Número de DOI: 10.34896/RSI.2022.42.86.001
AUTORES
- Est. Lissette Estefanía Laguatasig Moposita.
- Bq.F. Mg. Víctor Hernán Guangasig Toapanta.
- Méd. Esp. María Cecilia Delgado García.
- Lic. Mg. Jeanneth Alexandra Oña Rodríguez.
RESUMEN
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) una patología de progresión gradual, que genera complicaciones multiorgánicas en órganos y sistemas vitales, por el aumento excesivo de glucosa en sangre (hiperglucemia), este hidrato de carbono es esencial en el organismo para la producción de energía en forma de ATP y mantiene su equilibrio gracias a la insulina secretada por el páncreas. En pacientes geriátricos con DM2, existe una disfunción de esta hormona reguladora por ausencia de respuesta de las células a la misma. El Servicio de Laboratorio Clínico se ha convertido en la piedra angular para la detección, seguimiento y diagnóstico de patologías de importancia clínica como la DM2. Las pruebas de laboratorio clínico usadas en el diagnóstico de DM2 son: hemoglobina glucosilada (A1C), glucosa en ayuno (FPG) y test oral de tolerancia a la glucosa (OGTT).
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus tipo 2, hiperglucemia, adulto mayor, servicios de laboratorio clínico.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus type 2 (DM2) is a pathology of gradual progression, which generates multi-organ complications in vital organs and systems, due to the excessive increase in blood glucose (hyperglycemia), this carbohydrate is essential in the body for energy production in the form of ATP and maintains its balance thanks to the insulin secreted by the pancreas. In geriatric patients with DM2, this regulatory hormone dysfunction is due to the lack of response of the cells to it. The Clinical Laboratory Service has become the cornerstone for detecting, monitoring, and diagnosing pathologies of clinical importance such as DM2. The clinical laboratory tests used in the diagnosis of DM2 are: glycosylated hemoglobin (A1C), fasting glucose (FPG), and oral glucose tolerance test (OGTT).
KEY WORDS
Type 2 diabetes mellitus, hyperglycemia, older adults, clinical laboratory services.
INTRODUCCIÓN
La DM2 es una patología crónica no transmisible de evolución gradual, ocasionada por una elevación constante de glucosa en la sangre (Hiperglucemia1. La glucosa al no ser captada de una manera adecuada por el organismo, no cumple con su ciclo y no llega a ser usada como energía, esta se acumula y genera inestabilidad glucémica. La DM2 es el tipo más frecuente en los adultos mayores2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) del 2000 al 2019 la DM2 en los adultos mayores, se establece como una de las principales causas de muerte en el mundo y en algunos países de Latinoamérica incluyendo el Ecuador -después de las enfermedades coronarias-. Gran parte de esta población no es consciente de los hábitos que debe adquirir, convirtiéndo en un grave problema de salud pública3.
Existe un grupo de pacientes de la tercera edad que no logran ser diagnosticados con esta enfermedad por diversos factores, allí radica la importancia del Servicios de Laboratorio Clínico en la detección de esta y otras enfermedades. Hoy en día no podemos decir que un paciente es diabético si previamente no se ha realizado un análisis bioquímico por un profesional de laboratorio1.
La Organización mundial de la Salud (OMS) considera como “Adulto Mayor” a todas las personas que sobrepasen los 60 años3. Se ha observado un aumento gradual de este grupo poblacional en los últimos años, llegando a ser de más de 2 billones en todo el mundo. 12 millones de personas de este grupo ya han sido diagnosticadas con diabetes, siendo responsable esta enfermedad y sus complicaciones de millones de muertes en el mundo cada año. Los adultos mayores con DM2 presentan la tasa más alta de muerte a nivel mundial. En nuestro país el 18% de la población pertenece a la tercera edad. Un estudio en Irlanda sobre la DM2 demostró que existe una prevalencia de 9.1% de DM2 en personas mayores a 65 años. La DM2 en nuestro país tiene una relación 1.49:1 de muertos (mujer/hombre) en personas de la tercera edad4,5.
MÉTODO
La presente investigación es una revisión bibliográfica, apoyada en el método de investigación documental. La información fue tomada de artículos científicos y organizaciones de relevancia mundial como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y American Diabetes Association (ADA). Los artículos fueron extraídos de buscadores confiables de la red como: Pubmed, Scopus, World Wide Science, Google Scholar y Scielo, mismos que nos ayudaron a adquirir información actualizada de relevancia y relacionada a DM2.
Se buscó dar a conocer los métodos de análisis actuales, más usados para evaluar el estado bioquímico de los pacientes diabéticos de la población geriátrica. Se emplearon filtros metodológicos por años de un lapso no mayor a cinco años contados desde el año 2022 de su publicación, sin restricción de idiomas, relativos a pruebas de laboratorio clínico usadas en el diagnóstico de DM2 en pacientes geriátricos.
La investigación tuvo varios puntos importantes en su elaboración: revisión documental y bibliográfica en la red enfocados en este tema, abstracción científica, recopilación de datos, selección, inducción, deducción y el análisis del mismo, todo esto con el objetivo de generar nuevos y actuales conocimientos.
DESARROLLO
Las alteraciones crónicas y trastornos metabólicos de la glucosa, grasas y proteínas generan la DM2 que es una enfermedad crónica no transmisible. La elevación de azúcar tras ingerir alimentos es permanente en pacientes con DM2 debido a fallas en la secreción de la insulina o por defecto en la captación de esta1.
La diabetes como la mayoría de enfermedades crónicas se divide en 2 grupos: la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La DM2 es la más representativa y común en el caso de los pacientes geriátricos con un porcentaje del 80%, por el consumo excesivo de grasas y carbohidratos, inadecuado estilo de vida sumado a inactividad física, lo que desencadena que el organismo no use adecuadamente la insulina, provocando una resistencia a la misma. El páncreas como medida de compensación aumenta el nivel de secreción de insulina. Sin embargo, las células no responden adecuadamente y el organismo ya no es capaz de aumentar más el nivel de insulina generando un incremento de la glucosa en la sangre4,6.
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES:
El paciente con DM2 tendrá un cambio radical en su vida diaria, iniciando no solo por los cambios visibles que genera esta enfermedad, sino también por las modificaciones en su vida cotidiana, que generan pérdida de funciones del organismo tanto físicas como mentales, haciendo que el paciente no cuente con la capacidad de realizar sus actividades cotidianas. Sin embargo, el autocontrol (monitoreo de la glucosa y regulación de la dosis de insulina) es el recurso principal en la mejora de la calidad de vida del paciente7.
La diabetes es una de las enfermedades de tipo crónico, que mayor impacto causa en la calidad de vida del paciente. En un estudio realizado en Brasil se demostró el porcentaje de dependencia que demandan los adultos mayores con DM2. El estudio indica que el 85% de los pacientes demandan cuidados permanentes por parte de un tercero, para lograr que el paciente mantenga un constante control glucémico, mejorar en su estilo de vida, gane autocontrol y le ayude a cumplir su tratamiento8.
COMPLICACIONES:
La población adulta mayor se ha convertido en un grupo numeroso, por un aumento gradual de la esperanza de vida de la población mundial (1). La forma en que la población envejece es preocupante por las diversas enfermedades crónicas que la acompañan, principalmente la DM2 que es considerada como una de las principales epidemias del siglo XXI. La diabetes en adultos mayores muestra manifestaciones que permiten sospechar al médico de la presencia de dicha enfermedad como: polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, en algunos casos glucosuria, dificultad en la visión, entre otros7.
En la DM2 podemos identificar complicaciones multiorgánicas y multisistémicas que acompañan a la enfermedad como son: fallo en el efecto de las incretinas que actúan en los alimentos ingeridos, aumento de la lipolisis, mayor reabsorción de glucosa en el riñón, fallo en la captación de glucosa al músculo, daño en los neurotransmisores del cerebro, aumento de gluconeogénesis en el hígado, aumento de la secreción de glucagón y descenso paulatino de insulina. Los adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 no controlada tienen mayor riesgo de presentar patologías como el deterioro cognitivo, pérdida de memoria, demencia, Alzheimer, depresión, incontinencia urinaria, dolor constante y fragilidad. Todo esto a causa del aumento de glucosa e insulina en zonas importantes del cerebro9.
En términos genéticos la diabetes DM2, solo es la punta del iceberg de varias enfermedades que se encuentran detrás de ella, este padecimiento posee una base genética, que genera en su primer estadio, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, aterogénesis, aumento de la lipogénesis, elevación de los triglicéridos y descenso del HDL. Estas patologías son las encargadas de producir alteraciones en su segundo estadio como: elevación en la producción de glucosa con un lento transporte, aumento de la glicemia post prandial y disminución de secreción de insulina, que aumenta el riesgo de padecer angiopatías. Todo este conjunto de patologías refleja al avanzado estado de diabetes mellitus tipo 2 como estadio tres de esta enfermedad10.
IMPORTANCIA DEL LABORATORIO:
La diabetes posee una relación estrecha entre los trastornos metabólicos, perfil glicémico y el perfil lipídico, es posible cuantificar, mediante análisis de laboratorio, que reflejan el avanzado estado de la patología, los análisis usados para la glucosa en sangre nos ayudan a medir tanto hipoglucemia como hiperglucemia en el paciente11.
El Servicios de Laboratorio Clínico (LC) cumple con funciones importantes en el desarrollo de los servicios de la salud, tales como; labores asistenciales, de servicio, docentes e incluso juega un rol importante en la investigación de patologías crónicas de importancia médica como la DM. El LC brinda apoyo al personal médico brindando datos cuantitativos o cualitativos, confiables y oportunos, que les permita asegurar su efectividad en la detección, seguimiento y diagnóstico de cualquier patología, todo esto gracias a la garantía que brindan sus resultados, basados en su efectividad, eficiencia y eficacia12.
Es bien conocido que el 80% de las decisiones médicas se basan en los análisis emitidos por el LC. Tanto para los médicos como para los laboratoristas clínicos no les es suficiente tomar una decisión clínica en base a manifestaciones típicas de la enfermedad, por lo que van más allá, buscando en lo más recóndito del organismo, desencadenantes responsables de alteraciones en el mismo, en este aspecto es fundamental el análisis bioquímico del paciente13.
MÉTODO PARA LA DETERMINACIÓN DE GLUCOSA:
Para una oportuna detección, seguimiento y diagnóstico de la DM2 es necesario conocer si se encuentra rota la homeostasis de la glucosa en la sangre, por medio de un control que debe ser realizado anualmente para pacientes que sobrepasan los 60 años (14). Uno de los mejores métodos usados para la medición de la concentración de glucosa y considerado como referencial es el método enzimático de la hexoquinasa15.
Los métodos enzimáticos se encuentran altamente estandarizados es por esto que el método enzimático es conocido como el estándar de oro para la cuantificación de glucosa, son los más usados dentro del laboratorio, es necesario emplear enzimas como reactivos como la glucosa oxidasa, hexoquinasa (consisten en dos reacciones acopladas) con el fin de mejorar la especificidad la cuantificación se realiza en especímenes como orina, suero y suero cefalorraquídeo16.
El método enzimático de la hexoquinasa (HK) cuantifica la actividad catalítica de la misma, en la primera reacción la glucosa al fosforilarse se transforma en glucosa-6-fosfato. La HK es la encargada de catalizar la fosforilación de la glucosa-6-fosfato a través del ATP. En la reacción posterior la glucosa-6-fosfato se transforma en glucosa-6-fosfogluconato generando NADPH (1 mol por cada molécula de glucosa). El NADPH es el responsable de incrementar la absorbancia a 340 nm, por lo tanto, será posible obtener una correcta medición por la relación directa que posee la concentración de glucosa con la absorbancia (Figura 1)15.
PRUEBAS DE LABORATORIO CLÍNICO USADAS EN EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2:
En el mercado, actualmente existen diversas pruebas que sirven como criterios de detección, seguimiento y diagnóstico para enfermedades crónicas como la diabetes. Hemoglobina Glucosilada (A1c), Glucosa plasmática en ayunas (FPG) y prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés), son fundamentales para el diagnóstico de la DM2 en adultos mayores según el ADA 2022. El laboratorio clínico juega un papel central en la detección de diabetes, debido a que con frecuencia la DM2 no se diagnostica durante largos años debido a que la hiperglucemia se desarrolla paulatinamente y en etapas tempranas no presenta una elevación considerable, ni signos y síntomas de la enfermedad. Si el paciente presenta sospecha de indicios de diabetes el médico puede aplicar el Diabetes Risk Test (Figura 2). Un análisis de laboratorio clínico completo de glucosa en sangre venosa es fundamental para detectar y confirmar oportunamente la sospecha de la enfermedad17.
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (A1C):
Una de las pruebas que mayor impacto ha generado en la detección de DM2 en pacientes geriátricos es la A1C. Los protocolos de tratamiento intensivos se encuentran dirigidos a la prueba de hemoglobina glicosilada (A1C). Esta prueba es usada como un biomarcador estándar para el control glucémico en pacientes se puede medir indirectamente en patologías que afectan los eritrocitos. Hace ya más de una década fue propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como criterio de detección para la Diabetes Mellitus18.
La A1C ayuda en la cuantificación de la DM2 debido a la relación fisiopatológica que posee la media de la glucosa sérica, con el porcentaje de HbA1c, fracción de la hemoglobina presente en los eritrocitos, que mejor se relaciona con las altas concentraciones de glucosa. Como producto final de la unión entre la glucosa y las proteínas de los eritrocitos (HbA1) obtendremos la HbA1c que es la hemoglobina glicada por glucosa, como resultado de esta glicación generamos proteínas Advanced Glycated end products (AGE), proteínas que permitirán evaluar el resultado del proceso de glicación correspondiente a 120 días de vida media del eritrocito, evaluando el nivel promedio de glicemia de 90 a 120 días anteriores a la toma de la muestra19.
Esta como otras pruebas para detección de glucosa en la sangre mide el porcentaje de ésta, el valor de referencia en los adultos mayores que presentan enfermedades varía entre 7,0 – 7,5%, a diferencia de otras pruebas más conocidas en el mercado, esta prueba posee la capacidad de medir el promedio de glucosa en el organismo durante los dos o tres meses previos a la prueba. Este análisis valora el comportamiento de la glucosa a largo plazo. Vulgarmente es conocida como la prueba del “mentiroso”, debido a que nos permite determinar la realidad del estado de salud del paciente, evaluando el porcentaje trimestral de glucosa unido a la hemoglobina (Tabla 1)17.
GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNAS (FPG):
Una de las pruebas más conocidas y usada por los profesionales de la salud para conocer el nivel de azúcar en la sangre, es la prueba de glucosa plasmática en ayunas FPG. Para este análisis el paciente necesita un ayuno previo de 8 horas, el paciente no debe ingerir ningún tipo de alimento a excepción del agua, pues esto puede alterar drásticamente los resultados, debe ser realizada a la primera hora de la mañana. En el caso de los pacientes geriátricos con enfermedades coexistentes el valor varía entre 80 – 130 mg/dL. El análisis finalmente medirá el nivel de azúcar en mg por cada dL de sangre (Tabla 1)17,20.
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (OGTT, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS):
La prueba de Tolerancia oral a la glucosa (OGTT) comúnmente se la realiza cuando existe la sospecha de elevación de azúcar en la sangre, se encarga de medir la asimilación de azúcar en la sangre después de haber ingerido una sobrecarga de 75g de glucosa (bebida dulce), controlada por personal de salud, para lo cual es necesario un monitoreo permanente, para evitar alteraciones en la salud del paciente, pasado 2 horas después de la ingestión se procede a realizar la toma de la muestra de sangre venosa periférica, en donde se valora la asimilación de glucosa por el organismo, para posteriormente valorar sus resultados (Tabla 1)17,21.
CONTROL DE CALIDAD:
El laboratorio debe garantizar un correcto estándar de calidad, que garantice que cualquier variación que se genere a lo largo del seguimiento de la enfermedad, se deba a una variación clínica propia del paciente y más no a una variación analítica, producto de una mala práctica del laboratorio22.
Al hablar de seguridad de un laboratorio hacemos referencia al control de calidad, mismo que busca garantizar la validez en los resultados, detectando posibles errores analíticos que alteren la clínica del paciente (23). En las tres últimas décadas se ha evidenciado en los laboratorios un gran auge en la química, biología celular y sistemas tecnológicos, que, a pesar de su nueva e innovadora tecnología de punta, exigen un riguroso control de calidad24.
La mejora en los procesos de calidad de los laboratorios se encuentra controlada en base a la normativa de la Organización Internacional de Estandarización (ISO) 15189. Por otro lado, el Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) prepara los estándares para la mejora de la calidad, de aquí radica la importancia de aplicar adecuadamente las normativas propuestas por los organismos para garantizar la calidad en los resultados25.
Con el objetivo de mejorar el desempeño del Sistema de Gestión de Calidad este se ha dividido en tres fases: pre-analítica, analítica, y postanalítica que son aplicadas en el Control de Calidad Interno y Control de Calidad Externo, cada uno de ellos con sus características propias en cada fase26.
La fase preanalítica es la más importante dentro de los procesos de laboratorio y es la que presenta el más alto porcentaje de errores en la variación total de la medición de glucosa27. esto por ser la fase más larga, seguida de la fase post analítica, en consiguiente la fase analítica presenta la menor cantidad de variaciones de errores, en la medición de glucosa, esto debido a la constante estandarización que se requiere en cada uno de los procesamientos de la muestra28.
La actividad del laboratorio es cronológica, comienza con la fase pre-analítica, inicia desde que el médico realiza el pedido de exámenes de laboratorio, seguida de la preparación del paciente, recolección de la muestra, conservación de la muestra y transporte hacia el laboratorio29. La siguiente fase la analítica inicia inmediatamente, encierra toda etapa de procesamiento de la muestra o espécimen, todo esto asegurando la calidad de los resultados con un personal calificado. La fase post-analítica en la cual se liberan los resultados después de estos hacer sido validados, esta parte abarca el informe de los resultados, entrega e interpretación por parte del médico solicitante el mismo que debe asignar al paciente las pruebas que mejor se adapten a sus necesidades (Tabla 2)30.
CONCLUSIONES
El servicio de laboratorio clínico es muy importante para la detección, diagnóstico y monitoreo, de padecimientos crónicos como la Diabetes Mellitus tipo 2, patología que es una de las principales causas de muerte en el adulto mayor. La Hemoglobina Glicosilada se ha consagrado como un biomarcador estándar para la determinación de la DM2 en pacientes geriátricos, de la mano con pruebas como Glucosa plasmática en ayunas y Tolerancia oral a la glucosa.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno declarado por los autores.
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ANEXOS
Figura 1 Reacción hexoquinasa en la medición de glucosa15.
Figura 2. Test de Riesgo de Diabetes, adaptada de “Classification and Diagnosis of Diabetes Diabetes Care, Volume 45, Supplement 1, S24 January 2022”2.
Tabla 1. Pruebas para la detección de diabetes mellitus tipo 2 y valores de referencia.
| Pruebas | Normal | Prediabetes | Diabetes |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina Glucosilada (A1C) | Menor a 5.7 % | De 5.7 a 6.4 % | Igual o mayor a 6.5 % |
| Glucosa plasmática en ayunas (FPG) | Menor a 100 mg/dL | De 100 a 125 mg/dL | Igual o mayor a 126 mg/dL |
| Tolerancia oral a la glucosa (OGTT) | Menor a 140 mg/dL | De 140 a 199 mg/dL | Igual o mayor a 200 mg/dL |
Fuente: Elaborado por los autores.
Tabla 2. Ventajas y desventajas de las pruebas usadas como diagnóstico de diabetes tipo 2 (DM2).
| Pruebas | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Hemoglobina Glucosilada (A1C) |
|
|
| Glucosa plasmática en ayunas (FPG) |
|
|
| Tolerancia oral a la glucosa (OGTT) |
|
|
Fuente: Elaborado por los autores.
