador sobre el oído interno y su efectividad en el tratamiento del vértigo periférico. Esta droga parecería también aumentar el flujo sanguíneo coclear, probablemente por medio de la relajación de los esfínteres precapilares del oído interno. La betahistina promueve y facilita la compensación vestibular; este efecto se debe probablemente al incremento del recambio de histamina debido al antagonismo sobre los receptores H3.

En la enfermedad de Ménière, la betahistina ha demostrado mejorar el control del vértigo, el tinnitus y la pérdida de audición. En el caso del vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) y de los otros tipos de vértigo con origen periférico, su eficacia se debe a que coadyuva en la compensación vestibular, especialmente con la maniobra de Eppley. De acuerdo con estudios clínicos y metaanálisis recientes, 48 mg diarios de betahistina durante tres meses son un tratamiento seguro y efectivo para la enfermedad de Ménière y los diferentes tipos de vértigo periférico.

Respecto a su seguridad, la betahistina está contraindicada en pacientes con feocromocitoma. Los sujetos con asma bronquial o con antecedentes de dos úlceras gástricas deben ser controlados en forma estricta. Entre los efectos adversos más frecuentes se observan cefalea, náuseas, vómitos, dispepsia, dolor y distensión abdominal. Estas reacciones adversas suelen ser leves y temporales, y pueden ser tratadas con la disminución de la dosis o ingiriendo la medicación junto con las comidas12.

PSIQUIATRÍA:

En cuanto al tratamiento del síndrome ansioso o la depresión, el grupo farmacológico con mejor perfil de riesgo beneficio son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por lo que deberían ser de primera elección. El uso de antidepresivos conlleva la aparición de efectos indeseables (tabla 1), interacciones con otros medicamentos o interacciones con situaciones clínicas que podrían hacernos plantear el cambio de tratamiento o su retirada, es por ello que es importante adecuar su uso y elección a las necesidades específicas de cada uno de los pacientes. Los efectos adversos aparecen generalmente al principio del tratamiento y tienden a desaparecer en las primeras semanas por lo que una estrategia aceptada ante cuadros leves es esperar a que remitan.

Véase en anexo la tabla 1. Escala: 0 (no presenta), 1 (escaso), 2 (bajo), 3 (moderado), 4 (elevado) ND: no disponible13.

En la guía Prescrire, se cita el citalopram y el escitalopram como antidepresivos tipo ISRS que presentan riesgo de alargamiento del QT, arritmias y muerte súbita. Por ello son preferibles otros ISRS con mejor perfil de efectos adversos.

ANTIEMÉTICOS:

DOMPERIDONA, DROPERIDOL:

La domperidona es un agente procinético utilizado para el tratamiento de desórdenes tales como reflujo gastroesofágico, dispepsia y otros problemas de motilidad gastrointestinal. Reduce el tiempo de reflujo postprandial, motivo por el cual se utiliza para tratar vómitos y regurgitación. La domperidona es un derivado benzoimidazólico antagonista periférico de los receptores dopaminérgicos D2; a diferencia de la metoclopramida, cruza con dificultad la barrera hematoencefálica por lo cual se han reportado pocos casos de efectos adversos en el sistema nervioso central.

Los pacientes más susceptibles de sufrir efectos adversos cardíacos asociados a domperidona son aquellos con prolongación existente de los intervalos de conducción cardíaca, disturbios electrolíticos, desórdenes cardiovasculares, insuficiencia hepática o renal y polimedicación. Dado que los adultos mayores representan una población de alto riesgo, la prescripción de domperidona en este grupo etario debería considerarse potencialmente inapropiada, especialmente en pacientes ambulatorios. De no existir alternativas más seguras, se recomienda administrar la dosis más baja posible y con un monitoreo continuo de la función cardíaca mientras dure el tratamiento14.

 

CONCLUSIONES

Es importante evitar el uso de fármacos cuyos efectos secundarios superen los beneficios. Esta cuestión que es bastante simple, engloba numerosas implicaciones, estando en cierta manera ligada con el campo de la bioética ya que al pautar fármacos con efectos secundarios perjudiciales que superan los beneficios, se pone en riesgo la seguridad del paciente y se quebrantaría el principio de la bioética de no maleficencia.

Como conclusión al realizar esta sesión, se vislumbra la necesidad de que los profesionales de la salud estemos bien formados en estas cuestiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Towards better patient care: drugs to avoid in 2023. Prescrire Int 2023;32(245):501–511.
  2. Prospecto Efedrina Level 50 mg comprimidos. 2020 [citado el 9 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/15544/P_15544.html
  3. Prospecto Ambroxol Cinfa 3 mg/ml jarabe efg. 2022 [citado el 9 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/63626/Prospecto_63626.html
  4. A. Lanas. Coxibs vs nonspecific NSAID plus a gastroprotective agent. The best option is a coxib.Rev Esp Reumatol.2003;30(8):426-33.
  5. Badlissi F. Osteoarthritis. BMJ Best Practice [Internet]. 2022 [Consultado el 9 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/192
  6. Alle Deveza L, P Eyles J. Management of hip osteoarthritis. UpToDate [Internet].2023 [Consultado el 5 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/management-of-hip-osteoarthritis#!
  7. Kloppenburg M, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24.
  8. Block JA, Cherny D. Management of Knee Osteoarthritis: What Internists Need to Know. Med Clin North Am. 2021;105(2):367-385.
  9. Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E, Bruyère O, Veronese N, Lorentzon M, et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2020;31(1):1-12.
  10. Rosen HN. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. UpToDate [Internet]. 2022 [consultado el 10 de noviembre 2023]. Disponible en: https://www.medilib.ir/uptodate/show/2064
  11. Altabás Betancor M, Plasencia Núñez M, Cabrera López C, Pedreira González O. Uso adecuado de la Azitromicina. Infarma. 2020;12(3):1-3.
  12. Ramos Alcocer R, Ledezma Rodríguez J, Liviac Ticse J et al. Uso de la Betahistina. Acta Oto-Laryngologica. 2015;135(12):1205-11.
  13. Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico de la salud mental. Antidepresivos: selección y desprescripción. SAMFYC. 2022.
  14. Marzi M, Weitz D, Ávila A, Molina G, Caraballo L, Piskulic L. Efectos adversos cardíacos de la domperidona en pacientes adultos: revisión sistemática. Rev. Méd. Chile. 2015;143(1):14-21.

 

ANEXOS

MEDICACIÓN SEDACIÓN INSOMNIO AUMENTO DE PESO TOXICIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIÓN SEXUAL
Antidepresivos tricíclicos:
Amitriptilina 4 0 1 4 3 a 4
Inhibidores de la recaptación de serotonina:
Citalopram 0 1 1 1 3
Escitalopram 0 1 1 1 3
Fluoxetina 0 2 0 0 3
Paroxetina 1 1 1 2 4
Sertralina 0 2 2 1 3
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:
Desvenlafaxina 0 1 2 ND 1
Duloxetina 0 1 2 0 a 1 1
Venlafaxina 0 1 2 0 a 1 3
Otros:
Mirtazapina 4 0 1 0 4
Trazodona 4 0 1 a 2 1 a 3 0 a 1
Agomelatina 1 1 0 1 0
Vortioxetina 0 0 1 3 0

Tabla 1. Escala: 0 (no presenta), 1 (escaso), 2 (bajo), 3 (moderado), 4 (elevado) ND: no disponible13.

En la guía Prescrire, se cita el citalopram y el escitalopram como antidepresivos tipo ISRS que presentan riesgo de alargamiento del QT, arritmias y muerte súbita. Por ello son preferibles otros ISRS con mejor perfil de efectos adversos.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos