Gangrena de Fournier, revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Noelia Calvo Górriz. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Pilar Yanguas Morera. Enfermera Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza
3. Alexandra Anays Fernández de Landa Santiago. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Lucia Bosque Giménez. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Inés Larrosa Espinosa. Enfermera Correturnos del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Eduardo Espinosa Navarro. Enfermero Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La Gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa caracterizada por una fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región perineal, genital o perianal, presentando una rápida progresión y alta letalidad, siendo la etiología identificable en un 95% de los casos. La enfermedad ha sido descrita en ambos géneros, con edad promedio de presentación de 60 años y una mayor prevalencia en hombres, con una relación 10:1. La variedad de síntomas y signos dificulta el diagnóstico, que es fundamentalmente clínico. Debido a las potenciales complicaciones, es importante diagnosticar el proceso de la enfermedad lo antes posible. El tratamiento debe ser oportuno y agresivo, contemplando tres pilares fundamentales: manejo hidroelectrolítico y nutricional, antibioterapia de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico amplio.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is an infectious disease that affects the perineal, genital, or perianal regions that is characterized by a necrotizing fasciitis that progresses rapidly and has a high letality. In 95% of cases, the etiology is known. The disease has been described in both genders, with a 60 year-old median age at onset and a 10:1 male to female ratio for prevalence. Diagnosis is difficult due to the variety of symptoms and signs wich are fundamentally clinical. It is crucial to diagnose the illness as soon as possible due to the potential complications. The treatment must be prompt and aggressive, taking into account three key components: hydroelectrolyte and nutritional management, broad-spectrum antibiotherapy, and thorough quirky nerve debridement.

KEY WORDS

Fournier´s gangrene, necrotizing fasciitis.

DESARROLLO DEL TEMA

Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad; se sospecha que el rey Herodes la padeció asociada a diabetes mellitus, y el médico persa Avicenna la identificó en el año 877 d. C. La primera descripción formal de la enfermedad fue realizada por Baurienne en 1764. En 1871 Joseph Jones elaboró la primera descripción en América, y posteriormente Jean-Alfred Fournier describió una gangrena en el pene y el escroto de un paciente en 1883 como un proceso gangrenoso de origen desconocido, de ahí su nombre¹.

Epidemiológicamente no es representativa, con una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100.000 hombres, pero cuando se manifiesta presenta alta mortalidad 20-40% en los pacientes. Se presenta mayormente en pacientes masculinos y en edades comprendidas entre 50-70 años, pero también se han dado casos en mujeres, niños y lactantes^2,3.

Es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, de etiología polimicrobiana, con rápida evolución que llega a comprometer la región inguinal, miembros inferiores, la pared abdominal y en casos excepcionales el tórax.

Se caracteriza por un intenso dolor en la zona del periné (zona entre el ano y los genitales) y en la zona genital que evoluciona muy rápidamente, en horas. El dolor se acompaña de fiebre y escalofríos con gran afectación del estado general. A la exploración física se observa que las zonas genital y perineal se encuentran inflamadas, rojas, con ampollas, y con gas y burbujas que se pueden tocar por debajo de la piel, además de un olor fétido muy característico. El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la solicitud de atención médica influye decisivamente en el pronóstico.

Como factores etiológicos está la presencia de abscesos perianales, fístulas, fisuras, enfermedad hemorroidal, quiste pilonidal y perforación rectal, entre otros; algunas causas menos frecuentes identificadas son las infecciones cutáneas como exantemas virales con sobreinfección o coinfección bacteriana³.

Entre los factores de riesgo para desarrollar gangrena de Fournier encontramos: diabetes mellitus tipo II, VIH, obesidad, déficit neurológico, alcoholismo crónico, hipertensión arterial, consumo de esteroides, entre otros^4,6.

El diagnóstico de la gangrena de Fournier se basa en la clínica y en la exploración física. Si bien las radiografías o el TAC son útiles para el diagnóstico, su realización no debe demorar la intervención quirúrgica.

El pronóstico depende del tiempo que se tarde en realizar el diagnóstico, las enfermedades debilitantes presentes en el paciente, como cáncer, diabetes, alcoholismo e inmunosupresión (defensas bajas) y la edad, existe un mayor número de complicaciones y de mortalidad en los pacientes de mayor edad.
La alteración a nivel de las paredes de las arterias de la zona, producen reacción inflamatoria, obliteración de la luz y por consiguiente hipoxia de las zonas de irrigación, aumento del crecimiento bacteriano anaerobio y dificulta que los antibióticos lleguen a ser efectivos. Por lo mencionado anteriormente el tratamiento consiste en la estabilización hemodinámica del paciente junto a la instauración de tratamiento antibiótico. Inmediatamente debe procederse a una intervención quirúrgica bajo anestesia general con limpieza de toda el área comprometida. El tratamiento antibiótico sin cirugía se asocia a muerte en el 100% de los casos. Puede ser necesaria la extirpación del testículo o la realización de derivaciones urinarias y fecales.

El tratamiento en el interior de una cámara de oxígeno (oxígeno hiperbárico) reduce la mortalidad, disminuye la diseminación de la gangrena y mejora la formación de tejido sano tras la limpieza quirúrgica.
La reconstrucción de la zona destruida debe iniciarse cuando el paciente se encuentre estable y las heridas tengan buen aspecto⁵.

CONCLUSIONES

La gangrena de Fournier es una enfermedad de alta morbimortalidad, especialmente en pacientes mayores, con factores predisponentes como diabetes y alcoholismo y cuya causa desencadenante es una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente. El pronóstico es incierto, llegando a una mortalidad del 40%, por lo que el diagnóstico precoz y la terapéutica temprana y agresiva son esenciales (desbridamiento quirúrgico, antibióticos de amplio espectro y cuidados intensivos).

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