Hemorragia retrobulbar tras inyección de anestesia retrobulbar

AUTORES

1. Diego Fernández Velasco. MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.
3. Jaime Coromina Nestares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Alba Pérez Millas. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. María Jiménez Trasobares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sonia Delgado García. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La hemorragia retrobulbar asociada a la anestesia retrobulbar constituye una urgencia infrecuente pero potencialmente devastadora. Presentamos el caso de un varón de 76 años en tratamiento con ácido acetilsalicílico (100 mg/día) que desarrolló HR inmediatamente después del bloqueo retrobulbar previo a una vitrectomía. A pesar de la compresión inicial con balón de Honan y terapia hipotensora sistémica, persistieron signos de síndrome compartimental orbitario (proptosis dolorosa, presión intraocular elevada y pérdida visual aguda). Se practicó cantotomía lateral seguida de cantólisis del tendón cantal inferior, lo que liberó el hematoma y normalizó la perfusión óptica en menos de 10 min. Se discuten las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la AR, la dificultad diagnóstica inicial por la superposición con los efectos normales del bloqueo, los pasos técnicos críticos de la descompresión orbital y la tendencia actual a sustituir la AR por la anestesia peribulbar, de perfil de seguridad más favorable.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia retrobulbar, anestesia retrobulbar, cantotomía lateral, cantólisis, síndrome compartimental orbitario.

ABSTRACT

Retrobulbar hemorrhage (RBH) associated with retrobulbar anesthesia (RBA) is an infrequent yet potentially sight-threatening emergency. We report the case of a 76-year-old male taking acetylsalicylic acid (100 mg/day) who developed RBH immediately after a retrobulbar block prior to vitrectomy. Despite initial compression with a Honan balloon and systemic ocular-hypotensive therapy, signs of orbital compartment syndrome (painful proptosis, markedly elevated intraocular pressure, and acute visual loss) persisted. A lateral canthotomy followed by inferior cantholysis was performed, releasing the hematoma and restoring optic perfusion within 10 minutes. We review the indications, contraindications, and complications of RBA, the initial diagnostic challenges due to overlap with normal block effects, the key technical steps of orbital decompression, and the current trend toward substituting RBA with peribulbar anesthesia, which offers a more favorable safety profile.

KEY WORDS

Retrobulbar hemorrhage, retrobulbar anesthesia, lateral canthotomy, cantholysis, orbital compartment syndrome.

INTRODUCCIÓN

La anestesia retrobulbar (AR) es la infiltración de anestésico local dentro del cono muscular orbitario para lograr analgesia y aquinesia completas del globo. Se ha empleado tradicionalmente en vitrectomías, facoemulsificaciones complejas y cirugía filtrante de glaucoma. Las contraindicaciones absolutas son alergia al anestésico y celulitis orbitaria activa; son relativas la miopía magna, orbitopatía tiroidea, coagulopatías y el uso de antiagregantes o anticoagulantes. Sus complicaciones menores incluyen equimosis palpebral o hemorragia subconjuntival; entre las mayores destacan perforación ocular, difusión subaracnoidea y la hemorragia retrobulbar (HR), que desencadena un síndrome compartimental orbitario (SCO) con riesgo de ceguera¹.  El riesgo de producir una HR se encuentra entorno al 1.3% o inferior, depende de las series consultadas^2,3. No obstante, en la práctica actual muchas unidades han sustituido la AR por la anestesia peribulbar (extraconal). Aunque no está exenta de complicaciones, al situar la aguja fuera del cono muscular presenta un perfil de seguridad más favorable y similar eficacia analgésica.

La HR aparece por rotura arterial o venosa durante la punción. El tratamiento de primera línea es la compresión externa (balón de Honan o compresión digital) y fármacos hipotensores oculares; si persisten signos de SCO (proptosis intensa, dolor, visión reducida, midriasis arreactiva, presión ocular elevada) se debe descomprimir la órbita mediante cantotomía lateral y cantólisis (CLC) de urgencia^4,5.

Presentación del CASO CLÍNICO

Varón de 76 años, hipertenso, diabético y en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico 100 mg/día tras cardiopatía isquémica, programado para vitrectomía 25 G por hemorragia vítrea densa. Se mantuvo la antiagregación.

Tras inyectar 5 ml de lidocaína 2 %-bupivacaína 0,5 % con hialuronidasa por vía infratemporal, se observó rápido aumento de equimosis, cierre palpebral tenso y proptosis dolorosa. La visión descendió a «movimiento de manos» y la presión ocular era elevada. La pupila se volvió midriática arreactiva con defecto pupilar aferente. Ante la sospecha de un posible SCO por HR se comenzó con el tratamiento de emergencia escalonado: en primer lugar, compresión inmediata con balón y manitol 20 % 250 mL y acetazolamida 500 mg i.v. Al persistir los síntomas y signos clínicos de un HR progresivo, la posibilidad de que se produjera isquemia óptica era alta, por lo que se decidió CLC en campo estéril.

Técnica de CLC:

1. Infiltración local de lidocaína 2 % en la zona cantal lateral.
2. Cantotomía: pinzado con mosquito durante 30 segundos para hemostasia y referencia; incisión cutáneo-mucosa con bisturí frío y disección hasta visualizar el tendón cantal lateral.
3. Cantólisis inferior: con tijeras de Wescott seccionar el pilar inferior del tendón cantal lateral, responsable de la mayor parte de la tensión del ligamento; su liberación aumenta el volumen orbitario y reduce de forma inmediata la presión intraorbitaria al permitir la salida del hematoma a tensión. Se comprueba la laxitud del párpado inferior.
4. No fue necesario cortar el tendón cantal superior. Se evacuó hematoma a presión, descendiendo el tono ocular con recuperación instantánea de perfusión papilar y de la visión.

DISCUSIÓN

Los signos iniciales de HR —dolor, restricción motora, ligera proptosis— pueden confundirse con los efectos habituales de la AR (anestesia sensitiva, mioplejía, quemosis leve). Esta similitud retrasa el diagnóstico; por ello debe mantenerse un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con antiagregantes.  El balón de Honan se utiliza de rutina tras los bloques para homogeneizar la difusión del anestésico y puede ayudar a contener pequeños sangrados; sin embargo, ante una HR arterial franca suele ser insuficiente y no debe retrasar la CLC.  La CLC es un procedimiento rápido, reproducible y salvavisión: el paso determinante es la sección del tendón cantal lateral inferior, pues solo la cantotomía sin cantólisis reduce de forma parcial la presión intraorbitaria.

La antiagregación con aspirina no contraindica la cirugía vitreorretiniana; suspender aumenta la morbimortalidad cardiovascular. El presente caso muestra que, con preparación adecuada y tratamiento oportuno, es posible preservar la visión. El auge de la anestesia peribulbar ha reducido la incidencia de lesiones intraconales; aun así, continúan describiéndose HR, por lo que los equipos deben seguir preparados para la CLC.

CONCLUSIONES

La HR tras AR es poco frecuente, pero constituye una emergencia oftálmica; su presentación puede enmascararse por los efectos del bloqueo. La compresión con balón de Honan puede intentarse, pero no debe retrasar la descompresión quirúrgica si persisten signos de SCO. La cantólisis de la cruz inferior del tendón cantal lateral es el paso clave para restaurar la perfusión ocular y debe dominarse en cualquier servicio que realice cirugía ocular con anestesia regional. El cambio a anestesia peribulbar ofrece un perfil de seguridad más favorable, aunque no elimina totalmente el riesgo de HR; la vigilancia y la capacidad de respuesta siguen siendo esenciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cionni RJ, Osher RH. Retrobulbar hemorrhage. Ophthalmology98(8),1153–1155.
2. S Ruben . The incidence of complications associated with retrobulbar injection of anaesthetic for ophthalmic surgery. Acta Ophthalmol (Copenh). 1992 Dec;70(6):836-8.
3. K R Edge 1, J M Nicoll. Retrobulbar hemorrhage after 12,500 retrobulbar blocks. Anesth Analg. 1993 May;76(5):1019-22.
4. C W Yung 1, R S Moorthy, D Lindley, M Ringle, W R Nunery. Efficacy of lateral canthotomy and cantholysis in orbital hemorrhage . Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1994 Jun;10(2):137-41.
5. Goodall K L, Brahma A, Bates A, Leatherbarrow B. Lateral canthotomy and inferior cantholysis: an effective method of urgent orbital decompression for sight threatening acute retrobulbar haemorrhage.Injury. 1999;30(7):485–490.