Farmacoterapia del dolor en el paciente oncológico.

AUTORES

1. Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Teresa Edo Hueso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Ramón Pombo Mato. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Serrano Orga. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El creciente aumento de los casos de cáncer en la sociedad actual y la cronificación de dichos procesos, debido al desarrollo de terapias para su abordaje, han hecho que los profesionales de la salud deban centrarse en uno de los factores que más afectan la calidad de vida de los pacientes oncológicos, el dolor.

Conocer los diferentes grupos de fármacos que pueden utilizarse para atajar el dolor en estos pacientes se antoja clave en los tratamientos destinados al enfermo oncológico.

Queda patente también en este trabajo la importancia de saber identificar los distintos tipos de dolor y su intensidad, así como la trascendencia del profesional de enfermería a la hora de conocer los métodos de administración de los fármacos y lo crucial que resulta estar al tanto de los efectos secundarios y adversos de dichos elementos. Debiendo prestar, también, cuando sea preciso, tareas de educación sobre dichos tratamientos del dolor, al paciente oncológico que así lo requiera.

PALABRAS CLAVE

Dolor, dolor en cáncer, dimensión del dolor, analgésicos, analgésicos opioides, cuidados paliativos.

ABSTRACT

The growing increase in cancer cases in today’s society and the chronification of these processes, due to the development of therapies for their approach, have made health professionals focus on one of the factors that most affect quality of life. of cancer patients, pain.

Knowing the different groups of drugs that can be used to stop pain in these patients seems key in the treatments for cancer patients.

It is also evident in this work the importance of knowing how to identify the different types of pain and their intensity, as well as the importance of the nursing professional when it comes to knowing the methods of drug administration and how crucial it is to be aware of the secondary and adverse effects of said elements. Having to provide, also, when necessary, educational tasks on said pain treatments, to the cancer patient who requires it.

KEY WORDS

Pain, cancer pain, pain measurement, analgesics, opioid analgesics, palliative care.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se ha incrementado el caso de diagnósticos de cáncer en la población. El avance de la ciencia médica, ha desarrollado, durante los últimos años, terapias que han convertido esta enfermedad en un proceso crónico, haciendo que los que la padecen, se enfrenten a sus síntomas en ocasiones durante largos períodos.

Supone un reto actualmente para los profesionales sanitarios, aportar unos cuidados que contribuyan al bienestar del paciente oncológico.

Manejar la terapia farmacológica en dichos pacientes se convierte por tanto en una parte trascendental de la profesión enfermera.

JUSTIFICACIÓN

Tras revisar la diferente bibliografía encontrada, comprobamos que el dolor constituye el factor que más altera la calidad de vida en los pacientes oncológicos. Existen diversos modos de afrontar este síntoma, gran cantidad de fármacos y terapias.

Se lleva a cabo una revisión de aquellos medicamentos de uso más frecuente en esta patología y que más beneficios han demostrado en la práctica clínica.

La necesidad dentro del entorno de los profesionales sanitarios de atajar de manera efectiva el dolor, hace imprescindible investigar sobre ellos, conocer cuándo y cómo emplearse, en beneficio, por supuesto, del paciente.

El colectivo de enfermería tiene una misión importantísima en este proceso, residiendo en él, la responsabilidad de su administración a través de diferentes vías, control de posibles efectos secundarios o adversos.

Al margen del manejo de la técnica de administración, es preciso una correcta formación para responder a las dudas del paciente, incluso participar en la educación del mismo, cuando sea posible, todo esto con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente oncológico.

METODOLOGÍA

La realización de este trabajo ha tenido lugar a través de una revisión sistemática, teniendo lugar una búsqueda en diferentes fuentes de información, a través de la cual se ha realizado un estudio sistemático.

Los artículos que se han consultado para este trabajo han sido obtenidos a través de algunas de las principales bases de datos de revistas relacionadas con el campo de la Salud como Pubmed y SciELO.

Criterios de inclusión: se han seleccionado aquellos únicamente que permitieron su acceso al texto completo de forma gratuita, dando preferencia a aquellos de publicación más reciente, incluyendo artículos, manuales y guías, siendo el más antiguo de 2004.

Criterios de exclusión: no se ha llevado a cabo restricción en función del idioma, tomando varios resultados en inglés.

Operadores booleanos: en el proceso de búsqueda se utilizaron como principales operadores AND y OR.

Según los criterios de búsqueda mencionados se obtuvieron 3 guías y manuales de actuación y 11 artículos sobre los cuales se efectuó una revisión para llevar a cabo el trabajo.

OBJETIVOS

General:

-Investigar sobre los fármacos más utilizados en el dolor en el paciente oncológico.

Específicos:

-Conocer los diferentes tipos de dolor asociados al proceso oncológico y cómo abordarlos del mejor modo posible.

-Establecer métodos para identificar y evaluar el dolor en el paciente oncológico.

-Exponer todos los beneficios de dichos medicamentos en procesos de dolor, así como sus posibles efectos adversos.

-Describir el papel de enfermería en sus diferentes tareas relacionadas con el uso de fármacos opioides en los pacientes que padecen un proceso oncológico.

DESARROLLO

Podemos definir el cáncer o los procesos oncológicos como un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento desordenado y la diseminación de células anormales, llegando a provocar la muerte si no se controlan. Diversas causas pueden influir en dicho proceso tanto internas: mutaciones genéticas, patologías inmunitarias… como externas: alimentación, hábitos tóxicos, patógenos ambientales¹…

Actualmente el cáncer constituye una de las mayores epidemias, incluso denominándose como “la enfermedad silenciosa del siglo XXI”. Inexorablemente ligada al dolor, ya sea propiamente por el proceso, o los tratamientos para combatirlo².

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor como: “una experiencia sensorial y emocional, asociada o no a la lesión tisular” otorgando carácter subjetivo al mismo, asociándolo a la propia experiencia de la persona³.

La incidencia del dolor en procesos oncológicos es muy alta, siendo uno de sus síntomas más comunes, evolucionando junto a la enfermedad y tratamiento. Puede asociarse fatiga, trastornos del sueño⁴ y síntomas psicológicos como ansiedad y depresión, motivados frecuentemente por la presencia de dolor crónico⁵.

El alivio del dolor constituye un imperativo ético-asistencial, y en la medicina actual se ha constituido como un objetivo primordial⁶.

Diferenciamos según su aparición:

• Dolor crónico: constante, dificulta las tareas básicas de la vida, de intensidad variable, se considera un dolor basal.
• Dolor agudo: espontáneo o inducido, de intensidad destacable (7-9/10 en la escala EVA), duración no previsible y frecuencia variable. Estos episodios pasajeros impredecibles de dolor intenso agudo se denominan crisis de dolor irruptivo. Si tienen lugar por algún desencadenante conocido se consideraría dolor incidental.

El dolor irruptivo ha de ser tratado y el de tipo incidental prevenir.

Pueden coexistir dolor agudo y crónico.

Según origen:

• Somático o nociceptivo: por estimulación de nociceptores cutáneos, partes blandas y tejidos profundos. Constante y bien localizado. Causado por metástasis óseas, heridas quirúrgicas³.
• Visceral: por infiltración, compresión, distensión o estiramiento de vísceras por afectación tumoral. Mal localizado y a veces se refiere a la piel. Acarrear síntomas como diaforesis, náuseas, vómitos⁷.
• Neuropático: afectando nervios periféricos, plexos, o médula espinal, por infiltración o compresión tumoral, radioterapia, quimioterapia o cirugía. Dolor constante, sordo, quemante, eléctrico. Ocasionalmente alteraciones motoras y sensitivas⁷.
• Mixto: con síntomas de ambos, suele ser el más frecuente³.
• Psicógeno: sin base fisiopatológica real, pero de igual manera padecido por el paciente oncológico⁸.

PRINCIPALES CAUSAS DEL DOLOR ONCOLÓGICO:

• Invasión tumoral a estructuras óseas, nerviosas o vasculares; infiltración de vísceras, obstrucciones intestinales.
• Terapias y técnicas diagnósticas, como:
  • quimioterapia (neurotoxicidad, mucositis).
  • radioterapia (osteonecrosis, cistitis…).
  • intervenciones quirúrgicas.

Conforme la enfermedad progresa, el dolor suele aumentar. Gran porcentaje de pacientes con cáncer avanzado requieren ingreso por mal control del dolor, incrementándose el dolor las últimas 4 semanas antes del fallecimiento⁹.

Conocer el dolor en toda su dimensión implica realizar una correcta valoración del mismo, determinando su intensidad antes y tras tratarlo, su localización, origen, características, duración e identificar sus factores desencadenantes ^10,11.

Uno de los métodos de valoración del dolor es la escala visual análoga EVA.

Consiste en una regla marcada con puntuaciones del 0-10, expresando el paciente la puntuación que otorga a su dolor.

Aplicable a todo tipo de pacientes por su sencillez, si no la comprende puede ayudárseles con descriptores (dolor leve: EVA 1-3, moderado EVA 4-6, intenso o severo: EVA 7-10), incluso a pacientes pediátricos, incluyendo expresiones faciales¹⁰.

Es importante conversar con el paciente, dejar que exprese cómo se siente, cada persona vive el dolor como una experiencia única y subjetiva.

Diversas exploraciones físicas completan la valoración del dolor, analíticas, pruebas de imagen (TAC, Resonancia…), valoración neurológica¹¹.

TRATAMIENTO DEL DOLOR:

Para tratarlo, evaluaremos el dolor de manera continua, antes, durante y tras el tratamiento, incluyendo aspectos no solo físicos, también psicológicos y sociales.

La estrategia terapéutica se basará en:

• Tratar la causa del dolor
• Rapidez en el tratamiento para evitar sufrimiento.
• Evaluar las distintas terapias de abordaje⁷.

Tratamientos no farmacológicos:

• Radioterapia: útil para atajar el dolor óseo producido por metástasis, contribuye a la reducción del tamaño del tumor. Alivia el dolor en tumores avanzados.
• Intervenciones en dolor: técnicas como bloqueos nerviosos, periféricos o centrales pueden ser de mucha utilidad en pacientes donde otras terapias no son efectivas.
• Procedimientos quirúrgicos: extracción de tumores que sean causantes de dolor o que estén infectados.

Diversa bibliografía recoge tratamientos como estimulación eléctrica transcutánea, acupuntura, masaje³…

Tratamiento farmacológico:

Para el tratamiento farmacológico del dolor en el paciente oncológico es recomendable seguir la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta escalera en sus diferentes peldaños indica intensidad del dolor y los fármacos recomendados. Inicialmente formada por 3 escalones, pero un porcentaje de pacientes no lograba mejoría pese al uso de los fármacos en su 3er escalón, se incluyó un cuarto, que incluye varias técnicas de neuromodulación^3,7.

• 1^er Escalón: dolor leve (EVA 1-3). Analgésicos menores/AINE, pudiendo agregar un coadyudante
• 2º Escalón: dolor moderado (EVA 4-6). Opioide menor solo o asociado con AINE y/o coadyuvante.
• 3^er Escalón: dolor intenso (EVA >7). Opioide solo o asociado con AINE y/o coadyuvante.
• 4º Escalón: dolor insoportable. Técnicas de neuromodulación⁸.

Las recomendaciones generales de la OMS incluyen:

• Diagnóstico diferencial del dolor.
• Empezar en el escalón correspondiente según intensidad del dolor.
• Mantener vía oral si es posible.
• Medicamentos del primer escalón pueden y deben asociarse con los de segundo y tercero.
• Pautar analgésicos con horario fijo.
• El tratamiento deberá continuar mientras sea eficaz, y se aumentará a medida que sea necesario.
• Valorar la respuesta al tratamiento individualizadamente.
• Prevenir efectos secundarios¹².

Analgésicos no opioides:

Amplio grupo de fármacos, con diverso grado de actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Poseen techo terapéutico, es decir, dosis máxima, cuya administración por encima de la misma no consigue mayor efecto analgésico. Usados en dolor leve o moderado. Pueden asociarse con coadyuvantes, y potencian el efecto de los opioides.

Citaremos:

• Paracetamol: potencia similar a los salicilatos.
  • Efecto secundarios: hepatotoxicidad, desorientación, mareo^3,7.
• Metamizol: actividad espasmolítica, útil en dolores viscerales.
• AINES:
  • SALICILATOS: destacando el ácido acetilsalicílico.
  • CLÁSICOS

– Propiónicos: Ibuprofeno, naproxeno: débil efecto antiinflamatorio leves efectos gastrointestinales

– Acéticos: diclofenaco, baja gastrolesividad⁷.

• INHIBIDORES DE LA COX-2: modernos y más selectivos, celecoxib, etoricoxib. Alternativa a aines clásicos⁷.
• Efectos secundarios de los AINE:
  • Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastrointestinal, hemorragias, perforaciones.
  • Renales: insuficiencia renal, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar
  • Pulmonares: broncoespasmo.
  • Hematológicos: interfieren en agregación plaquetaria.
  • Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, shock anafiláctico.

Los inhibidores de la COX-2 evitar toxicidades como gastrolesividad, a nivel renal y hematológicamente^8.

Riesgo de uso en pacientes ancianos, efectos secundarios cardiovasculares (HTA, insuficiencia cardíaca congestiva…)⁷.

Durante el tiempo que se estén usando AINES es recomendable:

• Evaluar función renal regularmente, ajustar dosis según creatinina.
• Tratar de no extender más de 5 días su uso.
• No prescribir dos o más medicamentos con similar acción, asociándo con paracetamol¹³.

Fármacos coadyuvantes:

Usados para tipos concretos de dolor oncológico sin respuesta a otros fármacos y combatir efectos adversos de diversos analgésicos. Complementan y aumentan la eficacia de otros analgésicos^12,14.

Antidepresivos:

-Uso en dolor neuropático.

-Uso analgésico manifestado en 2-4 semanas

-Su efecto antidepresivo puede mejorar la actividad general del enfermo.

-Mayor efectividad del tipo tricíclicos.

-Amitriptilina: fármaco del cual se tiene más experiencia en su uso, venlafaxina y mirtazapina también frecuentes

Efectos adversos:

-Anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento.

-Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural

-Neurológicos: alucinaciones, desorientación, sedación.

Desaconsejado su uso en pacientes epilépticos o con alteraciones de la conducción cardíaca^12,14.

Anticonvulsivantes:

-Útiles en dolor neuropático.

-Presentan eficacia gabapentina, clonazepam, fenitoína, carbamazepina, ácido valproico.

-La dosis analgésica del medicamento se establecerá sin exceder los niveles plasmáticos máximos de cada fármaco.

-El efecto analgésico puede tardar cuatro semanas en aparecer.

-Si no es efectivo, sustituyéndolo por otro.

-Efectos secundarios: somnolencia, cansancio y mareo, intolerancia gastrointestinal (a. valproico)^12,14.

Corticoides sistémicos:

-Analgesia ligada a su acción antiinflamatoria, produciendo descompresión nerviosa y disminuyendo el edema.

-Dexametasona es el de mayor efecto antiinflamatorio.

-Usados de vida media intermedia (prednisona) o larga (dexametasona), en ciclos cortos de 6 a 9 días.

-Uso prolongado en metástasis óseas, tumores de cuello o cara, compresión medular o nerviosa, hipertensión intracraneal y hepatomegalia.

-Efectos secundarios:

-Candidiasis bucal.

-Molestias gástricas.

-Hiperglucemia.

-Insomnio^12,14.

Neurolépticos y ansiolíticos:

-Aumentan la acción depresora de los opioides.

-Usados para prevenir y suprimir náuseas y vómitos (metoclopramida, haloperidol)

-Los ansiolíticos como benzodiacepinas indicadas en dolor con componente ansioso o inducción del sueño (lorazepam, alprazolam, midazolam)¹².

Analgésicos Opioides:

Elegidos por su efectividad en el dolor moderado y severo. Fármacos de primera línea contra el dolor de tipo oncológico. Múltiples vías de administración.

Poseen efectos adversos previsibles y tratables.

Se pueden clasificar según su potencia analgésica:

-Opioides débiles: codeína, tramadol.

-Opioides potentes: morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanilo y metadona³.

Opioides débiles:

Primeros opioides a administrar. Poseen techo terapéutico. Formas simples o de liberación prolongada. Pueden administrarse combinados con analgésicos antipiréticos o AINES. Los dos más usados son tramadol y codeína¹².

1. Tramadol
   • Gran cantidad de vías de administración.
   • Una vez conseguido el control del dolor se recomienda usar formas de liberación retardada.
   • A dosis altas igual de efectivo que morfina a dosis baja con menos efectos secundarios que ésta.
   • Contraindicado en antecedentes convulsivos y organicidad cerebral como tumores o metástasis.
   • Efectos secundarios:

Náuseas y vómitos, especialmente en dosis altas.

Somnolencia y sedación.

Estreñimiento, menos que codeína^3,14.

1. Codeína

• Principalmente vía oral y rectal
• Usada sola o en asociación con paracetamol para dolor leve o moderado.
• Precaución en pacientes con insuficiencia hepática.
• Efectos secundarios:

Estreñimiento el más frecuente, administrado junto a laxantes.

Náuseas, mareos y vómitos, disminuyen tras su uso, tratados con antieméticos.

Somnolencia^3,14.

Opioides potentes:

Destinados al dolor moderado-intenso. Sin techo terapéutico, mayor dosis-mayor efecto analgésico, pero también mayores efectos secundarios. Su límite viene marcado por la tolerancia a ellos.

-Múltiples vías de administración y formulaciones.

-Coste relativamente bajo.

1. Morfina:

Opioide más utilizado, alcaloide natural más abundante, obtenido del jugo de la planta Papaver Somniferum. Elevada eficacia analgésica. Metabolizada por vía hepática, los metabolitos pueden llegar a resultar muy tóxicos para el paciente, especialmente cuando hay deterioro renal.

El consumo de morfina es el indicador que utiliza la OMS para valorar el control del dolor oncológico en un país¹².

-Amplia experiencia clínica.

-Sin techo terapéutico.

-Coste relativamente bajo.

-Diversas presentaciones farmacéuticas:

-Acción rápida, pueden fraccionarse, masticar o triturar.

-Liberación prolongada, no pueden alterarse.

-Múltiples vías de administración¹⁴.

2. Fentanilo:

Opioide sintético. Hasta hace poco limitado para analgesia preoperatoria o en cuidados intensivos. Su elevado poder analgésico y liposolubilidad lo hacen útil en vía transcutánea, con parches, transmucosa oral y espinal para el tratamiento del dolor crónico. También vía transmucosa oral, útil en situaciones de rescate.

Produce menos estreñimiento, sedación y deterioro cognitivo que la morfina¹².

3. Oxicodona:

Opioide sintético tan eficaz como la morfina con buena eficacia vía oral.

-Uso en dolor intenso.

-Efectos secundarios similares a los de la morfina¹⁴.

4. Buprenorfina:

Opioide agonista-antagonista. Con techo terapéutico, usualmente aplicado en parches.

Sin utilidad en dolor agudo, su efecto se evalúa, tras 24h^3,14.

-Útil en dolor moderado-intenso.

-Origina cuadro de abstinencia en pacientes en tratamiento con agonistas puros como morfina.

-En la depresión respiratoria, se requieren dosis más altas de naloxona que otros opioides¹⁴.

Efectos adversos:

-Depresión respiratoria: riesgo bajo en dolor intenso. Tratable con naloxona, antagonista de opiáceos.

-Estreñimiento: muy frecuente, recomendable prevenir con laxantes.

-Náuseas y vómitos: tratados mediante antieméticos.

-Retención urinaria: puede llegar a requerir sondaje vesical.

-Prurito: tratado con antihistamínicos.

-Sudoración: tratada mediante corticoides o anticolinérgicos.

-Confusión y/o agitación: usual en pacientes con insuficiencia renal. Conviene realizar una buena hidratación del paciente y si fuera preciso administrar neurolépticos.

-Vértigo: tratable con cinarizina.

-Sedación: suele desaparecer con el uso de manera espontánea. Una buena hidratación suele mejorar este efecto, pueden llegar a usarse psicoestimulantes (rubifen).

-Mioclonias: más frecuentes en insuficiencia renal, tratadas con hidratación y si es preciso ansiolíticos como el clonazepam¹⁴.

Pacientes mayores y aquellos que no hayan consumido opioides, comenzarán el tratamiento con dosis bajas.

Prevenir, en lo posible, efectos adversos y educar a los pacientes en que serán tolerados con ayuda de otros fármacos.

Importante controlar las fases de dolor irruptivo con dosis adicionales.

La rotación de opioides constituye una estrategia útil para conseguir equilibrio analgesia-toxicidad. Es preciso que pacientes que presentan mala respuesta, ya sea por requerir dosis muy elevadas o presentar efectos adversos importantes, encuentren los fármacos adecuados a sus necesidades, sufriendo los menores efectos secundarios que le incapaciten.

El fármaco debe escogerse valorando experiencia médica, disponibilidad, costo y experiencia del paciente con dicho medicamento³.

TÉCNICAS DE NEUROMODULACIÓN, CUARTO ESCALÓN ANALGÉSICO:

Infusión espinal de opioides:

Consiste en la aplicación de opioides en espacio subaracnoideo o epidural, permitiendo interrumpir selectivamente los impulsos nociceptivos antes de su entrada en el sistema nervioso central.

Útil en tratamiento del dolor somático por exceso de nocicepción⁷.

Estimulación medular de cordones posteriores:

Técnica quirúrgica consistente en la creación de un campo eléctrico estimulador, usando corrientes de bajo voltaje mediante electrodos colocados en el espacio epidural. Indicado en el dolor isquémico y neuropático⁷.

 

CONCLUSIÓN

La inevitable presencia del dolor ligado a los procesos oncológicos y su carácter incapacitante, en aquellos que lo sufren, hacen que sea un objetivo claro para combatir para los diferentes profesionales dedicados a su cuidado.

Dentro de las diferentes terapias contra el dolor oncológico resulta claro que, el uso de fármacos, constituye una de las principales herramientas con las que contamos actualmente.

De suma importancia, por tanto, que, nosotros como profesionales de enfermería, tengamos un buen conocimiento de todos los medicamentos que pueden emplearse en él tratamiento del dolor oncológico, así como de sus formas de administración y posibles efectos adversos.

 

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