Gonalgia maligna. A propósito de un caso.

20 enero 2024

AUTORES

  1. Natalia Sacristán Ferrer. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  4. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 31 años que acude a su médico de atención primaria por presentar dolor de rodilla derecha desde hace seis meses, tras un traumatismo accidental jugando un partido de baloncesto.

En un primer momento, se pensó que podría tratarse de una meniscopatía por las características del dolor y de la exploración física. Tras valoración del servicio de urgencias y tras realización de pruebas complementarias durante su hospitalización, se diagnosticó de un linfoma óseo primario.

Planteamos este caso para demostrar la importancia de una correcta exploración, de la solicitud de pruebas complementarias adecuadas y la necesidad de un buen diagnóstico diferencial, ya que puede cambiar el pronóstico del paciente.

PALABRAS CLAVE

Gonalgia, linfoma, tumor.

ABSTRACT

A 31-year-old patient went to his primary care doctor because of pain in his right knee for six months, after an accidental trauma while playing basketball.

At first, it was thought that it could be meniscopathy due to the characteristics of the pain and the physical examination. After evaluation in the emergency department and after carrying out complementary tests during his hospitalization, he was diagnosed with primary bone lymphoma.

We present this case to demonstrate the importance of a correct examination, the request for appropriate complementary tests and the need for a good differential diagnosis, since it can change the patient’s prognosis.

KEY WORDS

Knee pain, lymphoma, tumour.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años que acude al médico de atención primaria por dolor en rodilla derecha, con inflamación y dificultad para la deambulación.

Como antecedentes personales destacan: obesidad grado I (IMC 31) y apendicectomía hace 11 años.

El paciente acude a consulta en un primer momento porque refiere que hace 6 meses, mientras jugaba un partido de baloncesto con unos amigos, sufrió una caída accidental que le ocasionó dolor en la rodilla derecha unos días y que solucionó con toma de ibuprofeno. Desde entonces dolor de la rodilla puntual, de manera intermitente, se le ‘bloquea’, oye un chasquido cuando se agacha y en ocasiones se le inflama.

A la exploración en consulta no se observan deformidades ni asimetrías. No hematoma, equimosis ni inflamación aparente. No dolor ni crepitación a la palpación de rótula ni a su movilización. Dolor a la palpación de la interlínea articular interna. Aparato extensor íntegro y sin dolor. No derrame articular ni choque rotuliano. Signo de Mc Murray en menisco interno doloroso sin crepitación. No hay masas ni dolor a la palpación en el hueco poplíteo. Exploración neurovascular distal sin alteraciones.

Dada la exploración y el tiempo de evolución, compatible con meniscopatía, su médico solicita realización de resonancia magnética y pauta analgesia con nolotil 575 mg. si precisa.

A los tres meses de la consulta, el paciente acude al servicio de urgencias hospitalarias, esta vez refiere marcado aumento del perímetro del muslo derecho en las últimas 2 semanas, con aumento de la limitación funcional y dolor importante El paciente se mantiene afebril, no ha presentado náuseas, ni vómitos, ni dolor torácico, ni disnea, no clínica miccional, no alteraciones deposicionales, ritmo intestinal normal, no presencia de sangre o pus en las heces. Pendiente de realización de resonancia magnética solicitada por atención primaria.

A su llegada a urgencias presentaba cifras de tensión arterial: 125/75, frecuencia Cardiaca: 88 p.m., Temperatura: 36,10ºC, Saturación de Oxígeno: 99%.

Regular estado general por afectación por el dolor, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo.

A la exploración física de la extremidad inferior derecha se observa aumento de volumen de muslo derecho, con aumento de temperatura local respecto al contralateral. No eritema, no palpación de colecciones fluctuantes. Dolor generalizado a la palpación del muslo y la rodilla, no derrame articular ni choque rotuliano. Importante limitación funcional e imposibilidad para la flexoextensión de la rodilla por dolor.

Dadas las características de la clínica del paciente se solicitó analítica sanguínea con valores en rango en bioquímica, hemograma y coagulación excepto elevación de PCR (4,4 mg/dL). En la radiografía anteroposterior y lateral de rodilla se observa patrón permeativo en región de cóndilos femorales (Figura 1).

Ante la sospecha de posible osteomielitis crónica, se decide ingreso en el servicio de medicina interna para ampliar estudio y valorar tratamiento.

En planta se realizó una anamnesis más enfocada hacia la sospecha diagnóstica y el paciente refirió antecedentes de síntomas B (sudoración nocturna, picos febriles) y pérdida ponderal de unos 15 kilos en los últimos 3 meses.

Se realiza TAC de extremidad: Sospecha de linfoma óseo primario diafisometafisario derecho con gran masa blanda expansiva del muslo. Fractura patológica de cóndilo externo. Sin hematomas o abscesos. En PET-TAC se observa extensa masa de partes blandas en muslo derecho, con intensa repercusión metabólica en la PET. El componente óseo femoral se muestra hipo-ametabólico, planteando la posibilidad de necrosis ósea. No se observaron lesiones a distancia.

El caso fue comentado con los servicios de oncología y hematología para ampliar estudio y decidir acerca del tratamiento y del pronóstico del paciente.

DISCUSIÓN

El linfoma óseo primario (LOP) es una neoplasia poco frecuente que afecta el tejido linfático en los huesos, representando menos del 5% de todos los linfomas no Hodgkin. Esta afección se caracteriza por el desarrollo anómalo de células linfoides en el tejido óseo, sin evidencia de enfermedad en otros órganos al momento del diagnóstico. Se distinguen dos tipos principales de LOP: el linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes y el linfoma de células T periféricas. Puede manifestarse a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes1-4.

Los síntomas del LOP pueden variar y manifestarse con dolor óseo persistente, inflamación localizada, fracturas patológicas, limitación de la movilidad o debilidad de la zona1-4.

El diagnóstico se lleva a cabo realizando pruebas de imagen como radiografía, tomografía computarizada y la resonancia magnética para determinar la extensión y ubicación del tumor; y fundamentalmente a través de la biopsia ósea, donde se examina el tejido para identificar células malignas1,2,4.

El manejo del LOP implica una combinación de quimioterapia, radioterapia y en algunos casos cirugía. La elección del tratamiento específico dependerá de varios factores, incluida la etapa, la ubicación y la extensión del cáncer, así como la salud general del paciente. El objetivo del tratamiento es lograr la remisión completa y prevenir recaídas. Además, se pueden emplear terapias dirigidas (como la inmunoterapia) y trasplantes de médula ósea en ciertos casos1-4.

A pesar de los avances en el tratamiento, el pronóstico del LOP varía según la etapa en la que se diagnostica y la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes responden bien al tratamiento y logran una remisión completa, pero a pesar de los avances en las terapias, algunos pacientes pueden experimentar recurrencias; lo que subraya la importancia del seguimiento regular y la necesidad de investigaciones adicionales para comprender mejor la patogénesis de la enfermedad y desarrollar terapias más efectivas y específicas (1,3,4).

Dado que esta patología es muy poco común, se necesita más investigación para comprender mejor sus causas y desarrollar enfoques de tratamiento más efectivos1-4.

 

CONCLUSIÓN

Los linfomas óseos primarios son neoplasias muy poco frecuentes. En la mayoría de los casos se desarrollan en el tejido óseo sin evidencia de enfermedad a distancia al momento del diagnóstico. A menudo se presentan con dolor, inflamación y/o fracturas patológicas. El diagnóstico y el tratamiento temprano son cruciales para mejorar el pronóstico de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rodríguez Duque JC, Núñez Céspedes J, Montes Moreno S,et al. Linfoma óseo primario. Rev Osteoporos Metab Miner. 2017;9(4),145-148.
  2. Damron TA, Ward WG, Stewart A. Osteosarcoma, Chondrosarcoma, and Ewing’s Sarcoma: National Cancer Data Base Report. Clin Orthop Relat Res. 2007;459:40-47.
  3. Zinzani PL, Carrillo G, Ascani S, et al. Primary bone lymphoma: experience with 52 patients. Haematologica. 2003;88(3):280-285.
  4. Messina C, Christie D, Zucca E, Gospodarowicz M, Ferreri AJM. Primary and secondary bone lymphomas. Cancer Treat Rev. 2015;41(3):235-246.

 

ANEXO

Figura 1. Radiografía AP y L de rodilla derecha.

 

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