Medicina

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis versus neumonía eosinofílica crónica: desafío diagnóstico en un caso con eosinofilia pulmonar significativa

27 marzo 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.28.66.001

AUTORES

Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) y la neumonía eosinofílica crónica (NEC) son entidades poco frecuentes que pueden compartir manifestaciones clínicas y radiológicas, lo que dificulta su diferenciación diagnóstica en fases iniciales. Ambas se caracterizan por eosinofilia periférica y afectación pulmonar, aunque difieren en su fisiopatología, pronóstico y abordaje terapéutico.

Presentamos el caso de un paciente con eosinofilia marcada y consolidaciones pulmonares bilaterales, en quien se planteó el diagnóstico diferencial entre GEPA y NEC. El estudio microbiológico fue negativo y el lavado broncoalveolar evidenció eosinofilia significativa. El perfil inmunológico mostró negatividad para ANCA y ausencia de criterios clínicos claros de vasculitis sistémica. Sin embargo, determinados hallazgos clínicos y evolutivos obligaron a una reevaluación diagnóstica conforme a los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2022 para GEPA y a los criterios clínicos aceptados para NEC.

Se analizan los elementos diferenciales clave —presencia o ausencia de asma previa, afectación extrapulmonar, patrón radiológico, perfil inmunológico y evolución clínica— así como el papel del estudio histológico y del seguimiento longitudinal. El caso ilustra la complejidad del diagnóstico en pacientes con eosinofilia pulmonar persistente y destaca la importancia de un abordaje multidisciplinar para establecer el diagnóstico correcto y optimizar el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, neumonía eosinofílica crónica, eosinofilia, vasculitis, enfermedades pulmonares eosinofílicas.

ABSTRACT

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (GEPA) and chronic eosinophilic pneumonia (NEC) are rare conditions that can share clinical and radiological manifestations, making it difficult to differentiate between them in the early stages. Both are characterised by peripheral eosinophilia and pulmonary involvement, although they differ in their pathophysiology, prognosis, and therapeutic approach.

We present the case of a patient with marked eosinophilia and bilateral pulmonary consolidations, in whom a differential diagnosis between GEPA and NEC was considered. The microbiological study was negative and bronchoalveolar lavage revealed significant eosinophilia. The immunological profile was negative for ANCA and there were no clear clinical criteria for systemic vasculitis. However, certain clinical and evolutionary findings necessitated a diagnostic reassessment in accordance with the 2022 ACR/EULAR classification criteria for GEPA and the accepted clinical criteria for NEC.

The key differentiating factors are analysed—presence or absence of previous asthma, extrapulmonary involvement, radiological pattern, immunological profile, and clinical course—as well as the role of histological examination and longitudinal follow-up. The case illustrates the complexity of diagnosis in patients with persistent pulmonary eosinophilia and highlights the importance of a multidisciplinary approach to establishing the correct diagnosis and optimising treatment.

KEY WORDS

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, chronic eosinophilic pneumonia, eosinophilia, vasculitis, pulmonary eosinophilia.

INTRODUCCIÓN

La eosinofilia periférica asociada a infiltrados pulmonares constituye un escenario clínico complejo que obliga a descartar causas infecciosas, farmacológicas, neoplásicas y autoinmunes¹. Entre las enfermedades pulmonares eosinofílicas primarias destacan la NEC y la GEPA, dos entidades con superposición clínica significativa, pero con mecanismos fisiopatológicos y evolución distintos².

La NEC es una enfermedad inflamatoria pulmonar caracterizada por infiltrados pulmonares periféricos, eosinofilia periférica o alveolar y respuesta rápida a corticoides, con tendencia a recaídas frecuentes³. Representa menos del 3% de las enfermedades pulmonares intersticiales y afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, muchas de ellas con antecedentes de asma⁴.

Por su parte, la GEPA es una vasculitis necrosante de pequeños y medianos vasos asociada a eosinofilia y asma de larga evolución, con incidencia estimada entre 0,5 y 3,7 casos por millón de habitantes/año en Europa⁵. Se caracteriza por una fase prodrómica alérgica, una fase eosinofílica con afectación pulmonar y una fase vasculítica con compromiso multiorgánico⁶. Solo el 30–40% de los pacientes presentan positividad para ANCA⁷.

El principal reto diagnóstico radica en que ambas entidades pueden debutar con eosinofilia marcada e infiltrados pulmonares bilaterales, especialmente en ausencia de manifestaciones sistémicas claras. Mientras que la NEC se limita al parénquima pulmonar, la GEPA implica un proceso vasculítico sistémico con potencial afectación neurológica, cutánea, renal o cardiaca⁸. Los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2022 han mejorado la precisión en la clasificación de GEPA, aunque su aplicación requiere integración clínica⁹.

El objetivo del presente trabajo es describir un caso clínico con eosinofilia pulmonar persistente en el que se planteó el diagnóstico diferencial entre GEPA y NEC analizando los hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos que permitieron orientar el diagnóstico definitivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente adulto que consultó por disnea progresiva de varias semanas de evolución, asociada a tos persistente no productiva y malestar general, sin fiebre ni clínica infecciosa evidente. No refería viajes recientes, exposición a parásitos, cambios farmacológicos recientes ni contacto con tóxicos ambientales. En la anamnesis destacaba antecedente de sintomatología respiratoria intermitente compatible con hiperreactividad bronquial, sin diagnóstico formal de asma grave ni historia previa de vasculitis sistémica.

En la exploración inicial presentaba estabilidad hemodinámica, saturación basal de oxígeno conservada y auscultación pulmonar con crepitantes bilaterales de predominio basal, sin sibilancias significativas. No se objetivaron lesiones cutáneas purpúricas, neuropatía periférica, artritis ni signos clínicos de afectación renal o cardiaca.

La analítica sanguínea reveló eosinofilia periférica marcada, con recuentos absolutos persistentemente superiores a 1.500 células/µL, acompañada de elevación moderada de proteína C reactiva. La función renal y hepática se encontraba dentro de la normalidad. El estudio inmunológico mostró negatividad para ANCA, tanto frente a mieloperoxidasa como proteinasa 3, así como ausencia de otros autoanticuerpos asociados a conectivopatías o vasculitis sistémicas. El complemento sérico se encontraba en rango normal.

Dado el contexto de eosinofilia significativa y afectación pulmonar, se realizó estudio microbiológico amplio, incluyendo cultivo de esputo, serologías y estudio parasitológico en heces, que resultaron negativos. Las pruebas de PCR para virus respiratorios no evidenciaron infección activa.

La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) mostró áreas bilaterales de consolidación y vidrio deslustrado de predominio periférico y subpleural, con distribución parcheada, sin cavitación ni lesiones nodulares sugestivas de vasculitis granulomatosa. No se objetivaron adenopatías mediastínicas significativas ni derrame pleural.

Ante estos hallazgos, el paciente ingresó por primera vez para estudio etiológico. Durante el ingreso se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), que evidenció eosinofilia alveolar significativa, con cultivos microbiológicos negativos y citología sin atipias. No se identificaron hallazgos histológicos concluyentes compatibles con vasculitis necrosante.

Se inició tratamiento con corticoides sistémicos, con rápida mejoría clínica y descenso progresivo de la eosinofilia periférica. El paciente fue dado de alta con pauta descendente de corticoides y seguimiento en consultas externas de Neumología.

En las semanas posteriores, durante el seguimiento ambulatorio, se observó mejoría clínica parcial, aunque persistía eosinofilia moderada y control radiológico con infiltrados residuales. La reducción progresiva de la dosis de corticoides se asoció a reaparición de síntomas respiratorios y nuevo incremento de eosinófilos en sangre periférica.

Ante esta recaída, el paciente precisó un segundo ingreso hospitalario para reevaluación diagnóstica. En esta ocasión se confirmó nuevamente eosinofilia periférica marcada y persistencia de infiltrados pulmonares bilaterales en el TACAR, con patrón similar al descrito previamente. No aparecieron signos de afectación extrapulmonar: no se evidenció neuropatía periférica, afectación renal, manifestaciones cutáneas vasculíticas ni compromiso cardíaco en las pruebas realizadas.

Durante este segundo ingreso se revisaron sistemáticamente los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2022 para GEPA, así como los criterios clínicos aceptados para NEC. La ausencia de ANCA, la falta de afectación sistémica vasculítica y la predominancia de manifestaciones pulmonares reforzaron la sospecha de NEC, aunque se mantuvo estrecha vigilancia ante la posibilidad de evolución hacia una forma sistémica.

Se reinstauró tratamiento corticoideo con respuesta clínica favorable y normalización progresiva del recuento eosinofílico. En el seguimiento ambulatorio posterior, el paciente ha permanecido en control periódico, con monitorización clínica, analítica y radiológica, sin aparición de manifestaciones sistémicas compatibles con vasculitis hasta la fecha.

DISCUSIÓN

La presencia simultánea de eosinofilia periférica significativa e infiltrados pulmonares bilaterales constituye un escenario clínico complejo que obliga a una aproximación diagnóstica sistemática y jerarquizada. Una vez excluidas causas secundarias frecuentes, como infecciones parasitarias, fármacos, neoplasias hematológicas o procesos alérgicos sistémicos, el espectro diagnóstico se centra en las enfermedades pulmonares eosinofílicas primarias, entre las que se encuentran la NEC y la GEPA. La dificultad radica en que ambas entidades comparten mecanismos inmunológicos parcialmente superpuestos y pueden debutar con manifestaciones clínicas indistinguibles en fases iniciales ³.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la NEC se considera una enfermedad inflamatoria pulmonar mediada predominantemente por una respuesta Th2 con sobreexpresión de interleucina 5 (IL-5), responsable de la activación, reclutamiento y supervivencia de eosinófilos en el parénquima pulmonar ^10,11. El daño tisular deriva fundamentalmente de la infiltración eosinofílica alveolar e intersticial, sin evidencia de vasculitis necrosante sistémica. En cambio, la GEPA es una vasculitis necrosante de pequeños y medianos vasos en la que la eosinofilia se integra dentro de un proceso inflamatorio sistémico más complejo, que combina mecanismos mediados por ANCA en un subgrupo de pacientes y fenómenos inmunitarios no dependientes de ANCA en otros. Esta diferencia conceptual —inflamación pulmonar aislada frente a vasculitis sistémica— constituye el eje fundamental del diagnóstico diferencial^12-14.

Clínicamente, ambas enfermedades pueden presentarse con disnea subaguda, tos persistente y eosinofilia periférica marcada. La NEC suele afectar a adultos de mediana edad, con predominio femenino, y aproximadamente la mitad de los pacientes presentan antecedente de asma o atopia. El cuadro evoluciona de forma insidiosa, con infiltrados pulmonares periféricos y respuesta habitualmente rápida a corticoides sistémicos, aunque con elevada tasa de recaídas al reducir la dosis ¹⁵. Por su parte, la GEPA se caracteriza por una evolución trifásica clásica: una fase prodrómica alérgica (asma, rinitis o poliposis nasal), seguida de una fase eosinofílica con infiltración tisular pulmonar o gastrointestinal, y finalmente una fase vasculítica sistémica con compromiso multiorgánico¹⁵. Sin embargo, esta secuencia no siempre es lineal, y existen formas incompletas o fases iniciales en las que la afectación sistémica aún no se ha manifestado plenamente, lo que complica la diferenciación temprana.

En el caso presentado, la ausencia de manifestaciones extrapulmonares durante ambos ingresos hospitalarios y en el seguimiento ambulatorio constituyó un elemento decisivo. No se objetivaron neuropatía periférica, púrpura cutánea, afectación renal, cardiopatía ni hemorragia alveolar¹⁶. Tampoco existía antecedente claro de asma grave de larga evolución, rasgo que suele preceder a la GEPA en la mayoría de los pacientes descritos en series europeas. Aunque la ausencia de estos datos no excluye completamente la posibilidad de GEPA en fase eosinofílica precoz, sí reduce significativamente su probabilidad clínica.

El perfil inmunológico también aporta información relevante. La positividad para ANCA, presente en aproximadamente un 30–40% de los casos de GEPA, se asocia con mayor frecuencia a manifestaciones vasculíticas clásicas como glomerulonefritis o neuropatía periférica. No obstante, la GEPA ANCA-negativa suele presentar mayor carga eosinofílica y mayor afectación cardiaca. En el presente caso, la negatividad persistente para ANCA, junto con la ausencia de afectación cardiaca y de otros órganos diana, disminuyó la sospecha de una vasculitis sistémica activa. Es importante subrayar que la negatividad de ANCA no excluye GEPA, pero obliga a apoyarse con mayor peso en los criterios clínicos y evolutivos¹⁷.

El análisis radiológico ofrece elementos diferenciales adicionales. La NEC se caracteriza típicamente por consolidaciones periféricas bilaterales, a menudo descritas como “imagen en negativo del edema pulmonar”, con predominio subpleural y ausencia de cavitación o aparición de nódulos de forma significativa. En la GEPA, los infiltrados pulmonares pueden ser transitorios, migratorios o coexistir con nódulos, opacidades en vidrio deslustrado e incluso hemorragia alveolar en fases vasculíticas. En este paciente, la tomografía mostró consolidaciones y vidrio deslustrado de distribución periférica sin lesiones nodulares ni signos de daño vascular estructural, patrón más consistente con NEC. La ausencia de progresión hacia lesiones sugestivas de vasculitis en controles sucesivos reforzó esta interpretación^16-18.

El lavado broncoalveolar constituyó un hallazgo clave al demostrar eosinofilia alveolar significativa. Este dato es característico de NEC y puede encontrarse también en la fase eosinofílica de GEPA. Sin embargo, la ausencia de hallazgos histológicos de vasculitis necrosante en las muestras obtenidas y la falta de evidencia de daño vascular en otros órganos inclinaron el diagnóstico hacia una enfermedad pulmonar eosinofílica primaria. La confirmación histológica de vasculitis continúa siendo el estándar diagnóstico para GEPA, pero su obtención no siempre es factible o concluyente en fases tempranas¹⁸.

La aplicación retrospectiva de los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2022 para GEPA, que integran eosinofilia significativa, asma obstructiva, poliposis nasal, neuropatía periférica, ANCA MPO positivo y hallazgos histológicos específicos, no alcanzó la puntuación necesaria para clasificar al paciente dentro del espectro de GEPA. Aunque dichos criterios son herramientas de clasificación y no de diagnóstico definitivo, su utilización estructurada aporta rigor al razonamiento clínico en escenarios de solapamiento¹⁹.

Desde el punto de vista terapéutico, ambas entidades responden inicialmente a corticoides sistémicos. No obstante, la NEC suele requerir tratamiento prolongado debido a su alta tasa de recaídas, mientras que la GEPA, especialmente en formas con afectación orgánica grave, puede precisar inmunosupresión adicional con ciclofosfamida, rituximab o terapias dirigidas como mepolizumab. En el caso presentado, la respuesta clínica y analítica favorable a corticoides, sin necesidad de intensificación inmunosupresora ni aparición de daño orgánico sistémico durante el seguimiento, apoyó el diagnóstico de NEC^19-20.

En conjunto, la integración de datos clínicos, inmunológicos, radiológicos y evolutivos permitió orientar el diagnóstico hacia NEC. Este caso ilustra la importancia del seguimiento longitudinal en pacientes con eosinofilia pulmonar significativa, ya que la evolución temporal puede aportar información decisiva cuando la presentación inicial es ambigua. Asimismo, pone de manifiesto la necesidad de un enfoque multidisciplinar que incluya neumología, reumatología e inmunología clínica para evitar tanto el infradiagnóstico de una vasculitis sistémica potencialmente grave como el sobretratamiento inmunosupresor innecesario.

CONCLUSIÓN

La presencia de eosinofilia periférica significativa asociada a infiltrados pulmonares bilaterales obliga a un abordaje diagnóstico estructurado que permita diferenciar entre entidades inflamatorias pulmonares primarias y vasculitis sistémicas. La NEC y GEPA comparten manifestaciones clínicas y radiológicas en fases iniciales, lo que puede generar incertidumbre diagnóstica.

En el caso presentado, la ausencia de afectación extrapulmonar, la negatividad persistente para ANCA, el patrón radiológico periférico característico y la evolución favorable con corticoides sin desarrollo de manifestaciones sistémicas permitieron orientar el diagnóstico hacia NEC. La aplicación estructurada de los criterios clasificatorios ACR/EULAR 2022 para GEPA y el seguimiento longitudinal resultaron determinantes en el proceso de decisión clínica.

Este caso pone de manifiesto la importancia del análisis integrador clínico-radiológico-inmunológico y del seguimiento evolutivo en pacientes con eosinofilia pulmonar persistente. La reevaluación periódica es esencial para detectar posibles cambios fenotípicos y evitar tanto el infradiagnóstico de una vasculitis sistémica como la instauración de tratamientos inmunosupresores innecesarios. El abordaje multidisciplinar continúa siendo un pilar fundamental en el manejo de estas entidades poco frecuentes, pero clínicamente relevantes.

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