Fibrólisis diacutánea y vendaje neuromuscular en los esguinces de tobillo crónicos (caso clínico).

22 septiembre 2022

AUTORES

  1. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.
  2. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Leticia Saornil Mínguez, DUE Servicio Aragonés de Salud.
  5. Cristina Sanz Porro, DUE Servicio Aragonés de Salud.
  6. Patricia Oliván Muro, Fisioterapeuta del Osasunbidea – Servicio Navarro de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: El pie es la articulación que soporta la mayor carga por unidad de superficie de todo nuestro organismo, pudiendo ascender hasta cinco veces el peso de cuerpo a lo largo de la marcha normal 2. Es una estructura que debe combinar cierto grado de flexibilidad, para la correcta absorción de las fuerzas provenientes del suelo, y al mismo tiempo tiene que comportarse con rigidez, constituyendo un apoyo firme para propulsar el cuerpo hacia delante en el acto de la marcha 5. Esta doble función no siempre se cumple con normalidad, dando lugar a numerosa patología en el tobillo, de la cual un 75% corresponderá a esguinces15.

Resultados: A pesar de existir cierto consenso, a nivel internacional, en cuanto a la clasificación (grados I, II, III)1,2,11,13,14,15, al tratamiento conservador (RICE + movilización temprana)2,15,13,14,16, a protocolos de actuación (Ottawa ankle rules)2,8,13,15 y al mecanismo lesivo (flexión plantar + inversión)2,6,8,9,11,13,15, hoy en día nos encontramos con numerosos estudios en los que se reflejan muchos casos de esguinces mal recuperados y recidivantes, cuyos síntomas reaparecen al cabo del tiempo, dando lugar a una inestabilidad funcional crónica de tobillo3,4,8,9,11-15 cuyo origen no está del todo claro4,12.

Conclusiones: A continuación se presenta un caso clínico, el cual ha recibido un tratamiento de Fisioterapia convencional, en el que se ha incluido trabajo mediante Fibrólisis Diacutánea en diferentes fases de la Rehabilitación añadiendo la aplicación de vendaje neuromuscular en diferentes momentos de la misma obteniéndose resultados muy positivos.

 

PALABRAS CLAVE

Esguince de tobillo, fisioterapia, fibrólisis diacutánea, vendajes neuromusculares.

 

ABSTRACT

Introduction: The foot is the joint that supports the greatest load per unit surface area of our entire organism, being able to ascend up to five times the body weight throughout normal walking2. It is a structure that must combine a certain degree of flexibility, for the correct absorption of forces coming from the ground, and at the same time it has to behave with rigidity, constituting a firm support to propel the body forward in the act of walking5. This dual function is not always fulfilled normally, giving rise to numerous ankle pathologies, 75% of which will correspond to sprains15.
Results: Despite a certain international consensus on classification (grades I, II, III)1,2,11,13,14,15 conservative treatment (RICE + early mobilisation)2,15,13,14,16 protocols (Ottawa ankle rules)2,8,13,15 and the mechanism of injury (plantar flexion + inversion)2,6,8,9,11,13,15 today we find numerous studies in which many cases of poorly healed sprains are reflected, whose symptoms reappear after some time, giving rise to chronic functional instability of the ankle3,4,8,9,11-15 whose origin is not entirely clear4,12.
Conclusions: The following is a clinical case, which has received conventional physiotherapy treatment, which has included Diacutaneous Fibrolysis in different phases of rehabilitation, adding the application of neuromuscular tape at different times, obtaining very positive results.

 

KEY WORDS

Ankle sprain, physiotherapy, diacutaneous fibrinolysis, neuromuscular bandages.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a tratamiento una joven de 16 años, jugadora de fútbol de un equipo Senior femenino de Zaragoza, que presenta unos fuertes dolores en la zona maleolar externa y a lo largo de la interlínea de la articulación tibio-peroneo-astragalina de la pierna derecha, ocho semanas después de haber sufrido un esguince de tobillo, tras un entrenamiento de fútbol.

Inmediatamente después del golpe, y en las 48 horas siguientes, la paciente se aplicó hielo en periodos de 15-20 minutos a lo largo de la zona dolorosa, y se procuró unas muletas, evitando así el apoyo del pie lesionado. La inflamación y el dolor fueron disminuyendo progresivamente, de tal forma que

Al tercer día tras haberse producido el incidente, comenzó a cargar peso con pocas molestias, y al sexto-séptimo día ya caminaba sin problemas.

La semana siguiente, en un entrenamiento, sufrió otro esguince, al frenar de manera brusca en el calentamiento al realizar series de velocidad. Esta vez no hubo ninguna interacción con otra jugadora sino que fue el propio tobillo “el que falló” en un intento de frenado. Al igual que en la primera ocasión, procedió a colocarse el hielo y a la descarga del pie.

La paciente acude a Fisioterapia una semana después del segundo esguince, con una ligera cojera y muchas molestias. La misma informa que ha sufrido media docena de esguinces en el mismo tobillo y afirma sentir mayor laxitud en el mismo, incluso con tendencia a perder el equilibrio hacia la inversión, sobre todo al realizar cualquier tipo de actividad, cotidiana o deportiva, que comprometa la estabilidad del tobillo, por lo que lleva utilizando una tobillera desde hace 4 meses.

Ambos esguinces ocurrieron con la tobillera puesta. Todos hasta la fecha han sido tratados de la misma manera (hielo, descarga, vendaje compresivo y reposo), desapareciendo sintomatología al cabo de 10-12 días.

 

ESTADO ACTUAL:

La inflamación ha remitido, y no hay rastro de equimosis. Presenta dolor a la palpación (EVA = 8) sobre todo en la zona anteroinferior del maléolo externo, a la altura del haz anterior del ligamento peroneoastragalino así cómo una disminución de la movilidad activa en la mayoría de los parámetros, siendo muy dolorosa la eversión. En cuanto a la pasiva, también está disminuida, sobre todo hacia la flexión plantar e inversión.

La palpación de otros puntos conflictivos, cómo la base y cuerpo del quinto metatarsiano, la vaina que envuelve los peroneos y el trayecto de sus tendones, la articulación tibio – peronea inferior, los maléolos externo e interno y el tendón de Aquiles, no es dolorosa, y los test que los conciernen son negativos, pudiendo descartar diferentes lesiones enmascaradas bajo el esguince2,13.

También se han valorado las articulaciones de la rodilla y de la cadera del lado de la extremidad lesionada, descartando la afectación de ambas. Resulta muy llamativo el elevado tono del gastrocnemio, más concretamente a nivel del soleo, siendo junto con los peroneos los músculos dolorosos (EVA = 7).

A parte, la paciente relata haber perdido muchísima seguridad al apoyar el pie. Puede caminar con relativa normalidad, EVA a la deambulación = 5, pero le resulta totalmente imposible realizar actividades que requieran una mayor dificultad, cómo bajar escaleras, correr, mantener el apoyo monopodal sobre el pie lesionado, colocarse de puntillas o cualquier actividad física.

La exploración indica que la integridad de los ligamentos está conservada, y el diagnóstico es de esguince de grado 1 del haz anterior del ligamento peroneo-astragalino.

Sin embargo, teniendo en cuenta la historia clínica de la paciente, la recurrencia de la lesión, y la bibliografía consultada, podemos decir que nos hallamos ante un caso de inestabilidad funcional crónica de tobillo4,10-13,15.

 

FIBRÓLISIS DIACUTÁNEA:

El creador de este método fue Kurt Ekman, Fisioterapeuta sueco, colaborador durante mucho tiempo en el St. Thomas Hospital Medical School de Londres, a cargo de James Cyriax.

A través de unos ganchos de acero, técnicamente denominados “crochets”, se busca la liberación de adherencias y corpúsculos irritativos, que reducen la elasticidad del tejido conjuntivo, modifican la efectividad metabólica y perturban numerosos receptores nerviosos, dando lugar a fibrosis tendinosas, ligamentosas, musculares y ligamentosas.

Los ganchos permiten realizar una movilización precisa y focalizada sobre las adherencias y corpúsculos fibrosos, adaptándose a la región y estructura anatómica que corresponda8.

La fibrólisis tiene diversas posibilidades, pudiéndose llevar a cabo entre:

1. Ligamentos y tendones.

2. Fascias y sus respectivas superficies de deslizamiento.

3. Tendones.

4. Huesos.

Está técnica tiene tres efectos fundamentales:

1. Mecánico: liberando los diferentes tabiques intramusculares, favoreciendo su elasticidad.

2. Vascular: con un efecto hemodinámico reflejo liberador de histamina, que favorece el drenaje y la eliminación de toxinas responsables de la inflamación.

3. Neurológico: acción local refleja por estimulación de receptores nerviosos, y descongestión peritroncular.

Las ventajas son la rapidez, la efectividad y la durabilidad de los resultados que se obtienen, debido a su acción específica sobre las estructuras conjuntivas afectadas.

 

TRATAMIENTO

Las sesiones de tratamiento se realizaron en días alternos y su duración fue de 45 minutos cada una.

En la primera sesión, desparecida la inflamación (tras aplicación de frío 4 veces al día en periodos de 10-15min, más la aplicación de Kinesiotape aplicado para hematomas18), el siguiente paso fue el de disminuir y eliminar el dolor, para después recuperar el rango normal de movilidad. Por ello, se intentaron evitar técnicas muy agresivas, con el fin de conseguir un buen efecto analgésico, para preparar a la paciente para la siguiente sesión, y tener así mayores posibilidades de utilizar estos procedimientos más directos en la misma. El tratamiento fue el siguiente:

– Fibrólisis Diacutánea:Separación de los siguientes tabiques musculares:

1.- Gemelos/Sóleo.

2.- Sóleo/Peroneos.

3.- Peroneos/Extensor común de los dedos.

4.- Tibial anterior/Cresta tibial.

– Inhibición de los gemelos mediante presión en el punto de “Sherpa” (mientras nos llevamos el tobillo en flexión dorsal pasiva, siempre dentro del rango de movimiento no doloroso).

A continuación, se realizaron tracciones grado 1 sobre la articulación tibio – peroneo – astragalina, con el fin de disminuir el dolor articular e ir decoaptando el astrágalo. Se encomendaron una batería de ejercicios muy suaves para la movilización del tobillo (siempre dentro de un rango de movimiento no doloroso), así cómo la aplicación de hielo en periodos de 15min.

Por último aplicamos Vendaje Neuromuscular para estabilizar la articulación del tobillo, en este caso, nos decantamos por la combinación de la técnica de ligamento y la de estimulación propioceptiva para tener unos mejores resultados después de todo el trabajo realizado con antelación18.

 

En la segunda sesión, teniendo en cuenta la mejoría de la paciente, se procedió a realizar técnicas más directas, sobre todo a nivel articular, con el fin de restablecer el rango normal de movimiento:

– Fibrólisis Diacutánea: Separación de los siguientes tabiques musculares:

1.- Gemelos/Sóleo.

2.- Sóleo/Peroneos: especialmente importante.

3.- Peroneos/Extensor común de los dedos.

4.- Tibial anterior/Cresta tibial.

5.- Rascado de maléolo externo, a nivel de las inserciones de los ligamentos peroneo- astragalinos (insistiendo ligeramente sobre haz anterior).

– Inhibición de los gemelos mediante presión en punto de “Sherpa” (mientras nos llevamos el tobillo en flexión dorsal pasiva, siempre dentro del rango de movimiento no doloroso).

– Estiramientos de sóleo y gemelos19.

 

En la tercera sesión, la paciente acude con una mejoría significativa, pudiendo deambular con ligeras molestias. Se realizan las mismas técnicas que en la sesión anterior. Recuperado más del 90% de la movilidad, comenzamos el fortalecimiento muscular y el entrenamiento propioceptivo a partir de la cuarta sesión:

– Isométricos de tobillo hacia la flexión dorsal, plantar, eversión e inversión.

– Desequilibrios bipodales y monopodales en bipedestación.

– Fibrólisis Diacutánea: Separación de los siguientes tabiques musculares:

1.- Gemelos/Sóleo.

2.- Sóleo/Peroneos: especialmente importante.

3.- Peroneos/Extensor común de los dedos.

4.- Tibial anterior/Cresta tibial.

5.- Rascado de maléolo externo, a nivel de las inserciones de los ligamentos peroneoastragalinos (insistiendo ligeramente sobre haz anterior).

 

En la quinta sesión, se llevaron a cabo ligeras modificaciones en el tratamiento, debidos a la buena evolución de la paciente:

– Se repitieron los mismos ejercicios de fortalecimiento pero de forma isotónica, con una banda elástica.

– En lo que a la propiocepción se refiere, se añadieron ejercicios con banda elástica, de mayor dificultad de ejecución.

– Fibrólisis Diacutánea: Separación de los siguientes tabiques musculares:

1.- Gemelos/Sóleo.

2.- Sóleo/Peroneos: especialmente importante.

3.- Peroneos/Extensor común de los dedos.

4.- Tibial anterior/Cresta tibial.

5.- Rascado de maléolo externo, a nivel de las inserciones de los ligamentos peroneo- astragalinos (insistiendo ligeramente sobre haz anterior).

Las siguientes sesiones fueron idénticas a la anterior, con el añadido de una serie de ejercicios adaptados con un balón de fútbol en el apartado de la propiocepción. Se realizaron un total de 8 sesiones.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La elección de este caso se debe principalmente a la rapidez con la que ha evolucionado y por la efectividad que ha demostrado la utilización de los ganchos.

En la primera visita, solamente tras el tratamiento instrumental y la inhibición de los gemelos, la paciente aseguraba encontrarse mucho más aliviada. Lo que antes eran fuertes dolores musculares habían pasado a simples molestias (EVA = 2-3). Al final de la sesión, las sensaciones del paciente eran muy buenas, aunque el dolor no había desaparecido por completo. La movilidad activa y pasiva mejoró sensiblemente pero el dolor a la marcha aún persistía con la misma intensidad.

Tras la segunda consulta, la mejora del paciente fue espectacular, los dolores musculares desaparecen, siendo la tensión en soleo y gemelos considerablemente menor, habiéndo recuperado prácticamente toda la movilidad tanto activa cómo pasiva y pudiendo caminar con total normalidad. El único dolor persistente lo encontrábamos en los últimos grados de inversión y flexión plantar, al poner en tensión el haz ligamentoso afectado.

En la tercera sesión, se consiguieron los últimos grados de movilidad que faltaban y se hizo un especial hincapié en trabajar las áreas dolorosas restantes.

Recuperada la movilidad, dio comienzo la última fase de la recuperación, dedicada al fortalecimiento muscular y posteriormente al trabajo propioceptivo.

La mayoría de las personas que sufren esguinces de tobillo, resuelven su lesión con el tratamiento conservador (RICE + movilización temprana)11,14. Sin embargo, nos encontramos al mismo tiempo con un “subgrupo” considerablemente numeroso y cada vez mayor, de personas que no se recuperan de su dolencia, que acaba convirtiéndose en una inestabilidad crónica de tobillo, recidivante, muy problemática y difícil de curar3,4,8,9,11-15.

Los mecanismos por los que un simple esguince pueda degenerar en una inestabilidad crónica son varios, y una de las teorías más sólidas es la propuesta por Freeman, que asegura que este proceso se lleva a cabo a causa de una desaferenciación articular y ligamentosa que altera el reflejo de activación de la musculatura peronea, encargada de asegurar la estabilidad dinámica del tobillo7.

Se ha utilizado la Fibrólisis a lo largo de todo el tratamiento, en los diferentes tabiques musculares del compartimento posterior y antero-externo con el fin de optimizar los efectos de este en sus diferentes etapas. Además, hemos incluido la técnica del Vendaje Neuromuscular en esta terapia, visto su buen funcionamiento en el ámbito del deporte18. En sus comienzos, se ha buscado disminuir el espasmo de la musculatura, normalizar su tono y mejorar la circulación, favoreciendo la llegada de oxígeno y nutrientes y la eliminación de toxinas. En la fase final, se ha pretendido proporcionar un suplemento sensitivo, un torrente de información, destinado a restablecer el flujo normal de los estímulos aferentes, y por tanto el reflejo de la musculatura peronea, principal responsable de la estabilidad del tobillo.

 

CONCLUSIONES

El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente, tanto en las actividades de la vida cotidiana cómo en el mundo deportivo15, y en una gran mayoría, su abordaje terapéutico es conservador2,13-16, y por tanto incompleto, descuidando el aspecto propioceptivo de la lesión.

El objetivo de este trabajo es doble, por un lado, insistir en el trabajo propioceptivo, generalmente descuidado, para en un futuro poder incluirlo en algún protocolo de tratamiento de este tipo de afecciones (RICE), y por otro demostrar la efectividad y las posibilidades de la Fibrólisis Diacutánea.

Es por ello que en nuestra opinión, y tras la observación de la evolución del caso anteriormente mencionado y de la bibliografía consultada, la Fibrólisis Diacutánea puede resultar una herramienta muy importante a la hora de tratar este tipo de afecciones, ya que ofrece la posibilidad de optimizar y acelerar la rehabilitación propioceptiva, indispensable para evitar posibles secuelas que conlleven a una lesión crónica añadiendo los buenos efectos de los vendajes neuromusculares en la recuperación de lesiones derivadas del deporte.

A pesar del buen resultado obtenido con este paciente, son necesarias más investigaciones, con un mayor volumen de pacientes, para así poder enriquecer el repertorio de abordaje terapéutico de los Fisioterapeutas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Beynnon B.D, P.A Renstrom, D.M Alosa, J.F. Baumhauer, P.M. Vacek. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes. Journal of Orthopaedic Research. 19 (2001) 213-220.
  2. Birre R.B., M.H. Fani-Salek, V.Y. Totten, L.M.Herman, V.Politi. Managing ankle injuries in the emergency department. The journal of emergency medicine. Vol.17 Nº 4 651-660.
  3. Braun B.L. Effects of Ankle Sprain in a General Clinic Population 6 to 18 Months After Medical Evaluation. Archives of Family Medicine 1999; 8:143-148.
  4. Caulfield B. Functional Instability of the Ankle joint. Features and underlying causes. Physiotherapy, August 2000 Vol.86 nº 8.
  5. Chan C.W., A. Rudins. Foot biomechanics during walking and running. Mayo foundation for Medical Education and Research, 1994; 69; 448-461.
  6. De Noronha M.A., N. Gomes Borges. Lateral ankle sprain: isokinetic test reliability and comparison between invertors and evertors. Clinical Biomechanics 18 (2004) 868-871.
  7. Freeman M A R, Dean, MRE and Henham, I W F. The etiology and prevention of functional instability of the foot. Journal of Bone and Joint Surgery, 47B, 678-685.
  8. Duby P., Lucha O., Tricás J.M. Fibrólisis Diacutánea según el Concepto de Kurt Ekman. Zaragoza: Asociación Española de Fibrólisis Diacutánea; 2010.
  9. Gemmell H., B. Hayes, M. Conway. A Theoretical Model for Treatment of Soft Tissue Injuries: Treatment of an Ankle Sprain in a College Tennis Player. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2005; 28:285-288.
  10. Gray J.M., E.K. Alpar. Peroneal tenosunovitis following ankle sprains. International Journal of the care of the injuries, 32 (2001) 487-489.
  11. Kaminsky T.W., B.D.Buckley, M.E.Powers, T.J.Hubbard, C. Ortiz. Effect of strength and propioception training on eversion to inversion strength ratios in subjects with unilateral functional instability. British Journal of Sports Medicine, 37 (2003); 410-415.
  12. Mangwani J., M.A. Hakmi, T.D. Smith. Chronic lateral instability: review of anathomy, biomechanics, pathology, diagnosis and treatment. The foot, 11 (2001), 76-84.
  13. Monaghan K., E. Delahunt, B. Cauldfield. Ankle function during gait in patients with chornic ankle instability compared to controls. Clinical Biomechanics, 21 (2006), 168-174.
  14. Puffer J. C. The sprained ankle. Sports medicine, Vol. 3 Nº 5.
  15. Whitman J.M., J.D. Childs, V. Walker. The use of manipulation in a patient with an ankle sprain injury not responding to conventional management: a case report. Manual Therapy, 10 (2005) 224-231.
  16. Wolfe M. W., C.G. Mattacola. Management of ankle sprains. American family Physician, Jan 2001, Vol.63 No.1 93-104.
  17. Zöch C., V. Fialka-Moser, M.Quittan. Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies. British Journal of Sports Medicine, 37; (2003); 291-295.
  18. Josya Sijmonsma. TNM Manual.1ª edición. Portugal. Aneid Press; 2007. 88, 188-189.
  19. Henri Neiger. Estiramientos Analíticos Manuales – Técnicas Pasivas. 1ª ed, 3ª reimpresión. Francia. Editorial Médica Panamericana. 2007.

 

ANEXOS

Fig.1 técnica de rescado y muscular de FD8.

Fig. 2 Vendajes neuromusculares para drenar y para estabilizar18.

Fig. 5 Estiramiento muscular soleos y gemelos19.

 

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