Importancia de la fisioterapia en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior y retorno al deporte

 

AUTORES

1. Lorena María Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
4. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las lesiones de los ligamentos de la rodilla y sobre todo las del ligamento cruzado anterior (LCA) son algunas de las que más ocurren en traumatología deportiva.

Un tratamiento preventivo con un trabajo que consiga mejorar la estabilidad, propiocepción, el equilibrio y la agilidad para producir una mejoría del control neuromuscular, así como trabajar el gesto técnico con incorporación de ejercicios pliométricos, sería una buena fórmula de evitar las consecuencias tan desastrosas que se producen tras una lesión del LCA como inestabilidad y una alteración de la mecánica articular provocando una aceleración del proceso degenerativo en la rodilla a largo plazo.

La incidencia de esta lesión ha aumentado en la población en general debida principalmente al incremento de la práctica deportiva, siendo más frecuente en deportes de contacto y en los que se requiere pivotar sobre la rodilla como ocurre en deportes como fútbol, baloncesto, balonmano y esquiar.

Tras su lesión, su tratamiento puede seguir la vía conservadora o la reconstrucción quirúrgica. Y posteriormente seguir una rehabilitación funcional a manos de un fisioterapeuta.

El objetivo de la rehabilitación es recuperar las capacidades físicas y funcionales perdidas tras la lesión restaurando la movilidad, la fuerza y la estabilidad.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, cirugía, fisioterapia, tratamiento

ABSTRACT

Injuries to the knee ligaments and especially the anterior cruciate ligament (ACL) are some of the most common in sports traumatology.

A preventive treatment with a work that manages to improve stability, proprioception, balance and agility in order to produce an improvement in neuromuscular control, as well as work on the technical gesture with the incorporation of plyometric exercises, would be good method to avoid such disastrous consequences than often occur after an ACL injury, such as instability and long-term alteration of knee joint mechanics, favoring an acceleration of the degenerative process.

The incidence of this injury has increased in the general population, mainly due to the increase in sports practice, being more frequent in contact sports and in those in which it is required to pivot on the knee as occurs in soccer, basketball, handball or skiing.

After your injury, your treatment may follow either the conservative approach or surgical reconstruction. And then, it may follow a functional rehabilitation at the hands of a physiotherapist.

The main objective of rehabilitation is to recover physical and functional abilities lost after injury by restoring mobility, strength and stability.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, surgery, physiotherapy, treatment.

INTRODUCCIÓN

Los ligamentos cruzados están sumamente implicados en proporcionar estabilidad en la rodilla y en su correcto funcionamiento¹. Es por lo que se hace indispensable comprender su anatomía, fisiología, biomecánica² y los tiempos de recuperación y cicatrización para efectuar un buen tratamiento tras su lesión¹. Si la rotura del LCA no tiene un periodo de rehabilitación adecuado tras la lesión, la articulación de la rodilla perderá parte de su estabilidad y funcionalidad, produciendo un daño en el resto de las estructuras al no trabajar de forma armoniosa.

La lesión del ligamento cruzado anterior está aumentando en los últimos años. Es una lesión que ocurre mayoritariamente en el ámbito deportivo. Actualmente, cada vez más personas de todas las edades practican deporte a nivel recreativo. Por ello, la tasa de incidencia de esta lesión ha aumentado en este colectivo, ya que casi siempre va ligada a un acto traumático directo o indirecto realizando deporte, que, aunque no se trate de deporte profesional, el riesgo de lesión siempre está ahí debido al esfuerzo fisiológico y a la propia naturaleza competitiva del ser humano. Debido a los continuos cambios de dirección y saltos, es más frecuente en deportes como fútbol, baloncesto, balonmano y esquí³.

Un estudio epidemiológico extranjero mostró que la incidencia anual de lesiones del LCA es de 35/100.000 en todos los grupos de edad, con mayor incidencia en deportistas y adultos jóvenes con alta actividad deportiva⁴. La ruptura del ligamento cruzado anterior es una lesión deportiva común, y en la mayoría de los pacientes jóvenes se propone tratamiento quirúrgico para su resolución⁴.

En España se realizan anualmente 16.821 plastias de LCA, dato que muestra una prevalencia de 4 casos por cada 1000 habitantes al año^5,6.

Su intervención quirúrgica tiene un elevado coste que asciende a unos 12000€⁶, y su reconstrucción parece ser la mejor opción para tratar este tipo de lesiones, sobre todo en el ámbito deportivo. El coste socio sanitario será mayor si se producen recidivas y se cronifica el proceso.

OBJETIVOS

Dar a conocer el papel que tiene la fisioterapia para el tratamiento y la recuperación funcional una vez producida este tipo de lesión.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de material científico disponible en diferentes bases de datos tales como Medline, Pubmed, SciELO, PEDro. Otras fuentes de información han sido la lectura de libros y manuales relacionados.

En la búsqueda de literatura se ha utilizado como criterio de selección artículos que traten sobre el LCA, su anatomía, biomecánica, epidemiología, sus factores de riesgo, prevención y tratamiento para adquirir conocimientos sobre el manejo de esta lesión y restablecer la capacidad funcional perdida.

DESARROLLO

El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura intraarticular y extrasinovial^7,8.

Su inserción proximal nace en la cara postero-interna del cóndilo femoral externo dirigiéndose hacia caudal, hacia medial y hacia anterior, abriéndose en abanico hasta la cara anterointerna de la meseta tibial entre las espinas tibiales donde se inserta⁸. La vascularización del LCA es muy escasa y procede de la arteria geniculada media^7,8. Ésta va disminuyendo su calibre a lo largo del trayecto, hecho que explica la atrofia producida a gran velocidad al romperse en su inserción femoral.

Es un ligamento con una escasa capacidad de cicatrización tras su lesión o reparación quirúrgica, obligando a realizar técnicas de reconstrucción o sustitución ligamentosa^7,8,9.

La función del LCA es proporcionar estabilidad a la rodilla restringiendo la traslación hacia anterior de la tibia respecto al fémur y la rotación tibial¹⁰.

La lesión se produce de forma más frecuente cuando se realiza un cambio de dirección del cuerpo y el pie se queda apoyado en el suelo o al apoyar el pie tras aterrizar de un salto. El resto se debe a un traumatismo directo^1,6.

Se denomina lesión del LCA a la ruptura total o parcial de las fibras, lo cual se traduce en inestabilidad y debilidad de la rodilla afectada.

Debido a la alta incidencia y los altos costos personales y sanitarios que acompañan a la lesión del LCA, la incapacidad que produce y el largo tiempo de recuperación, la prevención desempeña un papel desafiante y nada desdeñable⁶.

Debido a la escasa vascularización y poca capacidad de regeneración y cicatrización del ligamento tras su lesión casi siempre se opta por el tratamiento quirúrgico (artroplastia) y, de manera excepcional, como los esguinces o roturas parciales sin inestabilidad, son tratadas de forma conservadora (sin cirugía). Aún no existe una evidencia suficiente sobre qué opción de tratamiento es mejor en cuanto a coste-beneficio, y se recomienda su reparación mediante cirugía como tratamiento inicial en los casos de rotura completa y en los pacientes con alta actividad deportiva.

La decisión sobre el tratamiento a efectuar en un paciente con lesión de LCA debe de ser propuesta por el equipo médico y aceptada por el paciente. Esta decisión va a venir motivada por la coexistencia de diversos factores¹¹:

• Grado de lesión del LCA. (Esguince, rotura parcial, rotura total).
• Presencia de lesiones concomitantes. (Rotura de menisco, otros ligamentos de rodilla, etc.).
• Edad del paciente. (Los pacientes jóvenes son reacios a modificar su estilo de vida).
• Nivel de actividad. (Persona activa o sedentaria).
• Profesión. (Profesiones que requieren una buena condición física o profesión más sedentaria).
• Actividad deportiva y las expectativas de seguir realizando deporte.
• Presencia o no de episodios de inestabilidad y su condicionamiento en la vida diaria.
• Compromiso y motivación para la rehabilitación postoperatoria. El paciente tiene que asumir su parte de responsabilidad y llevar a cabo las indicaciones por parte del médico y del fisioterapeuta para conseguir un resultado satisfactorio.

 

La rehabilitación es larga y fundamental para la reincorporación social y deportiva del paciente intervenido de artroplastia de rodilla. Es necesaria una buena coordinación entre el equipo multidisciplinar formado por cirujano ortopeda, traumatólogo y fisioterapeuta para iniciar el programa de rehabilitación lo más precozmente posible. El inicio de la fisioterapia se realizará en el postoperatorio inmediato. Está demostrado que la movilización precoz minimiza la rigidez de las articulaciones y mejora la amplitud de movimiento. Un protocolo exitoso en cuanto a prevención de una nueva lesión debe incluir trabajo de fuerza y estiramientos, acondicionamiento aeróbico, agilidad, pliometría, propiocepción, anticipación y fortalecimiento del core³. Trabajar el gesto técnico y preparación psicológica para adquirir seguridad y evitar episodios de relesión⁶.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO TRAS ARTROPLASTIA:

– Iniciar el tratamiento fisioterapéutico lo más pronto posible. Con este objetivo se pretende evitar las secuelas que se producen por la inmovilización, prevenir la aparición de rigidez articular y la atrofia muscular. Y empezar a trabajar en el control del dolor y la inflamación.

– Preservación de la plastia. La protección de la plastia respetando los tiempos de ligamentización es primordial. La maduración del injerto es un proceso lento^12,13, y debe asegurarse de que está completo antes de realizar actividades que puedan estresar un injerto remodelado de forma incompleta. Hay que encontrar un equilibrio y ser cuidadoso a la hora de realizar las maniobras de movilización y no sobrepasar los límites fijados para cada etapa del proceso de cicatrización evitando movimientos y posiciones que impongan una excesiva tracción sobre el injerto que puedan producir un aumento de laxitud del nuevo LCA o una nueva rotura.

– Disminución del dolor y de la inflamación.

– Recuperar la movilidad completa respetando el arco de movimiento permitido en cada fase del proceso de recuperación.

– Conseguir una marcha independiente.

– Aumento de fuerza de MMII. (Conseguir simetría de cuádriceps e isquiotibiales por encima del 90% respecto al lado sano⁶.

– Mejorar el equilibrio y propiocepción.

– Preparación psicológica.

– Introducción a las actividades de la vida diaria y retorno deportivo. Conseguir una rodilla estable que permita al paciente volver a realizar las actividades que realizaba previas a la lesión será el objetivo final.

 

TRATAMIENTO:

Justo después del trauma se aplica el RICE (reposo, hielo, compresión y elevación). Es decir, se coloca la pierna en alto el máximo de tiempo posible con un cold pack o hielo en la zona que presente inflamación y un vendaje de compresión que le realizarán en urgencias. El paciente suele necesitar muletas y AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) que reducirán el edema y el dolor.

La rehabilitación comienza dentro de la primera semana después de la cirugía, Continúa durante 6- 9 meses, con dos o tres sesiones por semana y de forma esquemática consiste en¹⁴:

– Crioterapia (hielo y compresión de tejidos blandos con una venda elástica para reducir el edema cada dos horas en el periodo postquirúrgico y al finalizar la sesión).

– Carga inmediata de peso según lo indicado por el traumatólogo.

– Fortalecimiento del cuádriceps.

– Fortalecimiento de los isquiotibiales. (Su inicio se retrasará si la plastia es con tendones de la pata de ganso).

– Ejercicios en cadena cinética cerrada (el pie está fijo y no puede moverse).

– Ejercicios en cadena cinética abierta (ejercicios con la parte inferior de la pierna libre).A partir de la 5ª semana⁶.

– Entrenamiento propioceptivo y de agilidad (ejercicios destinados a mejorar el equilibrio, la coordinación y la capacidad de respuesta articular ante estímulos externos para proporcionar una rodilla estable.

– Trabajo del gesto técnico de su especialidad deportiva.

 

La decisión de permitir que un deportista vuelva al deporte debe basarse en una serie de factores analizados de forma individual. Cada paciente es único y, por lo tanto, la generalización de protocolos de rehabilitación podría conducir a resultados insatisfactorios¹⁵. Habría que tener en cuenta la utilización de criterios objetivos y cuantificables más que utilizar criterios temporales para la vuelta a la vida deportiva⁶. La mayoría de estudios estiman el retorno al deporte entre seis meses a un año de forma orientativa ^9,16. No habría que pasar a la siguiente fase de rehabilitación hasta que no se hayan conseguido los objetivos de la fase anterior. Una vuelta al deporte demasiado pronto puede llevar al fracaso en la recuperación y una posible re-lesión llevando a la frustración.

 

DISCUSIÓN

Es importante que los fisioterapeutas tengan un amplio conocimiento sobre esta lesión para poder realizar un buen abordaje y establecer unas metas realizables para cada paciente, con una continua valoración de los objetivos logrados en cada fase, ya que es clave para un regreso deportivo seguro⁹.

El regreso al deporte es una de las preguntas clave que se hace todo deportista cuando sufre una lesión de ligamento cruzado anterior.

La recuperación mediante reparación quirúrgica suele traer buenos resultados. Como cualquier acto quirúrgico conlleva riesgos, pero un 90% recupera la función normal de la rodilla⁸. Hay que tener especial cuidado en el proceso de recuperación respetando los tiempos de reparación y cicatrización para evitar el fallo y ruptura de la plastia.

Existen bastantes estudios destinados a evaluar el regreso al deporte¹⁵. El metaanálisis más reciente e influyente sobre este tema es de Ardern et al.¹⁷. Recogió que solo el 81% de los pacientes que le realizaron la reconstrucción del LCA pudieron reanudar la actividad deportiva. Los porcentajes fueron incluso más bajos si se consideraban los que regresaron al nivel que tenían antes de producirse la lesión (65%) y los que regresaron al deporte competitivo (55%), aunque aproximadamente el 90% de los pacientes presentaban función de rodilla normal o casi normal para la vida diaria.

 

CONCLUSIÓN

La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones más graves por el tiempo de recuperación que necesita, generando grandes costos debido al tiempo de inactividad laboral o deportiva del paciente lesionado.

Con las tasas de incidencia de lesión del LCA tan elevadas en la actualidad resulta necesario un conocimiento profundo de la anatomía y biomecánica articular de la rodilla, para poder hacer un tratamiento fisioterápico adecuado y manejar de forma correcta los ejercicios recomendados en cada una de las fases en el proceso de curación. De forma bastante generalizada la reparación quirúrgica ha sido casi siempre el tratamiento de primera elección para conseguir unos resultados satisfactorios sobre todo en deportistas, donde se pretende restaurar la estabilidad de la rodilla y así prevenir el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas.

La fisioterapia para la recuperación de esta lesión toma un importantísimo papel. Una vez tomada la decisión de proceder a una reconstrucción y elegir la mejor técnica quirúrgica para ello y el coste que ello conlleva, resulta fundamental realizar un tratamiento fisioterápico.

La utilización del factor temporal debe servir únicamente para establecer los tiempos mínimos de recuperación establecidos por los estudios, pero nunca serán estrictos, puesto que éste será distinto en cada individuo. El componente motivacional es clave para conseguir una adecuada adhesión al tratamiento, ya que se trata de una lesión de largo tiempo de recuperación. Por último, resulta esencial analizar las variables psicológicas que afectan al proceso de recuperación puesto que determinan el resultado de éste y su posterior regreso a la actividad deportiva de forma segura.

 

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