Importancia del trabajo cicatricial para la movilidad del miembro superior. A propósito de un caso.

AUTORES

1. María Sango Martínez. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta en Centros DGA.
2. Rita Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés De Salud.
3. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés De Salud.
4. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés De Salud.
5. Manuel Vallet Rodríguez. Graduado en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés De Salud.

RESUMEN

Una cicatriz es un resultado no deseado, producidas por heridas profundas y pueden producir una fibrosis como consecuencia de una cicatrización excesiva del tejido conjuntivo. Es indispensable realizar tratamientos para evitar la formación de adherencias que puedan provocar limitaciones nivel del movimiento¹.

Este es el caso de una mujer de 45 años que presenta dolor en el hombro de un año de evolución, las pruebas de imagen muestran rotura del tendón supraespinosos y tendinosis del bíceps, además de estos hallazgos la paciente presenta una cicatriz a nivel de su abdomen con bastantes adherencias que pueden estar limitando a través de la fascia del movimiento del hombro.

PALABRAS CLAVE

Omalgia, cicatriz, limitación de movimiento.

ABSTRACT

A scar is an unwanted result, produced by deep wounds and can cause fibrosis as a result of excessive scarring of the connective tissue. It is essential to carry out treatments to prevent the formation of adhesions that can cause limitations in the level of movement.

This is the case of a 45-year-old woman who presented with shoulder pain that had lasted a year. Imaging tests showed rupture of the supraspinatus tendon and biceps tendinosis. In addition to these findings, the patient had a scar on her abdomen. with quite a few adhesions that may be limiting through the fascia of shoulder movement.

KEY WORDS

Omalgia, scar, movement limitation.

INTRODUCCIÓN

Una cicatriz es un resultado no deseado, aunque es un proceso normal de la cicatrización. Ocurre frecuentemente cuando son producidas por heridas profundas que van a penetrar a través de la dermis hacia el tejido subcutáneo. Por eso cuando ocurre una herida donde se rompe la continuidad del tejido epitelial inmediatamente comienza un proceso de reparación y los fibroblastos son los encargados de crear tejido nuevo. Las cicatrices están formadas por cúmulos de colágeno y fibrina¹.

Si en el proceso de reparación de la cicatrización ocurre algo anormal se puede generar una cicatrización anormal, dando lugar a la formación de cicatrices hipertróficas o queloides¹.

Es importante e indispensable realizarse tratamientos fisioterapéuticos a las cicatrices para evitar que se formen adherencias y en caso de haberse formado evitar que las mismas se tornen rígidas y más grandes, ya que esto puede ocasionar problemas a corto, mediano y largo plazo¹.

Las fibrosis se producen como consecuencia de una cicatrización excesiva en el tejido conjuntivo, lo que a su vez produce que las estructuras circundantes se adhieran, provocando ciertos problemas secundarios como dolor, limitaciones a nivel del movimiento e incluso generar dolor¹.

La fascia es un tejido conectivo fibroso que permite que los músculos se muevan libremente junto a otras estructuras y reduce la fricción. Está presente en todo el cuerpo permitiendo el movimiento y la correcta función de las estructuras que envuelve (contracción muscular, expansión pulmonar, movilidad de las articulaciones)^2,3.

Por lo que podemos concluir que cualquier herida que origine tejido cicatricial durante su curación pueden afectar a nivel de la fascia y en consecuencia originar una limitación en cualquier articulación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este es el caso de una mujer de 45 años que presenta dolor de 4 en la escala EVA continuo en el hombro derecho de un año de evolución, el cuál mejora un poco a la realización de pequeños movimientos, pero incapacita para levantar y coger pesos.

En la RMN se observa rotura parcial del tendón del supraespinoso y tendinosis del bíceps braquial.

Durante la anamnesis se recopilaron los siguientes datos: accidente de tráfico posterior que ocasionó rotura del gemelo, rotura de fibras de la musculatura espalda y latigazo cervical. Además, la paciente presenta una cicatriz a nivel del abdomen debida a una operación de cáncer de útero, la cual presenta adherencias y retracciones.

En la inspección estática se observa torsión de las cinturas pélvica y escapular y hombro derecho ascendido. Durante la exploración dinámica del hombro se observó incapacidad de movimiento hacia la rotación interna y limitación de los movimientos de la ABD y flexión.

Los test ortopédicos que se aplicaron a nuestra paciente fueron los siguientes:

-TEST DE MOVILIDAD GLOBAL: se observa una limitación de la abducción, de la flexión del hombro y restricción en la rotación interna.

-TEST DE JOBE⁴ PARA EL MÚSCULO SUPRAESPINOSO: el paciente en sedestación con los codos en extensión y abducción de 90º, flexión horizontal de 30º y rotación interna, el paciente ha de ser capaz de mantener sin la posición mientras que el clínico hace un empuje en dirección caudal. En nuestro caso fue positivo.

-TEST SUBESCAPULAR⁴: valora la integridad del músculo subescapular, con esta prueba se obtuvo un resultado positivo. Su realización es la siguiente: paciente en bipedestación se valora la rotación externa pasiva y la rotación interna activa venciendo una resistencia.

-TEST DE APLEY⁴: evalúa la amplitud de movimiento del hombro haciendo que el paciente intente tocar la escápula opuesta con la punta de los dedos, estudia la abducción y la rotación externa. Esta prueba también nos dio un resultado positivo.

-PRUEBA DE YERGASON⁴ valora la porción larga del bíceps. La realización de esta prueba es la siguiente, el paciente en sedestación con el codo en flexión, debe vencer una resistencia aplicada hacia la supinación. El resultado de esta prueba fue positivo.

OBJETIVOS

1. Alivio del dolor.
2. Ganancia de la amplitud articular.
3. Corrección postural de las cinturas escapular y pelviana.
4. Mejorar la elasticidad de la cicatriz abdominal.

DESARROLLO

CRIOTERAPIA:

Aplicación de bolsas de gel sobre la zona dolorosa, cubriendo la zona con una sábana o toalla para evitar las quemaduras por hielo. Durante un tiempo entre 10 y 15 minutos.

TENS:

Tratamiento de electroterapia mediante la aplicación de la corriente analgésica tipos TENS para disminuir el dolor del hombro. El tipo de corriente utilizada fue corriente bifásica asimétrica con una frecuencia de 80 a 120 Hz, durante un periodo de 15 a 20 minutos.

US:

En la zona de la cicatriz a frecuencia de 3MHZ con una intensidad de 0,5 a 0,8 W/cm² pulsado y durante 3 a 5 minutos.

También se aplicó en la zona de la tendinosis de la porción larga del bíceps a una frecuencia de 3MHZ con una intensidad de 0,5 W/cm² de manera continua durante 5 minutos.

KINESIOTAPING:

Aplicación del vendaje neuromuscular con forma de I en la zona de la cicatriz para favorecer el despegue y mejorar la movilidad.

MASAJE TRANSVERSO CYRIAX:

Se aplicó tanto en la zona de la tendinosis como en la zona de la cicatriz, el objetivo de la aplicación de esta técnica es conseguir una reordenación de las fibras de colágeno, para ello se aplica una fricción profunda en la zona lesionada de manera transversal a las fibras.

FIBRÓLISIS DIACUTÁNEA:

Técnica mediante ganchos, se aplicó en la zona cicatriz para romper las adherencias y favorecer el deslizamiento entre planos fasciales.

TERAPIA MANUAL:

En la zona del glenohumeral, se aplicó terapia manual mediante movilizaciones pasivas hacia la flexión, abducción y rotación interna, con el objetivo de ganar amplitud articular en los movimientos limitados durante la exploración articular.

CONCLUSIONES

Tras la exploración y la valoración inicial, se planteó una primera hipótesis de trabajo que fue trabajar la cicatriz a nivel abdominal para intentar normalizar la tensión fascial que pudiera estar repercutiendo, tanto en la estática de la paciente como la movilidad del hombro.

Tras varias sesiones de trabajo cicatricial junto con el trabajo manual de la articulación del hombro, se observó cambios en la postura de nuestra paciente, en la cual las torsiones que existían en las cinturas habían disminuido considerablemente y por otro lado había disminuido en dolor el hombro hasta un 1 en la EVA y se había aumentado la amplitud articular en los tres planos restringidos.

Por lo que se puede concluir, que es muy importante trabajar cualquier adherencia que puede ocurrir a nivel fascial, ya éstas, a lo largo del tiempo pueden generar sintomatología a distancia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Junquera I. El proceso de cicatrización y la influencia de la fisioterapia en el mismo [Internet]. Fisioterapia-online. 2022 [cited 5 July 2022]. Available from: https://www.fisioterapia-online.com
2. Que es la fascia [Internet]. Medisana. [cited 5 July 2022]. Available from: https://www.medisana.es
3. Fisiocrem | La Fascia: Qué es, función y protección [Internet]. Fisiocrem.es. 2022 [cited 5 July 2022]. Available from: https://www.fisiocrem.es/blog/conoce-tu-cuerpo/la-fascia-que-es-funcion-y-proteccion/
4. Buckup. K. 1. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Exploraciones – signos -Síntomas. STUTTGART: MASSON SA; 1997.