Artículo monográfico: meningitis

AUTORES

1. Virginia Lausín Morales. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Jorge González Gil. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Irene Loras Quintana. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
6. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

La meningitis aguda es una infección del sistema nervioso central, que provoca alteraciones clínicas, químicas y sanguíneas. En sus distintos síndromes se incluyen la meningitis bacteriana y la meningitis aséptica. Ésta es una enfermedad cuya importancia es de Salud Pública y de una elevada prevalencia y gravedad. Nos centraremos en la meningitis bacteriana, ya que se encuentra entre uno de los más importantes problemas sanitarios, y su diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales para la supervivencia de los pacientes afectados.

PALABRAS CLAVE

Meningitis, meningitis bacteriana, Salud pública.

ABSTRACT

Acute meningitis is an infection of the central nervous system that causes clinical, chemical, and blood alterations. Its different syndromes include bacterial meningitis and aseptic meningitis. This is a disease of public health importance with high prevalence and severity. We will focus on bacterial meningitis, as it is among the most significant health problems, and early diagnosis and treatment are crucial for the survival of affected patients.

KEY WORDS

Meningitis, bacterial meningitis, public health.

DESARROLLO DEL TEMA

La meningitis aguda es una infección del sistema nervioso central: tanto las meninges como la médula espinal son invadidas por microorganismos por vía hematógena, reaccionando con inflamación, lo que se traduce en alteraciones clínicas, químicas y sanguíneas¹.

En sus distintos síndromes se incluyen la meningitis bacteriana (la encefalitis, las infecciones locales en forma de abscesos cerebrales y los empiemas subdurales) y la meningitis aséptica (que a su vez se fracciona en virales, autoinmunes, farmacológicas, neoplásicas), atendiendo tanto al microorganismo causante, como al comportamiento de su distribución, la morbilidad y la letalidad^1,2.

La meningitis viral es relativamente común, rara vez es grave y puede ser causada por muy diversos virus, generalmente tiene buen pronóstico, aunque se han reportado secuelas neurológicas importantes². La meningitis bacteriana es la forma más común de infección supurativa del sistema nervioso central, y a diferencia de la viral, es una enfermedad de alta letalidad¹.

Ésta es una enfermedad cuya importancia es de Salud Pública, no solo por su incidencia, sino también por su mortalidad y secuelas en quienes la padecen.

El Sistema Nervioso Central está protegido de manera especial, sin embargo, los microorganismos son capaces de evadir las defensas; al ser infectadas las meninges, se inicia la respuesta del sistema inmune².

La manifestación clínica puede ser muy variada, sin embargo es importante reconocer los signos claves para la sospecha oportuna y la realización de exámenes complementarios esenciales en el diagnóstico, tal como la punción lumbar; no se debe olvidar que previo a este procedimiento, debe de realizarse un estudio de imágenes; a pesar de esto, el inicio de los antibióticos y el uso de glucocorticoide no puede ser retrasado, y se debe administrar en el menor tiempo posible, fundamental para un mejor pronóstico del paciente².

Por estas razones y debido a su elevada prevalencia y gravedad, nos centramos en la meningitis bacteriana, ya que se encuentra entre uno de los más importantes problemas sanitarios, y su diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales para la supervivencia de los pacientes afectados¹.

TIPOS DE MENINGITIS:

La meningitis puede clasificarse, según el agente infeccioso que la origina, de la siguiente forma:

Meningitis viral o aséptica:

La meningitis viral es relativamente común y rara vez es grave. Puede ser causada por múltiples virus, representando los enterovirus el mayor porcentaje, siendo los arbovirus y los virus del herpes simple, importantes agentes etiológicos también^1,2.

Meningitis bacteriana:

Es la forma más común de infección supurativa del sistema nervioso central, y a diferencia de la viral, es una enfermedad de alta letalidad. Dentro de los subtipos de meningitis bacteriana, destacamos:

• Meningitis por Haemophilus influenzae: Hace unos años era muy frecuente en niños, sin embargo, ha disminuido su incidencia por la vacuna. En adultos se deben buscar factores predisponentes como neurocirugía, traumatismo, mastoiditis.
• Meningitis meningocócica: Causada por la bacteria Neisseria meningitidis, llamada también meningococo. Está asociada a personas menores de 30 años, sobre todo en condiciones de hacinamiento.
• Meningitis neumocócica: Causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae, también llamada neumococo. Es la más común en adultos, con alto riesgo en personas con asplenia quirúrgica o funcional, déficit de inmunoglobulinas o infectados por VIH.
• Meningitis estafilocócica: Causada por bacterias conocidas como estafilococos. Está relacionada con derivaciones de LCR, posterior a trauma o neurocirugía.
• Meningitis por Gram negativos: Es una enfermedad grave que requiere tratamiento inmediato para evitar daños permanentes. Se da en postoperatorios, sobre todo en ancianos o inmunodeprimidos^1,2. Dentro de estos subtipos, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae comparten con la Neisseria meningitidis la responsabilidad etiológica, siendo el meningococo su causa principal, destacando los grupos B y C, dentro de este, como responsables de la mayor parte de los casos¹.
• Meningitis tuberculosa: Causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis.
• Meningitis fúngica o micótica: causada por hongos o bacterias sicóticas².

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La epidemiología de la Enfermedad Meningocócica (EM) se caracteriza por ser variable y dinámica en el tiempo. Las incidencias varían según la región geográfica y dependen estrictamente de su correcta notificación.

Es un problema de salud pública a nivel mundial, y una importante causa de sepsis en niños y adultos jóvenes. Su incidencia varía desde 0,5 – 6 por 100.000 habitantes en países industrializados, hasta 10 – 1.000 por 100.000 habitantes en países en desarrollo. Se presenta de forma endémica o epidémica³.

Con respecto a la Meningitis Bacteriana (MB), cabe destacar que su epidemiología es variable, dependiendo de la edad, del agente y de la presencia de ciertos factores de riesgo. Los principales agentes en adultos son S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae y L. monocytogenes (observándose este sobre todo en brotes).

La epidemiología de la MB ha cambiado sustancialmente con la introducción de vacunas efectivas contra algunos de los principales patógenos, haciendo disminuir notablemente su incidencia. Cifras recolectadas demuestran una reducción del 31% en la incidencia global de MB desde 1998 a 2023. Para el período 2023 – 2024, los principales agentes reportados para adultos fueron S. pneumoniae (71%), N. meningitidis (12%), S. agalactiae (7%), H. influenzae (6%) y L. monocytogenes (4%). El panorama global actual describe a S. pneumoniae y N. meningitidis como los agentes de MB más frecuentes en adultos.

S. pneumoniae es el principal agente a nivel global en países europeos y americanos, con una elevada mortalidad asociada, de entre 16 y 33%. Actualmente se han descrito 92 serotipos diferentes de S. pneumoniae, pero sólo unos pocos de ellos son responsables de la mayoría de infecciones. Los serotipos de S. pneumoniae implicados en meningitis en adultos han variado después de la introducción de la vacuna heptavalente, con un incremento de los serotipos no vacunales.

N. meningitidis se ha clasificado en 13 serogrupos; seis de los cuales son los principales causantes de enfermedad (A, B, C, X, W-135 e Y). Este agente se presenta con un patrón geográfico y epidémico, sin embargo, su epidemiología es variable e impredecible⁴.

La importancia relativa del serogrupo W se elevó desde 10% en 2022 a 58% en 2023 (60 casos) con una letalidad de 31,7%, sobre la reportada históricamente para el serogrupo B (10 a 15%). El grupo etario más afectado fueron los menores de cinco años (46,7%)³.

PATOGENIA:

El desarrollo de la meningitis bacteriana se puede explicar a partir de cinco etapas:

1ª. Presencia del patógeno bacteriano en la mucosa nasofaríngea.

2ª. Infección viral del tracto respiratorio superior que facilita la penetración de la bacteria colonizante a través del epitelio nasofaríngeo.

3ª. Invasión del torrente circulatorio por el patógeno meníngeo (bacteriemia).

4ª. Siembra bacteriana de las meninges debido a la entrada del agente causal a través de los plexos coroideos o de la microvasculatura cerebral.

5ª. Inflamación meníngea inducida por la entrada de componentes plasmáticos (leucocitos, proteínas, etc.) a través de una barrera hematoencefálica permeable⁵.

Cabe destacar que en la población escolar se reporta 5 a 40% de colonización por los tres agentes bacterianos más frecuentes en esta patología; colonización que se ve incrementada en caso de asistir a estancias de cuidado, así como al mostrar relación directa con la exposición a tratamientos antibióticos previos por infecciones de vía aérea superior de repetición⁶.

CLÍNICA:

Clínica meningitis bacteriana:

La clínica es insidiosa, ya que tiene un desarrollo progresivo de varios días, aguda y fulminante (sepsis en pocas horas). Los signos y síntomas de la meningitis bacteriana son variables y dependen de la edad, de la duración de la enfermedad antes de la consulta y de la respuesta a la infección.

En los lactantes y niños, los signos y síntomas dependen del grado de hipertensión endocraneana, la inflamación meníngea y de la inflamación de las raíces nerviosas, por lo que las náuseas, los vómitos, la irritabilidad, la cefalea y la rigidez de nuca, son frecuentes, por lo tanto, la intensidad de estos síntomas depende de la duración de la enfermedad. Los vómitos y la cefalea representan indicadores más sensibles de inflamación meníngea que la letargia, irritabilidad, y fontanela abombada. Uno de los signos clínicos más presentes de la meningitis en el niño es el cambio en el grado de alerta y afectividad.

La sintomatología neurológica es heterogénea e incluye alteraciones en el estado de consciencia, signos neurológicos focalizados, ataxia, convulsiones, alteraciones vestibulares que indican mal pronóstico. Se asocian diversos signos clínicos con meningitis bacteriana, entre ellos las manifestaciones cutáneas, las cuales incluyen ectima gangrenosa petequias equimosis y erupción maculo-papulosa, las convulsiones, las mialgias, artritis y artralgias.

Entre las manifestaciones inespecíficas encontramos la fiebre, la cefalea, las náuseas, los vómitos, las lesiones cutáneas, la irritabilidad y la letargia. Entre las específicas se hallan las alteraciones de la conciencia, la rigidez de nuca, las convulsiones, la fontanela anterior abombada, el coma, la ataxia y los signos neurológicos focales⁷.

Clínica meningitis viral:

La forma vírica suele presentar una clínica más leve que la bacteriana. Cursan normalmente con fiebre, dolor de cabeza y, a veces, presentan algún síntoma que se acerca más a la clínica de la forma bacteriana, pero de forma menos intensa. Este cuadro suele desaparecer en pocos días. En general, son procesos benignos que cursan sin complicaciones⁸.

DIAGNÓSTICO:

Debido a los síntomas que pueden aparecer, es importante realizar un diagnóstico precoz, ya que pueden derivar en daño cerebral, pérdida de la audición o del habla, ceguera o incluso la muerte^9,10.

Para confirmar la presencia de infección e inflamación de las meninges, el médico, tras realizar un examen físico y una anamnesis, solicita distintas pruebas de diagnóstico. Primero se deben descartar otras condiciones clínicas con signos y síntomas parecidos que puedan llevar a un diagnóstico erróneo como una infección severa, abscesos intracraneales, otras causas de alteración del estado mental y coma, como por ejemplo encefalitis, hemorragia subaracnoidea o tumores cerebrales^9,10.

La prueba fundamental para verificar el diagnóstico es el análisis del líquido cefalorraquídeo. Se obtiene mediante la punción lumbar y se utiliza para detectar la presencia de bacterias o sangre, así como para medir los niveles de glucosa (se puede ver un nivel bajo de glucosa en la meningitis bacteriana o fúngica) y los glóbulos blancos (blanco elevado los recuentos de células sanguíneas también son un signo de infección). Las muestras de líquido cefalorraquídeo tomado de la punción lumbar se envían al laboratorio para tinción con tintes especiales que revelan el organismo que conduce a la meningitis. Durante las primeras etapas de la meningitis el LCR puede ser normal por lo que generalmente la técnica de punción lumbar se repite si persisten los síntomas y los signos^9,11.

Para completar el diagnóstico se deben llevar a cabo diferentes pruebas complementarias:

Un examen neurológico para la valoración del sistema nervioso que implica una serie de pruebas diseñadas para evaluar la función motora y sensorial⁹.

Un análisis de sangre, orina y secreciones corporales puede ayudar a detectar e identificar la infección del cerebro y / o la médula espinal y determinar la presencia de anticuerpos y proteínas extrañas⁹.

A veces se recomienda realizar una serología de sangre, orina y LCR para antígenos bacterianos específicos si hay dudas diagnósticas o en pacientes con meningitis parcialmente tratada¹¹.

Las imágenes cerebrales pueden revelar signos de inflamación cerebral, hemorragia interna u otras anormalidades cerebrales. Se utilizan varios procedimientos de imagen de forma rutinaria para diagnosticar meningitis como la tomografía computarizada y la resonancia magnética (RM). La RM puede ser extremadamente útil para detectar y controlar las complicaciones de la meningitis¹¹.

TRATAMIENTO:

Uno de los puntos más importante a la hora de tratar una meningitis es diferenciar si la causa es bacteriana o vírica. En el caso de la meningitis bacteriana, el tratamiento requiere una actuación médica de emergencia dado que las defensas del paciente son poco o nada eficaces para controlar la infección, y la eliminación de los microorganismos dependerá exclusivamente del tratamiento antibiótico. Por eso, en la meningitis aguda bacteriana hay que instituir el tratamiento antibiótico lo antes posible.

El tipo de antibiótico que se elija para tratar la meningitis dependerá de la bacteria que causa la infección. Para saber la etiología de la enfermedad se realizan unos cultivos del líquido cefalorraquídeo, pero al tratarse de una enfermedad grave, no se puede esperar a los resultados del cultivo que pueden tardar días. Por eso se suele establecer el tratamiento antibiótico según sea la bacteria que con mayor probabilidad esté causando el cuadro, basándose en la edad del paciente. Los antibióticos más usados en la meningitis bacteriana son las cefalosporinas de tercera generación, ya que cubren a la mayoría de los microorganismos que provocan este cuadro. Una vez que se conozca la bacteria que originó la infección, se procede a la administración de un antibiótico más específico.

En muchos casos, además de los antibióticos, es necesario administrar tratamientos para el edema cerebral que se produce, para las convulsiones o para la deshidratación. Los corticoides son útiles para reducir el edema cerebral y se ha demostrado que, sobre todo en los niños, disminuyen el número de complicaciones.

Si se ha acumulado líquido entre las meninges, puede ser necesario drenarlo o eliminarlo quirúrgicamente¹².

Antes de obtener los resultados los pacientes también reciben fármacos antivíricos, que suele ser el aciclovir por si la infección se debe al virus del herpes simple (VHS).

Una vez identificada la causa, el médico modifica el tratamiento según sea necesario.

Si la causa es el virus del herpes simple, se mantiene el aciclovir. Para la mayoría de los otros virus que habitualmente causan meningitis, no existen fármacos específicos. Sin embargo, cuando el paciente tiene un sistema inmunitario normal, casi siempre se recupera de estas infecciones por sí mismo.

También se administra tratamiento sintomático. Por ejemplo, el paracetamol (acetaminofeno), por vía oral o en supositorios, utilizados como antipiréticos.

Los medicamentos para el dolor (analgésicos), tomados a demanda, pueden ayudar a controlar el dolor de cabeza¹³.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La atención de enfermería en pacientes con meningitis es de gran importancia y su papel contribuirá a la buena recuperación del paciente.

Estos cuidados se basan en el manejo del paciente y de su enfermedad, así como en el manejo de los familiares, ya que al tratarse generalmente de un padecimiento grave y de estancia hospitalaria prolongada hace que la familia se vea sometida a situaciones de estrés y angustia. Por lo que nuestro trabajo en el enfermo con meningitis no debe limitarse a la administración de medicamentos, sino al manejo integral del paciente y la familia.

Entre los cuidados de enfermería que se pueden aplicar a este tipo de enfermos encontramos:

– Administración del tratamiento prescrito por el médico: antibióticos, antipiréticos, antiinflamatorios, soluciones parenterales y anticonvulsivos. La vía de administración por lo general es intravenosa, por lo que el personal de enfermería deberá mantener el correcto cuidado del catéter.

-Llevar un control estricto de entradas y salidas de líquidos (balance hídrico).

-Mantener al paciente en cama, realizando cambios posturales frecuentes para evitar la aparición de úlceras por presión. Se enseñará, además, a la familia como deben hacerlos, cada cuanto tiempo y resolver dudas que les surjan.

-Monitorizar los signos vitales por hora: tensión arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y cardiaca, además de vigilar el estado de conciencia y de alerta.

-Llevar a cabo un control de la función neurológica mediante un registro de la escala de Glasgow por hora, para conocer el estado y la evolución de las pupilas (tamaño, reactividad, simetría), estado de conciencia y reactividad a estímulos y movilidad corporal simétrica. Se realizará también un control de la función de los pares craneales y de la función respiratoria y cardiaca.

-Proporcionar un ambiente tranquilo, evitando en lo posible los ruidos excesivos, manteniendo la habitación con baja intensidad de luz y limitando las visitas excesivas y orientar a los familiares¹⁴.

En los casos considerados infectocontagiosos, y, por tanto, que se transmiten por contacto, es preciso el aislamiento del paciente, por lo que el personal de enfermería deberá llevar mascarilla, bata de uso exclusivo y guantes y todo el material usado por el paciente deberá permanecer en la habitación y no se usará para el resto de pacientes a no ser que se haya esterilizado. Estas medidas también tienen que ser efectuadas por los familiares que vayan a visitar al enfermo, por lo que deben estar correctamente explicadas y visibles en un cartel que se colocará en la puerta de la habitación. Enfermería debe explicar y recordar a las visitas la obligación de su cumplimiento. En estos casos es muy importante hacer un reporte que notifique al departamento de medicina preventiva y epidemiología del hospital para que ellos tomen las medidas pertinentes¹⁵.

 

BIBLIOGRAFÍA

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