Fisioterapia y ejercicio terapéutico en un paciente con estenosis lumbar. A propósito de un caso

AUTORES

1. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El motivo de la presentación de este caso clínico es describir el manejo de un paciente con diagnóstico de estenosis lumbar. Para ello se realizó una anamnesis a través de una entrevista semiestructurada donde el paciente responde a una serie de preguntas en la que relata la sintomatología que presentaba y como le afectaba a su vida diaria. Posteriormente se realizó una valoración fisioterapéutica y se plantearon objetivos a corto y largo plazo. Se elaboró un tratamiento, así como un plan de entrenamiento. Además, se incluyeron pautas y hábitos de higiene postural que continúa realizando para mantener los resultados obtenidos.

PALABRAS CLAVE

Estenosis lumbar, fisioterapia, tratamiento, ejercicio terapéutico.

ABSTRACT

The reason for the presentation of this clinical case is to describe the management of a patient with a diagnosis of lumbar stenosis. For this purpose, an anamnesis was carried out through a semi-structured interview where the patient answers a series of questions where he described the symptomatology he presented and how it affected his daily life. Subsequently, a physiotherapeutic assessment was carried out and short-term and long-term objectives were set. A treatment was developed, as well as a training plan. In addition, postural hygiene guidelines and habits were included, which he continues performing in order to maintain the obtained results.

KEY WORDS

Lumbar stenosis, physiotherapy, treatment, therapeutic exercise.

INTRODUCCIÓN

La estenosis del canal lumbar consiste en el estrechamiento estructural patológico del canal raquídeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjunción a nivel lumbar^1,2.

Este estrechamiento puede llegar a ejercer la suficiente presión e irritación sobre los nervios responsables de producir la sintomatología dolorosa, y posteriormente la incapacidad funcional³.

El dolor lumbar afecta aproximadamente a entre el 60 y el 90% de la población en algún momento de su vida⁴, siendo la principal causa de bajas laborales generando un gran coste sanitario y socioeconómico y una disminución en la calidad de vida^1,5,6.

CLASIFICACIÓN:

• ESTENOSIS PRIMARIA O CONGÉNITA:

La estenosis primaria o congénita es la que se produce por alguna malformación vertebral que provoca o favorece la compresión de las estructuras nerviosas.

• ESTENOSIS SECUNDARIA:

La estenosis secundaria o adquirida es la más común y se produce cuando la estructura del canal vertebral es normal y se produce un estrechamiento derivado por otras causas. La forma más habitual es debido al desgaste o proceso degenerativo de las estructuras que forman el canal vertebral provocando la estenosis una hernia o protrusión discal, la hipertrofia de los ligamentos amarillos que producirían la disminución del espacio, artrosis en las articulaciones facetarias, osteofitos, etc¹.

La estenosis secundaria representa una mayor prevalencia debido al proceso degenerativo fisiológico y acurre en mayor medida a partir de los 50 años³.

SÍNTOMAS:

Entre los signos y síntomas presentes en la estenosis lumbar encontramos los siguientes:

• Dolor lumbar que puede ir de moderado a intenso.
• Debilidad en MMII.
• Hormigueo o entumecimiento en MMII.
• Calambres y/o dolor en MMII en bipedestación y con la marcha.
• Los síntomas disminuyen con la flexión anterior de tronco y aumenta con la extensión de tronco⁷.
• Claudicación intermitente⁷.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Es prioritario establecer un buen diagnóstico para garantizar un buen abordaje de esta patología, ya que el dolor lumbar es un síntoma inespecífico que puede ser producido por la alteración de muchas estructuras. Por tanto, hay que diferenciar que el dolor lumbar sea de origen muscular, articular o ligamentario. Que pueda ser producido por una protrusión o por hernia discal. La claudicación intermitente es el signo patognomónico y hay que diferenciar si su origen es vascular o debido a patología de cadera.

Por ello, hay que ser muy meticuloso a la hora de hacer un buen examen que confirme el origen del dolor y si su procedencia se debe a la estenosis del canal.

El diagnóstico de estenosis lumbar se establece por la evaluación de los signos y síntomas y debe de ser confirmado por pruebas de imagen.

La radiografía simple se suele utilizar como un primer acercamiento ante la sospecha de estenosis lumbar, aunque no es la modalidad de primera elección para efectuar el diagnóstico. Otros estudios de imagen son la resonancia magnética, la tomografía computarizada (TC), la mielografía convencional y la tomografía-mielografía computarizada (mieloTC). Siendo la resonancia magnética la prueba de imagen más estandarizada para confirmar la existencia de estenosis lumbar por visualizarse el tejido óseo y los tejidos blandos y no emplear radiación ionizante⁸.

Para considerar la presencia de estenosis anatómica del canal, el diámetro anteroposterior tiene que estar comprendido entre 10-13mm. Un diámetro inferior a 10mm se considera estenosis severa⁹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este caso clínico se analiza un paciente varón de 60 años en el momento en el comienza el estudio, electricista de profesión, derivado a fisioterapia por presentar episodios de lumbociática bilateral de 10 años de evolución, que aumenta con la marcha y la bipedestación prolongada, disminuyendo en reposo y en decúbito. Presentaba bajas laborales de repetición. Se realizó tratamiento fisioterápico durante 12 semanas y se le pautó hábitos de higiene postural, así como un plan de entrenamiento para mantener los resultados obtenidos tras el tratamiento. Se realizó seguimiento durante dos años con revisiones al año y a los dos años.

El diagnóstico por el que fue derivado a fisioterapia fue de estenosis lumbar.

ENTREVISTA Y VALORACIÓN:

Como antecedentes personales presenta osteoporosis tratada con ácido alendrónico, hipertensión diagnosticada con 40 años, normopeso, no fumador, no bebedor. Ha sufrido fracturas costales y clavícula por un accidente y no presenta cirugías previas.

VALORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Escala EVA: 8
• Escala muscular de Daniels:

Abdominales: 2

Erectores de columna: 3

Flexores de cadera: 3

Extensores de cadera: 2

• Test six minutes walk: 250m realizando varias paradas debido al dolor.
• Resonancia 20/01/2020: Estenosis de canal severa con borramiento de grasa perirradicular en agujeros de conjunción L4-L5 en relación con protusión anular del disco. Prolapso focal central L5-S1.

TRATAMIENTO

El paciente acude a consulta tres días a la semana durante doce semanas. En las sesiones se realiza terapia manual para tratar las restricciones de movilidad observadas en cintura pélvica y caderas, normalización del tono de los rotadores externos de cadera y reeducación respiratoria.

Posteriormente se le enseñan hábitos de higiene postural y ergonomía. Se le enseña cómo debe levantarse, sentarse, moverse en la cama, agacharse, mover pesos, etc.

Se le entrega en soporte de papel todos los ejercicios enseñados para realizar en su domicilio.

EJERCICIOS:

Retroversión pélvica.

Paciente tumbado en supino con las manos en las caderas y con las rodillas flexionadas: realizar movimiento de báscula pélvica en retroversión apretando el abdomen, llevar pubis hacia el techo y corrigiendo la lordosis lumbar. 10 respiraciones.

Estiramiento lumbosacro.

Paciente tumbado en supino: llevar ambas rodillas al pecho ayudándose con las manos para aumentar el estiramiento. Mantener durante 30 segundos. 5 repeticiones.

Puente de glúteo.

Paciente tumbado en supino con flexión de caderas y rodillas y brazos estirados a lo largo del cuerpo: elevar glúteos y lumbares en la espiración manteniendo esta posición durante unos segundos manteniendo el cuello relajado. 10 repeticiones.

Estiramiento de isquiotibiales.

Paciente tumbado en supino: elevar una pierna en flexión de cadera con extensión de rodilla hasta sentir estiramiento en la parte posterior de la pierna. Mantener durante 30 segundos. 5 repeticiones.

Se puede utilizar una toalla o una banda elástica como ayuda para mantener la posición de estiramiento-acortamiento.

Estiramiento lumbosacro en silla

Paciente sentado en una silla: flexionar el tronco hacia delante llevando las manos hacia los pies. Mantener durante 30 segundos y subir despacio. 5 repeticiones.

RESULTADOS

Tras finalizar las 12 semanas, el paciente refiere una mejoría significativa con una puntuación de 4 en la escala EVA. Refiere que ha mejorado su calidad de vida y ha vuelto a realizar actividades que había dejado de hacer por miedo a sentir dolor. Realiza 350 metros sin paradas en el six minutes walk. También se ha conseguido un aumento de fuerza en la musculatura con los siguientes resultados:

Abdominales: 4.

Erectores de columna: 4.

Flexores de cadera: 4.

Extensores de cadera: 4.

Se vuelve a citar al paciente al año para tener una entrevista con él. El paciente nos refiere sentirse muy contento y animado y que se encuentra mucho mejor respecto al año anterior. Puntuación de 2 en la escala EVA.

Se le cita a los dos años del inicio del tratamiento. Nos relata que se encuentra muy satisfecho, estable, que el tratamiento ha superado sus expectativas iniciales. Que ya tiene conciencia corporal y sabe reconocer los movimientos que debe evitar.

Puntuación escala EVA: 2

Escala muscular de Daniel:

• Abdominales: 4
• Erectores de columna: 4
• Flexores de cadera: 4
• Extensores de cadera: 4

Test six minutes walk: 400 metros sin dolor y sin paradas.

CONCLUSIÓN

La fisioterapia y el ejercicio terapéutico son una buena opción para la prevención y tratamiento de sintomatología de los pacientes que padecen diagnóstico de estenosis lumbar. Un tratamiento precoz puede evitar o retrasar la cirugía y los riesgos derivados de ésta por ser una terapia no invasiva. Con una buena valoración, una elección de técnicas adaptadas e individualizadas y con un paciente implicado y colaborador se puede conseguir muy buenos resultados. Con la realización de ejercicios para mejorar la fuerza y flexibilidad se puede conseguir aliviar los síntomas, llegando a ser una alternativa al tratamiento quirúrgico.

Por la alta prevalencia de esta patología, resulta necesario realizar más estudios para establecer una metodología y protocolos de actuación para realizar un buen diagnóstico y tratamiento para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Moyano J, Ahtty E, Bilbao M, De la Torre S. Análisis comparativo de pacientes con estenosis degenerativa lumbar pura (EDLP) y estenosis secundaria a espondilolistesis degenerativa lumbar (ELDL) tratados quirúrgicamente en el período de 2008 a 2011 en el hospital metropolitano de quito-ecuador. Coluna/Columna. 2012; 11(2): 156-9.
8. Steurer J, Roner S, Gnannt R, Hodler J; LumbSten Research Collaboration. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:175.
9. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24(2):253-65.