Rehabilitación en la artroplastia de rodilla. Artículo monográfico

AUTORES

1. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud. 
5. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud. 

RESUMEN

La artroplastia total de rodilla constituye uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica. Esta intervención es una de las actividades médicas con mejor relación coste/efectividad. Con un tratamiento postquirúrgico adecuado, el paciente puede obtener una mejoría significativa en su calidad de vida. La artroplastia total de rodilla es la cirugía de reemplazo articular, ya sea unicompartimental o total. Por sus buenos resultados, es el estándar de tratamiento de la artrosis moderada a severa de la rodilla. Se emplea para restablecer el movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la articulación. Se indica cuando hay dolor, impotencia funcional marcada y signos radiológicos de lesión grave articular. Una vez realizada la cirugía de reemplazo total de rodilla, hay que trabajar consistentemente para restaurar la fuerza muscular. La eficacia de la rehabilitación pre y postoperatoria de los pacientes con artroplastia total de rodilla está avalada por ensayos clínicos controlados que demuestran que es posible obtener buenos resultados, sobre todo si es precoz e intensiva.

PALABRAS CLAVE

Prótesis rodilla, rehabilitación, fisioterapia, ejercicio.

ABSTRACT

Total knee arthroplasty is one of the greatest therapeutic advances in the field of orthopedic surgery. This intervention is one of the medical activities with the best cost / effectiveness ratio. With adequate postsurgical treatment, the patient can obtain a significant improvement in their quality of life. Total knee arthroplasty is joint replacement surgery, either unicompartmental or total. Due to its good results, it is the standard of treatment for moderate to severe osteoarthritis of the knee. It is used to restore joint movement and the function of the muscles, ligaments, and other soft tissue structures that control the joint. It is indicated when there is pain, marked functional impotence, and radiological signs of severe joint injury. After total knee replacement surgery is done, you have to work consistently to restore muscle strength. The efficacy of pre- and postoperative rehabilitation of patients with total knee arthroplasty is supported by controlled clinical trials that show that it is possible to obtain good results, especially if it is early and intensive.

KEY WORDS

Knee prosthesis, rehabilitation, physiotherapy, exercise.

INTRODUCCIÓN

La edad aumenta la prevalencia de enfermedades degenerativas e incapacitantes, por ello posee importantes implicaciones sanitarias, sociales, económicas y políticas. Recientes estudios indican que las rodillas son la parte del cuerpo más susceptible de sufrir artrosis (10,35%)¹. La prevalencia de la artrosis en España en los mayores de 20 años es de un 10,2% en la rodilla, alcanzando hasta 30% en mayores de 60 años. En el caso de la artrosis de cadera y rodilla, actualmente se asume que representa la primera causa de incapacidad funcional para andar en mayores de 70 años y supone el 50% de todas las incapacidades totales. El 90% de prótesis de rodilla anuales que se implantan en España se programan para corregir los efectos de la artrosis, ya que el porcentaje de artrosis de rodilla sintomática en personas mayores de 60 años es de 10% en varones y 18% en mujeres dentro de la población general².

ETIOLOGÍA:

La artrosis es una patología degenerativa de las articulaciones que se caracteriza por la degradación del cartílago articular hialino. Su progresión es lenta y tiene una etiología múltiple que implica el envejecimiento, la obesidad y la influencia genética como algunos de los factores que favorecen su desarrollo. En su fase final refleja una insuficiencia de los procesos de reparación del cartílago, llegando a su pérdida total. Sin embargo, el desarrollo de esta patología no sólo afecta al cartílago, sino a toda la estructura articular, incluyendo el hueso subcondral y el tejido sinovial^3-4.

El principal tratamiento quirúrgico de la gonartrosis consiste en la artroplastia de rodilla. Es un procedimiento quirúrgico que consiste en reemplazar las superficies articulares de fémur y tibia por piezas artificiales metálicas, lo que llamamos prótesis.

Es fundamental la estabilidad en la prótesis, ya que la inestabilidad junto con la infección son las causas más frecuentes de recambio precoz de prótesis de rodilla ⁵.

CLASIFICACIÓN:

Este tipo de intervenciones se pueden clasificar en unicompartimentales (se reemplaza solo una parte de la rodilla dañada) o bicompartimental/tricompartimental, que es la que se considera reemplazo total y es el objetivo de nuestro trabajo, al ser la más frecuente⁶.

MANIFESTACIONES:

La artrosis de rodilla provoca principalmente dolor y disminución de los movimientos de las articulaciones, pudiéndose acompañar de derrame sinovial, tumefacción, deformidad y mala alineación de la articulación, inestabilidad y rigidez. Todo esto conlleva pérdida de fuerza muscular y función.

EVALUACIÓN PRE Y POST REHABILITACIÓN:

Anamnesis:

• Dolor: evaluación mediante escala visual analógica (EVA), valorando asimismo duración, localización e intensidad.
• Observación de la cicatriz, trofismo, volumen, medición de perímetros, circulación de los miembros inferiores.
• Palpación: temperatura, posibles adherencias de la cicatriz, signo de fóvea (para valorar edema), puntos dolorosos y tono muscular.
• Movilización: articulación femoropatelar y femorotibial: calidad del movimiento, topes, rango de movilidad y examen de otras articulaciones adyacentes.
• Pruebas musculares: cuádriceps, isquiotibiales y gemelos. Pruebas de fuerza y de extensibilidad. Valorar importancia de la musculatura de la cadera para la marcha.
• Pruebas de sensibilidad superficial y profunda.
• Observación dinámica y pruebas funcionales: marcha, actividades de la vida diaria.

TRATAMIENTO:

En la actualidad, los procedimientos quirúrgicos de reemplazo articular total de rodilla son cada vez más frecuentes en nuestra sociedad; ello puede tener una gran trascendencia si se considera que la esperanza de vida es cada vez mayor, y las enfermedades relacionadas con el aparato músculo esquelético van a tener una mayor prevalencia entre la población.

Tras la intervención pueden surgir complicaciones o que no se llegue a restaurar de forma autónoma la movilidad de la articulación, es importante destacar la rehabilitación precoz para conseguir un estado óptimo.

Tras la fase quirúrgica, el tratamiento fisioterápico debe dar respuesta a una serie de objetivos sin poner en peligro la integridad de la prótesis:

– Controlar el dolor y la inflamación, intentando reducir al máximo el consumo de analgésicos y antiinflamatorios

– Restablecer la amplitud de movimiento (ROM), evitar la rigidez post-operatorio de rodilla, mantener un control proximal de extremidades inferiores y que el paciente sea capaz de mantener el peso del cuerpo por igual, son otras de nuestras prioridades.

– Evitar la atrofia muscular, sobre todo mediante el fortalecimiento del cuádriceps inmediatamente tras la cirugía.

-Entrenar la fuerza, coordinación y propiocepción de la rodilla para recuperar la función y volver a las actividades de la vida diaria.

El tratamiento de fisioterapia se puede comenzar al día siguiente de la intervención durante la hospitalización del paciente cuando haya pauta médica para su tratamiento.

La rehabilitación incluye^7-10:

• Fisioterapia preoperatoria (no siempre es realizada por el paciente). En este momento se indican ejercicios isométricos, ejercicios isotónicos, ejercicios en cadena cinética cerrada, estiramientos incluyendo el cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. TENS y US como analgesia.
• Fisioterapia postoperatoria, se pueden dividir en cuatro fases, pero siempre dependerá del estado individual de cada paciente:

1. Fase postoperatoria inmediata 1-10 días:

En esta fase, los síntomas son muy agudos tras la intervención, con lo cual lo más destacado es la inflamación, el dolor, el edema y la cicatriz, así como la pérdida de fuerza muscular, no flexiona la rodilla más de 10°, y le cuesta completar la extensión de rodilla hasta 0°.

En esta fase se busca la contracción activa del cuádriceps, poder deambular, aunque sea con ayuda (uso de andador o muletas), que la extensión de rodilla sea completa (0º) y que la flexión llegue a los 90º.

El tratamiento se realiza sin dolor, y consiste en contracciones isométricas del cuádriceps, y abductores y extensores de cadera, crioterapia, electroestimulación del cuádriceps, movilización de la rótula, movilizaciones pasivas de la rodilla y activo-asistidas de las articulaciones adyacentes, y enseñar al paciente el uso de andador o bastones tras la retirada del drenaje¹¹.

Asimismo se indica masoterapia circulatoria, movilización de la cicatriz cuando esta lo permita, estiramientos pasivos, hidroterapia (cuando la cicatriz esté cerrada) y corrientes analgésicas.

2. Fase posoperatoria tardía 2-6 semanas:

En esta fase se continúan con los mismos objetivos, pero hay que aumentar el rango articular, el balance y resistencia muscular, estabilidad de la articulación e integrar actividades funcionales.

Debe procurarse que el paciente sea más independiente, en las transferencias y en la deambulación; con respecto a esta última, la marcha debe ser realizada correctamente con las ayudas (bastón o andador) o sin ellas si es el caso, es importante controlar la flexión de la rodilla en la fase de balanceo, el apoyo de talón y la propulsión en la fase de apoyo y tener control en los cambios de sentido.

A lo anterior se añade bicicleta estática con asiento alto, potenciación muscular en concéntrico y en excéntrico de cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural, aductores y abductores, subir y bajar escaleras, ejercicios de equilibrio y propiocepción y reeducación de la marcha sin ayudas.

3. Fase intermedia 7-12 semanas:

Los objetivos principales de esta fase son aumentar si es posible el balance articular (hasta 115º), mejorar la resistencia y la fuerza, adquirir un control total de la extremidad y realizar actividades funcionales.

Aumentar peso y repeticiones en los ejercicios de potenciación, bicicleta con el asiento más bajo, ejercicios isocinéticos, superación de obstáculos durante la marcha y sentadillas.

4. Fase avanzada 14-26 semanas:

Se debe mantener y mejorar la fuerza (balance muscular de 4+/5 o del 85% de la fuerza del miembro inferior contralateral) y resistencia del miembro inferior, la movilidad debe alcanzar al menos 115º a la flexión (y que se realice sin dolor) y no debe existir dolor ni hinchazón.

Lo más importante de esta fase es lograr la máxima autonomía e independencia de la persona, así como prevenir futuras lesiones.

Continuar con los ejercicios de la fase anterior, aumentando más el peso, las repeticiones y la dificultad, bicicleta con asiento más bajo y aumentando resistencia y velocidad, marcha sin compensaciones posturales y autoestiramientos.

El paciente ya puede comenzar alguna actividad deportiva en esta etapa siempre buscando no generar impacto sobre la articulación.

Hay que tener en cuenta que estas etapas son orientativas, ya que el diagnóstico y la intervención puede ser el mismo, pero no hay dos pacientes iguales y el tratamiento fisioterápico tiene que adaptarse a cada caso¹².

CONCLUSIONES

El principal tratamiento quirúrgico de la gonartrosis consiste en la artroplastia de rodilla.

La rehabilitación de una artroplastia de rodilla está indicada antes de la intervención y después, durando hasta 26 semanas y necesitando tras esto la realización de ejercicios por parte del paciente en su domicilio. La rehabilitación precoz es beneficiosa para evitar complicaciones derivadas de la inmovilidad, como el flexo de rodilla o la atrofia del cuádriceps.

La fisioterapia postquirúrgica es necesaria para la vuelta a un estado que permita la autonomía plena del paciente e incluso la realización de actividad deportiva.

La evolución va a depender del estado previo, de la recuperación del balance articular, de la fuerza y del dolor.

Es importante que los pacientes tengan una pauta clara y sencilla para que puedan realizar sin ayuda tras la intervención.

El tratamiento fisioterápico tiene que adaptarse necesariamente a cada caso.

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