AUTORES
- Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Carlos Abad Franco. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Zaragoza. España.
- Jaime Coromina Nestares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 69 años de edad que se interviene de tiroidectomía total y que experimenta una hemorragia postquirúrgica que se diagnostica como hematoma sofocante. Se reinterviene al paciente de urgencia para localizar el punto sangrante y controlar la hemorragia. El paciente es trasladado a la UCI intubado para su mejor control en el postoperatorio.
Este caso refleja la complejidad del manejo de esta complicación y la elevada morbimortalidad asociada.
PALABRAS CLAVE
Tiroidectomía, hemorragia.
ABSTRACT
We present a case of a 69-year-old man who underwent a total thyroidectomy and who suffers a postsurgical hemorrhage with a compromised airway. Emergency surgery is performed again after this complication to locate the bleeding and to control the hemorrhage. The patient is moved to the ICU intubated for a better management of the postoperative care.
This case shows the complexity of the management of this complication and the high morbimortality associated whit it.
KEY WORDS
Thyroidectomy, hemorrhage.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia constituye una complicación poco frecuente (0%-6,5%) pero grave de la cirugía tiroidea. Un aumento del volumen en la zona cervical, en este caso, a consecuencia de la hemorragia postquirúrgica, puede aumentar la presión en el compartimiento cervical, lo cual se ha asociado con complicaciones respiratorias potencialmente mortales. La mayoría de los hematomas se presentan dentro de las primeras 6 horas postoperatorias, aunque pueden desarrollarse hasta 24 horas después de la cirugía. Los síntomas iniciales suelen ser sutiles, como dolor en el sitio quirúrgico, dificultad para tragar y sensación de presión en el cuello. Sin embargo, la progresión rápida puede llevar a obstrucción de la vía aérea, estridor, taquipnea y cianosis, requiriendo intervención quirúrgica urgente. Se han identificado varios factores de riesgo para la hemorragia post-tiroidectomía, incluyendo la edad avanzada, el sexo masculino, el uso de agentes antitrombóticos, el hipertiroidismo, la enfermedad maligna y cirugías tiroideas previas. A pesar del uso de agentes hemostáticos y dispositivos de sellado vascular, la aparición de hematoma sofocante sigue presente. Por lo tanto, una hemostasia precisa y eficaz sigue siendo esencial para la prevención de complicaciones hemorrágicas1,2.
La hemorragia post-tiroidectomía es una complicación potencialmente mortal que carece de un método no invasivo y fiable para su detección temprana.
La vigilancia postoperatoria de rutina del paciente se basa en la observación clínica. Sin embargo, tanto la observación clínica como el uso de drenajes son indicadores poco útiles para la detección temprana del hematoma sofocante. El mejor método para la detección de esta complicación consiste en la medida de la presión continua del compartimiento cervical. Sin embargo, esto es una técnica invasiva, con sus riesgos asociados que no ha demostrado ser plausible para su uso rutinario como diagnóstico precoz del hematoma sofocante1.
El objetivo de este trabajo consiste en la presentación de un caso de hematoma sofocante tras una tiroidectomía total y una revisión de la literatura sobre la incidencia del hematoma sofocante tras una cirugía de tiroides, los factores de riesgo asociados, así como la utilización de métodos diagnósticos para su detección precoz y la instauración del tratamiento adecuado para este cuadro.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente varón de 69 años de edad que se interviene de tiroidectomía total como tratamiento de un bocio endotorácico funcionante y sintomático. Se realiza el estudio preoperatorio en profundidad. El paciente es hipertenso, con normopeso y en la tomografía computarizada (TC) previa a la cirugía se visualiza una desviación de la tráquea.
El día de la cirugía, se prepara material para una posible vía aérea difícil por los antecedentes comentados. Se realiza una anestesia general propofol en perfusión en TCI (1,8 mcg/ml), perfusión de remifentanilo en TCI (3 ng/ml), analgesia con antiinflamatorios, paracetamol y cloruro mórfico a 0,05 mg/kg. La inducción con propofol a 1,5 mg/kg, fentanilo 150 mcg y rocuronio a 0,3 mg/kg para la intubación orotraqueal tiene lugar sin incidencias con la utilización de un videolaringoscopio.
La cirugía transcurre sin alteraciones, se realiza hemostasia y maniobras de valsalva para comprobar la ausencia de vasos sangrantes.
Se extuba al paciente sin problemas, consiguiendo que el paciente no tosa ni hiciera movimientos que pudieran favorecer la hemorragia postquirúrgica.
Se mantiene al paciente monitorizado en la sala de reanimación de anestesia, con frecuente revisión de drenajes durante 4 horas tras la cirugía. Una vez comprobada la estabilidad del paciente, se da el alta del paciente a planta.
Al cabo de una hora, se debe reintervenir al paciente de urgencia por la presencia de cantidad de sangrado en drenaje y aumento del perímetro cervical, por lo que se sospecha una hemorragia postquirúrgica.
Se pasa al paciente a quirófano donde el paciente refiere disnea y se observa un aumento mayor del diámetro cervical. Se comienza una sedación con bajas dosis de remifentanilo en perfusión. Se intenta la intubación del paciente despierto con fibrobroncoscopio, sin embargo, se desiste por la presencia de excesivas secreciones que imposibilitan la visualización de la vía aérea y por mala colaboración del paciente. Se decide administrar propofol a dosis de 1,5 mg/kg para poder realizar la laringoscopia. Se utiliza un videolaringoscopio con el que la visualización de la glotis no es adecuada. Se realiza presión cricoidea y se consigue identificar la epiglotis. Se introduce un tubo endotraqueal debajo de epiglotis y se infla el neumobalón del tubo resultando en una intubación exitosa.
Se revisa el campo quirúrgico, se retiran los coágulos presentes y se detecta el vaso sangrante. Se realiza hemostasia y se finaliza la cirugía.
Se decide que el postoperatorio inmediato del paciente tenga lugar en la UCI del centro hospitalario y se traslada a esta unidad intubado. El paciente se extuba al día siguiente, tras la comprobación de ausencia de hematoma cervical que pueda comprimir la vía aérea y el paciente se recupera sin otras complicaciones.
DISCUSIÓN
Hay una serie de factores de riesgo que elevan el riesgo de hemorragia postquirúrgica como la realización de tiroidectomía total en vez de hemitiroidectomía, por ejemplo3. Otros factores de riesgo para el hematoma sofocante postquirúrgico incluyen la edad avanzada, sexo masculino, enfermedad de Graves, patología benigna de tiroides y uno de los factores más importantes para el resultado de la cirugía consistía en el cirujano individual que había operado al paciente. Otro factor que se encuentra en algunos estudios es la presión arterial durante la cirugía baja y una presión arterial en el postoperatorio elevada (por encima de 150 mmHg de presión arterial sistólica). No obstante, se deberían realizar más estudios que traten este factor de riesgo en concreto para obtener más información sobre su influencia en la aparición de esta complicación. De todas formas, hay estudios que recomiendan la simulación de una situación de hipertensión que puede aparecer en el postoperatorio durante la intervención para la mejor visualización de puntos sangrantes y una mejor hemostasia4.
En el caso presentado, el paciente no era de edad muy avanzada (69 años), era un varón y con un bocio hiperfuncionante. Estos se pueden considerar como algunos de los factores de riesgo relacionados con la hemorragia postquirúrgica. Se mantuvieron presiones arteriales dentro de los valores normales durante la intervención, siempre evitando la disminución de la presión arterial media por debajo de 65 mmHg. Se revisó el campo quirúrgico adecuadamente tras finalizar la cirugía y se hizo hemostasia cuando fue necesario. Además, se realizaron maniobras de Valsalva para permitir una adecuada visualización de posibles puntos sangrantes al final del procedimiento, previo al cierre por planos.
Algunos estudios consideran que el hematoma sofocante puede ser detectado de forma más precoz con la colocación de drenajes tras la cirugía, reduciendo la latencia del diagnóstico de esta complicación y la instauración más tardía de los síntomas asociados al hematoma sofocante. Se estudiaron además la relación de las maniobras de Valsalva para detectar puntos sangrantes y así realizar una mejor hemostasia al finalizar la cirugía. Se encontraron algunas mejoras estadísticamente significativas tras la realización de estas maniobras como el menor volumen en los drenajes tras la cirugía o la retirada de los drenajes de forma más precoz pero no se encontró una reducción en la aparición de complicaciones como el hematoma sofocante estadísticamente significativa5.
Actualmente, no hay un protocolo establecido para el manejo de la hemorragia tras la cirugía de tiroides. Hay mucho énfasis en la prevención, lo cual es fundamental, la detección precoz y la intervención inmediata para el control de la complicación. La hemorragia puede ser superficial, en tejido subcutáneo o más profunda en plano muscular o bien en el tejido tiroideo remanente o vascularización de alrededor7.
En algunos estudios se encuentra que la medida de la circunferencia cervical es una forma adecuada de diagnóstico precoz como práctica de rutina para la detección de la hemorragia tras una tiroidectomía. Un aumento del 7% o más de la medida base previa a la cirugía parece un punto de corte adecuado para detectar la hemorragia post-tiroidectomía. La medida de la circunferencia cervical no debe usarse de forma aislada para la sospecha de la patología, siempre teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente1.
En nuestro caso, la medida de la circunferencia cervical no es una técnica que se lleva a cabo de forma rutinaria para la detección del hematoma sofocante. Sin embargo, es un método no invasivo, muy fácil de poner en práctica que no requiere mucho tiempo a dedicar por lo que podría ser interesante su implantación en un futuro, para la detección precoz de esta complicación.
De todas formas, una vez detectada esta complicación, es fundamental actuar de forma precoz. El manejo precoz suele incluir la administración de dexametasona y ácido tranexámico para intentar reducir el edema y controlar la hemorragia.
La evacuación del hematoma es esencial en casos de compromiso de la vía aérea. La t
Una vez identificado el hematoma, el manejo inicial incluye la administración de dexametasona y ácido tranexámico para reducir el edema y controlar el sangrado. La evacuación quirúrgica del hematoma es esencial en casos de compromiso de la vía aérea. La técnica recomendada es la apertura de la herida en el sitio quirúrgico, liberando suturas y realizando una evacuación completa del hematoma. En situaciones donde la intubación es difícil, se debe considerar la cricotiroidotomía de emergencia7.
En el caso presentado, fue necesario una cirugía de emergencia para el drenaje del hematoma y control de la hemostasia. Una vez controlado el punto sangrante, se valoró por la dificultad de intubación del paciente y por la sospecha de existencia de compromiso de la vía aérea, el traslado del paciente a la UCI para monitorización estrecha las próximas horas a la reintervención y extubación en un momento más tardío y controlado.
CONCLUSIONES
El hematoma sofocante tras una tiroidectomía es una complicación grave que requiere una alta sospecha clínica, una evaluación rápida y una intervención quirúrgica oportuna. La implementación de estrategias de prevención, como una hemostasia rigurosa, el uso de drenajes y una estrecha monitorización postoperatoria, puede reducir significativamente el riesgo de esta complicación. Un enfoque multidisciplinario y la formación continua son esenciales para mejorar los resultados y la seguridad del paciente en la cirugía tiroidea.
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