Hipocalcemia severa en pacientes oncológicos y riesgo de arritmias ventriculares.

AUTORES

1. María Ortín Novellón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Juan Pastrana Cano. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ana Lucía Pardos Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Celia Soler Marcén. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Sara Moreno Yus. Enfermera Hospital Quirón Salud Zaragoza. España.
6. Lydia Manero Hernando Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las urgencias metabólicas pueden ocurrir en cualquier enfermedad oncológica y tienen la capacidad de causar disfunción de órganos vitales y se asocian a trastornos del equilibrio de los electrolitos (como la hipocalcemia). El intervalo QT en el electrocardiograma nos indica la duración total de la activación y recuperación ventricular, un prolongamiento de este intervalo QT nos indica que existe una anormalidad en la repolarización del ventrículo. La hipocalcemia se asocia con dicho alargamiento del intervalo QT y con la modificación del segmento ST, pudiendo llegar a producir arritmias ventriculares potencialmente mortales; considerándose un factor de riesgo de muerte súbita. Con relación a los pacientes oncológicos son varios los factores que pueden producir que aumente la vulnerabilidad de presentar una arritmia cardiaca por alargamiento del intervalo QT (como es la polifarmacia, desequilibrios electrolíticos y el propio tratamiento anticancerígeno).

PALABRAS CLAVE

Hipocalcemia, arritmia, urgencias, cáncer.

ABSTRACT

Metabolic emergencies can occur in any cancer disease and have the potential to cause vital organ dysfunction and are associated with disturbances of electrolyte balance (such as hypocalcemia). The QT interval on the electrocardiogram indicates the total duration of ventricular activation and recovery; a prolongation of this QT interval indicates that there is an abnormality in ventricular repolarization. Hypocalcemia is associated with this lengthening of the QT interval and with the modification of the ST segment, which can even produce potentially fatal ventricular arrhythmias; considered a risk factor for sudden death. In relation to cancer patients, there are several factors that can increase the vulnerability of presenting a cardiac arrhythmia due to QT interval prolongation (such as polypharmacy, electrolyte imbalances and the anticancer treatment itself).

KEY WORDS

Hypocalcemia, emergencies, cancer, arrhythmia.

INTRODUCCIÓN

Las urgencias metabólicas pueden ocurrir en cualquier enfermedad oncológica y tienen la capacidad de causar disfunción de órganos vitales, deben ser tratados de hospitalariamente de manera inminente¹.

Los signos asociados a los trastornos metabólicos relacionados con desequilibrio de electrolitos (hipocalcemia, hipercalcemia o hipomagnesemia) en estos pacientes pueden ser: disnea, cianosis, ictericia, incremento o disminución de la frecuencia respiratoria, debilidad muscular, disminución de los reflejos osteotendinosos, insuficiencia renal, disfunción hepática, diabetes mal controlada o trastornos del ritmo cardiaco^1,2.

Es importante identificar la razón de esta alteración de la homeostasis de los electrolitos y mantener una correcta hidratación. Estas alteraciones se pueden producir por diferentes factores como enfermedades concomitantes, la presencia de metástasis en diferentes sistemas del organismo (metástasis cerebral, renal, suprarrenal, óseas), tratamientos anticancerígenos (quimioterapia, inmunoterapias o terapias dirigidas) o el uso de fármacos asociados^5,6,10.

La hipocalcemia es habitual en el entorno de trastornos endocrinos, enfermedades óseas, insuficiencia renal u otras causas como acido-básicas o iatrogénicas^6,11.

La hipocalcemia se define como una concentración sérica total de calcio (Ca) < 8,5 mg/dl en presencia de concentraciones normales de proteínas plasmáticas o una concentración sérica de Ca ionizado < 4,7 mg/dl y es frecuente en el contexto de disfunción renal crónica. Hablamos de hipocalcemia grave o severa si los niveles de Calcio son (Ca <1.9 mmol/L) /o sintomática en cualquier nivel y se considera una emergencia médica. Este desequilibrio sintomático puede ser debido a complicaciones quirúrgicas de tiroides, por deficiencias de vitamina D y en complicaciones de metástasis osteoblásticas, por ejemplo, en cáncer de mama, cáncer de próstata o síndrome de lisis tumoral^1,7,10,11.

La Hipocalcemia aguda producir efectos cardiovasculares como sincope, insuficiencia cardiaca congestiva, angina de pecho o bradicardia. Otros síntomas son estridor, sibilancias, disnea por broncoespasmo, parestesias, espasmos musculares (signo de Chvostek, signo de Trousseau. Al igual pueden presentarse signos psicológicos y alteraciones neurológicas como ansiedad, inestabilidad emocional, irritación, confusión o depresión^1,15.

Cuando la hipocalcemia se desarrolla lentamente los pacientes pueden permanecer asintomáticos, sin embargo, cuándo la hipocalcemia es grave puede predisponer a arritmias ventriculares potencialmente mortales debido al riesgo potencial de paro cardiaco. La hipocalcemia como factor de riesgo de mortalidad en urgencias o en unidades intensivas es un tema que ha ganado importancia últimamente^7,8,11.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Disminuir el riesgo de padecer una arritmia ventricular en pacientes oncológicos con hipocalcemia severa.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Reconocer de manera temprana la hipocalcemia como urgencia metabólica.

Identificar posibles causas que producen un alargamiento del intervalo QT en un electrocardiograma que se relacionan con arr fetal elevándose de manera manual para aliviar la tensión sobre el cordón.

Tratar de manera adecuada la hipocalcemia aguda en pacientes oncológicos para disminuir complicaciones cardiacas asociadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Para comenzar con la revisión se describió la pregunta PICO que guiaría la idea del trabajo: “¿El reconocimiento tardío de la hipocalcemia severa cómo urgencia metabólica en pacientes oncológicos aumenta el riesgo de padecer arritmias ventriculares?”.

Se plantea esta Revisión Bibliográfica Narrativa acerca del “Riesgo de arritmias ventriculares en pacientes oncológicos con hipocalcemia. Este trabajo narrativo localiza, analiza y sintetiza la información de los estudios originales acerca del tema. Las bases de datos utilizadas en las búsquedas han sido Pubmed y Google Académico. Las palabras clave escogidas según la terminología “Mesh”, combinadas con los operadores booleanos, para realizar las búsquedas en Pubmed fueron: “Hypocalcemia”, “Arrythmia”, “Emergencies” “Cancer”. Así los resultados de búsqueda fueron (“Hypocalcemia [Mesh] AND “Arrythmia” [Mesh]); (“Emergencies” [Mesh] AND “Cancer” [Mesh]). En Google Académico se utilizó en lenguaje libre: “Emergencias metabólicas”, “Hipocalcemia y arritmias”.

Los criterios de inclusión de los artículos usados en la revisión fueron que estuvieran publicados en los últimos 5 años y en el idioma inglés y castellano con relevancia en el tema expuesto. Debido a ser un tema muy concreto alguno de los artículos seleccionados son algo más antiguos (ninguno supera los 10 años de publicación).

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Los desequilibrios electrolíticos como la hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia son una causa bien conocida de anomalías en el electrocardiograma (ECG). Son varios los estudios que plantean la asociación entre la hipocalcemia grave y las arritmias cardíacas (al alterarse las corrientes iónicas cardiacas) que puedan poner en riesgo la vida de los pacientes^7,11,15.

El calcio es un electrolito fundamental que participa en la generación del potencial de acción y en la contracción de las células del músculo cardíaco⁷. Una disminución severa del calcio puede causar anormalidades en la actividad eléctrica y contráctil del corazón.

La hipocalcemia grave podría ser una causa reversible de alteración de la contracción miocárdica e insuficiencia cardíaca, debido a la interacción actina- miosina de las células cardiacas inducidas por los niveles de calcio. Esto ha sido descrito en literatura como “miocardiopatía hipocalcémica”. Los estudios experimentales sugieren la relación entre concentraciones bajas de calcio y la depresión de la función ventricular^7,12.

En la hipocalcemia se asocia la prolongación del intervalo QT y la modificación del segmento ST que pueden dar lugar a arritmias ventriculares potencialmente mortales. Un intervalo QT alargado se considera factor de riesgo de muerte súbita y aparición de Torsade de Points. Aunque se debe recalcar que no es un marcador exacto de aparición de arritmias^{1,4,6,7,11,15}.

El intervalo QT en el electrocardiograma nos indica la duración total de la activación y recuperación ventricular (la duración de la despolarización y repolarización completa) y un prolongamiento de este intervalo QT nos indica una anormalidad en la repolarización del ventrículo^3,6,11,12. Al alargamiento del intervalo Q-T también se le puede denominar alternancia de la onda T (TWA) y se relaciona con cambios en las funciones de los canales de calcio, potasio y sodio, lo que conlleva una mayor dispersión de la repolarización y más susceptibilidad a la taquicardia¹³.

Consideramos una prolongación del QT si en hombres la duración es mayor a 450 ms y en mujeres mayor a 470 ms; a mayor distancia del intervalo mayor es el riesgo de presentar arritmias⁴. Este alargamiento del intervalo QT es complicado de identificar en el electrocardiograma que lo hace propenso a errores de diagnóstico¹³.

Se debe diferenciar entre el signo de QT largo (QTL) que es la representación eléctrica y se habla de síndrome de QTL al presentarse episodios de síncope o muerte súbita, es importante la vigilancia debido a que el signo puede llegar a evolucionar a síndrome de QTL³.

La sintomatología en pacientes con hipocalcemia puede ser dolor torácico, cambios en el ECG y arterias coronarias no obstruidas¹¹. Dependiendo de la manifestación en el electrocardiograma de esta prolongación o el tipo de arritmias que presenten, variarán la manifestación e intensidad de estos, desde síncopes o lipotimias hasta paro cardiaco súbito³.

Relacionando la enfermedad oncológica y las alteraciones de la repolarización ventricular podemos considerar el el uso de fármacos a dosis elevadas un factor de riesgo del alargamiento del intervalo QT. Aunque existe relación entre la terapia oncológica y patologías cardiacas que puedan producirse, es poco común que ocurran taquicardias ventriculares o muerte súbita, gracias a los controles de los niveles farmacológicos en el organismo^2,3,4.

Ejemplos de estos medicamentos concomitantes como diuréticos, antiheméticos, antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes y especialmente fármacos anticancerígenos específicos como las antraciclinas^2,3. Además, se encontraron que en pacientes oncológicos en tratamiento se pueden producir alteraciones electrolíticas severas y deshidrataciones debido a náuseas, diarreas o escasa ingesta alimenticia que pueden contribuir además junto al uso de fármacos asociados, el alargamiento del intervalo QT y el aumento del riesgo de aparición de arritmias³.

La hipocalcemia que se produzca en este contexto debe tratarse adecuadamente, con un control proactivo y cuidadoso, esta patología es prevenible y manejable de manera efectiva cuando se manifiesta⁹.

Para el tratamiento de una hipocalcemia severa con prolongación del intervalo QT, debemos monitorizar al paciente, realizar un electrocardiograma y comprobar la hemodinámica del paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca, estado neurológico).

En función de sus constantes variarán los tratamientos, llegando en el peor extremo a cardiovertir al paciente o la colocación de un marcapasos temporal⁴.

Es primordial la corrección de los electrolitos (calcio, potasio y magnesio) en las primeras horas e identificar las causas subyacentes ocultas de la hipocalcemia. En los casos más graves el tratamiento principal se realiza con gluconato cálcico intravenoso^8,11. Además, en las horas siguientes se debe revalorar los niveles de electrolitos, repetir ECG y sobre todo evitar medicamentos que prolonguen el intervalo QT¹³.

CONCLUSIONES

A continuación, se relatan a modo de conclusiones los aspectos más relevantes contrastados. La hipocalcemia severa no es muy habitual en la práctica clínica, aunque supone una emergencia metabólica y encontrar su causa concreta puede ser dificultoso, además el riesgo de que se produzcan arritmias ventriculares por alargamiento de QT por déficit de concentración de calcio es bastante inusual. Pero lo que sí es imprescindible es conocer la etiología de este desequilibrio y realizar un tratamiento terapéutico óptimo para evitar posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente.

Con relación a los pacientes oncológicos son varios los factores que pueden producir que aumente la vulnerabilidad a presentar una arritmia cardiaca por alargamiento del intervalo QT (empleo de polifármacos, desequilibrios electrolíticos y el propio tratamiento anticancerígeno). Se deben tratar cada uno de ellos de manera temprana para disminuir complicaciones cardiacas asociadas.

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