Pneumotórax a tensión. A propósito de un caso

AUTORES

1. Cristina Sánchez-Robles Tre. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Alejandra Nasarre Puyuelo. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Laura Paz Letona Barrios. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Yolanda Goded Bajen. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Claudia Lamban Mascaray. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

Un neumotórax a tensión es la acumulación de aire en la cavidad pleural bajo presión, esto comprime los pulmones. Impide su expansión, manifestándose en una dificultad respiratoria, así como dificultando el retorno venoso al corazón. Se trata de una condición grave que puede evolucionar en un shock.

Aquí, presentamos un caso de un paciente varón de 80 años, con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tipo enfisematosa, con mala adherencia al tratamiento terapéutico, que acude a urgencias con disnea severa en el que tras la valoración se sospecha neumotórax y se instaura tratamiento.

El diagnóstico es principalmente clínico, se basa en la anamnesis y exploración física. Precisa de una intervención de tratamiento inmediato con tubo de drenaje por su gravedad, por lo que no debería esperarse a las pruebas complementarias.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax a tensión, drenaje pleural, shock.

ABSTRACT

Tension pneumothorax results in the air accumulation inside the pleural cavity under pressure. That compresses lungs, guards against its expansion, showing up as a respiratory distress, and, as a complication on the blood flow, returns to the heart. It’s a severe condition that can develop into a shock.

Here, it’s presented the case of a 80 years old male, diagnosed of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) emphysematous type, with poor adherence to therapeutic treatment, who visited the emergencies due to severe dyspnea, after assessment it’s suspected pneumothorax so it’s established treatment.

The diagnosis is mainly clinical, it’s based on anamnesis and physical examination. It needs a quick treatment placing a pleural drainage because of the severity, so shouldn’t wait for the complementary study.

KEY WORDS

Tension pneumothorax, pleural drainage, shock.

INTRODUCCIÓN

El neumotórax ocurre cuando existen fugas de aire entre los pulmones y la pared torácica. El espacio pleural es la cavidad entre el pulmón y la caja torácica¹. Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire alveolar continúa atravesando el espacio pleural a través de una solución de continuidad en la pleura visceral, se desarrolla en el 3% de pacientes con neumotórax². La pleura visceral actúa como una válvula unidireccional permitiendo en condiciones normales la entrada, pero no salida de aire al espacio pleural. Cuando existe una alteración como está, el aire actúa comprimiendo el pulmón haciendo que colapse, alterando la expansión del mismo, aumentando la presión intratorácica que disminuye el retorno venoso hacia el corazón. Las condiciones que favorecen su aparición son aquellas en las que la presión aumenta en la vía aérea (tos, PEEP, ventilación mecánica…). Clínicamente se manifiesta como una dificultad respiratoria severa, taquipnea, hipotensión arterial, que puede evolucionar si no se actúa inmediatamente en shock y parada cardiorrespiratoria³. El 5-10% de los pacientes son asintomáticos, depende de la reserva funcional del paciente. Un dolor torácico brusco, unilateral, y disnea son los síntomas más frecuentes.

Dado que se trata de un cuadro grave, se debe actuar ante la sospecha diagnóstica con la anamnesis y exploración física sin esperar a la radiografía. El diagnóstico de confirmación es con la realización de la radiografía en expiración². El tratamiento se basa en la toracotomía o colocación de un tubo de drenaje en el espacio pleural, tras lo que es recomendable tratamiento quirúrgico definitivo para aquellos pacientes que supongan un riesgo vital³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 80 años, con antecedentes de: fumador de 60 cigarros/día hasta hace 28 años. Hábito enólico hasta mayo de este año. Esteatosis hepática. Ulcus. Diabetes Mellitus II, hipertensión arterial. Insuficiencia renal estadio III. EPOC enfisematoso centrolobuliar, con mala adherencia a tratamiento con inhaladores e hipertensión pulmonar tipo III. Presentó un episodio de neumotórax espontáneo en 2022 resuelto con drenaje, posterior pleurodesis química un mes depsués.

Acude a urgencias por dolor centro torácico localizado en área subcostal constante bilateral, no irradiado, de larga evolución, que en los últimos 5 días ha agudizado empeorando al mismo tiempo su disnea habitual. Al ser atendido por el 061 precisó de oxigenoterapia para el traslado por una disminución en la saturación hasta 83-85%.

Sin clínica de insuficiencia cardíaca reagudizada, no ortopnea ni edemas en extremidades inferiores, no ingurgitación yugular, tampoco presentaba síntomas de cuadro infeccioso.

A la exploración:

• Consciente, colaborador y reactivo. Pupilas isocóricas y normorreactivas, simétricas.
• Normohidratado y normocoloreado.
• Conversaba con leve disnea, presentaba esfuerzo respiratorio con tiraje costo-abdominal. Frecuencia respiratoria 25 rpm.
• Saturación de oxígeno a 93% con reservorio FiO2 21% a 4L. Afebril. Tensión arterial 160/90.
• Auscultación cardíaca, tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar, hipoventilación en medio hemitórax izquierdo, con roncus difusos en derecho.
• Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin defensa. Peristaltismo presente.
• Extremidades inferiores anodinas, pulsos distales presentes y simétricos. Sin edemas con fóvea ni signos de trombosis venosa profunda.

En este momento, tras la anamnesis, junto con los antecedentes y la auscultación pulmonar principalmente, se obtiene la impresión diagnóstica de neumotórax.

Por ello, se decide el paso del paciente a un box con monitorización, se solicitó estudio complementario y se contactó con el servicio de cirugía torácica de guardia inmediatamente.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea con hemograma y coagulación normales. Glucemia, perfil hepático y electrolitos normales, función renal mantenida.
• Gasometría arterial basal: pO2 56, pCO2 30, saturación O2 88%, ph 7.44, TCO2 15.9, CO3H 18.5, lactato 1.
• Radiografía de tórax (figura 1), neumotórax completo izquierdo con adherencia apical lóbulo superior izquierdo, que desplaza mediastino y tráquea a lado derecho. Probable neumotórax a tensión.
• ECG ritmo sinusal, 110 lpm. Sin hallazgos de evolución aguda.

En el transcurso hasta la llegada de cirugía torácica se resolvieron las pruebas, quedando confirmada la sospecha diagnóstica, junto con insuficiencia respiratoria hipoxémica a consecuencia del proceso y patología previa del paciente. Como tratamiento se colocó drenaje torácico 24 Fr en el quinto espacio intercostal con línea axilar izquierda bajo anestesia local con las medidas de asepsia y antisepsia.

Tras ello, fue ingresado en planta de hospitalización para control evolutivo.

DISCUSIÓN

El cuadro clínico del paciente sugiere un neumotórax, es una de las patologías pulmonares más frecuentes⁴. Después de valorar inicialmente al paciente y revisar la historia clínica junto con los antecedentes, especialmente el del neumotórax espontáneo (NE) hacía unos meses, era altamente sugestivo de esta patología.

En la radiografía destacó la opacidad de todo el campo del pulmón izquierdo, que con los signos sugiere un neumotórax a tensión. Se estima que la incidencia del NE es de 7,4/100.000/año en hombres y de 1,2/100.000/año en mujeres, aunque la incidencia real es desconocida ya que muchos pacientes no llegan a consultar a ningún servicio por la levedad de los síntomas o que resultan asintomáticos. Sólo un 3% de los casos evolucionan a un neumotórax a tensión. Como queda objetivado es más frecuente en hombres que mujeres⁴, e individuos jóvenes con historia de tabaquismo, a diferencia que en este caso que el paciente es anciano, aunque sí gran fumador.

Las causas pueden ser diversas: Iatrogénico, traumático, en relación a la ventilación mecánica o barotrauma, espontáneos suelen presentar bullas o quistes en tórax elongados o bien, secundarios a patología pulmonar de base como fibrosis pulmonar, EPOC, agudizaciones asmáticas, enfermedades de tejido conectivo².

La sintomatología es variable, los típicos síntomas de neumotórax son disnea y dolor torácico, también lo son tos seca, hemoptisis o incluso síncope. En este caso, el empeoramiento del dolor torácico habitual súbito que el paciente describió mientras dormía, con el empeoramiento de la disnea llamaban la atención haciendo sospechar de esta patología. En la exploración se objetivó taquipnea, taquicardia e hipoventilación pulmonar izquierda, apoyando la sospecha. Sin embargo, en otros casos también podría verse ingurgitación yugular o incluso hipotensión en los casos que aumenta la gravedad de la situación. En el caso expuesto, este paciente probablemente no mostraba esos signos por la tolerancia a la hipoxemia por su EPOC y mal adherencia al tratamiento desde hace años, ya que a pesar de todo mantenía la tensión arterial y saturaciones en torno a 92% con gafas nasales a 3L.

Cabe recordar, que el diagnóstico es clínico, por lo que rápidamente se avisó al servicio de cirugía torácica para evitar el empeoramiento del cuadro dado el riesgo que puede suponer esta condición para el paciente.

El objetivo del tratamiento es la resolución de los síntomas mediante la evacuación del aire para permitir la reexpansión pulmonar y evitar recidivas. Inicialmente se pondrá oxígeno y semiincorporación del paciente hasta colocar el drenaje.

La imagen radiográfica típica es de “tórax vacío”, ausencia de trama vascular en el lado afectado, ensanchamiento de espacios intercostales y hundimiento diafragmático. Como aquí, se puede observar desviación mediastínica al lado contrario con desviación traqueal.

En el ECG podrían verse cambios como desplazamiento del eje QRS a la derecha, inversión de onda T en precordiales y QRS alternante o disminuido en amplitud, no se relacionan con la gravedad de la situación, en este caso no se observaron los cambios descritos.

El drenaje pleural, está indicado en todos los casos que superen el 25% en el primer episodio y en todos los secundarios, como en el caso expuesto. En los primeros la tasa de éxito es de un 90%, cayendo en las recurrencias entre un 52% y 15%³.

El tubo de drenaje debe colocarse bajo medidas de asepsia y antisepsia, bajo anestesia local (mepivacaína al 1%), idealmente en la línea medio axilar anterior en el 4 o 5 espacio intercostal. Inmediatamente se conecta un drenaje de agua. En algunos estudios, el empleo rutinario de aspiración a una presión negativa de 20 a 30 cm de H2O no ha demostrado mejoría en los resultados, aunque debería realizarse solo si el pulmón no se reexpande de manera adecuada³.

Las posibles complicaciones pueden suponer dolor, infecciones locales y del espacio pleural, problemas con la colocación del tubo, hemorragia, hipotensión o edema pulmonar.

En aquellos casos que la reexpansión pulmonar fracase después de 5 días, deberá plantearse la intervención quirúrgica. Los casos en los que se plantea una opción quirúrgica son los siguientes, cuando ocurre de manera bilateral, hemoneumotórax importante, presencia de grandes bullas o personas que habitan en lugares rurales muy alejados, así como aquellos con profesiones de riesgo por los cambios de presión atmosféricos como pilotos aéreos o buzos. También, los neumotórax de repetición y secundarios. En estos últimos casos, la opción más empleada suele ser la toracoscopía.

La pleurodesis química también se ha visto como tratamiento del neumotórax primario y en recurrentes, puede realizarse con tetraciclinas o talco. A nuestro paciente le habían realizado una pleurodesis con talco 11 meses antes del nuevo episodio. Esta técnica genera cierta controversia por el riesgo de daño pulmonar severo al generar inflamación pleural, sin embargo, un gran número de investigaciones muestran su efectividad en cuanto al tratamiento³.

Finalmente, el episodio del paciente quedó con el diagnóstico de neumotórax espontáneo secundario (NES) a su patología EPOC de base, en la radiografía de control se objetiva una correcta reexpansión pulmonar (figura 2), y el paciente queda ingresado en planta de hospitalización a cargo de cirugía torácica a valorar evolución y alternativas terapéuticas.

CONCLUSIONES

Ante un paciente que acude a nuestro servicio con alta sospecha de neumotórax como en este caso, es imprescindible realizar una buena anamnesis sobre la sintomatología y el inicio del cuadro, además de una exhaustiva exploración física, ya que con ello podremos tener el diagnóstico, como en este caso, e instaurar el tratamiento o contactar con el servicio pertinente lo antes posible para ser tratado inmediatamente ya que se trata de una situación de emergencia que supone un riesgo vital para el paciente, pudiendo evolucionar rápidamente a una parada cardiorrespiratoria. El resto de pruebas complementarias, corroborarán el diagnóstico, aunque no son esenciales.

El objetivo del tratamiento es la descompresión inmediata mediante colocación de un drenaje torácico para evacuar el aire contenido en el espacio pleural y la prevención de recurrencias. Puede ser una aspiración simple con catéter, inserción de tubo de drenaje como en nuestro caso, pleurodesis o cirugía toracoscópica y toracotomía, la elección de la técnica depende del tamaño y severidad de los síntomas.

Tras el tratamiento podrían compararse las radiografías para observar la reexpansión pulmonar y ausencia de complicaciones post intervención.

Existe cierta controversia sobre el papel de la pleurodesis química después de la evacuación del aire, tanto en el primer episodio como en las recurrencias³.

BIBLIOGRAFÍA

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2. CUN. Edct. Clinica Universidad de Navarra. [Online]. Available from: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/neumotorax.
3. Trejo JPGAdsdB. Neumotórax a tensión. A propósito de un caso…
4. Ossés JM, Gaitán C, Susana Nahabedian EGPMEPMCOASRMVMSPSVAADP. Neumotorax. Revista Americana de Medicina Respiratoria: RAMR.
5. Thomas G. Weiser MMSUSoM. msdmanuals. [Online].; 2022. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo-torácico/neumotórax-a-tensión.

ANEXOS

Figura 1: imagen radiológica posteroanterior (PA) de neumotórax completo izquierdo con borramiento de trama vascular y desviación mediastínica y traqueal a la derecha. Adherencia apical izquierda.

Figura 2: imagen radiológica PA post-tratamiento, disminución de neumotórax, pulmón izquierdo re expandido. Trama vascular y patrón crónico.