Incompatibilidad RH en el embarazo

15 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
  2. Beatriz Laplaza Soria. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
  3. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
  4. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. San Jorge de Huesca.
  5. Lorena Aznar Galve. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
  6. Julia Berdun Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.

 

RESUMEN

La incompatibilidad Rh en el embarazo sucede cuando la madre gestante tiene un grupo sanguíneo Rh negativo y el bebe es Rh positivo. Se trata de una condición presente en algunos embarazos, la cual es necesaria diagnosticar, controlar y tratar en los casos necesarios, ya que sin los cuidados sanitarios pertinentes puede producirse la isoinmunización de la gestante y tener consecuencias graves fetales, como es el desarrollo de la enfermedad hemolítica perinatal. A lo largo del artículo se desarrollan los aspectos más importantes a conocer sobre los embarazos con incompatibilidad Rh.

PALABRAS CLAVE

Isoinmunización Rh, eritroblastosis fetal, incompatibilidad de grupos sanguíneos, obstetricia.

ABSTRACT

Rh incompatibility in pregnancy occurs when the pregnant mother has an Rh negative blood group and the baby is Rh positive. It is a condition present in some pregnancies, which must be diagnosed, controlled and treated, when necessary, since without the relevant health care, isoimmunization of the pregnant woman can occur and have serious fetal consequences, such as the development of perinatal hemolytic disease. Throughout the article, the most important aspects to know about pregnancies with Rh incompatibility are developed.

KEY WORDS

Rh isoimmunization, erythroblastosis fetal, blood group incompatibility, obstetrics.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Sistema ABO:

Se han descrito cuatro combinaciones esenciales de hematíes y plasma, que definen los cuatro grupos sanguíneos que se conocen con las letras O, A, B, AB.

En cada uno de los grupos, los hematíes tienen en su superficie una sustancia llamada antígeno o aglutinógeno que será la que determine el grupo sanguíneo de cada persona. Además, en el plasma se encontrarán anticuerpos (aglutininas) contrarias al antígeno presente en la membrana de los hematíes, de tal manera que:

Grupo A: la sangre tiene el antígeno A en los glóbulos rojos y el anticuerpo anti B en el plasma.

Grupo B: la sangre tiene el antígeno B en los glóbulos rojos y el anticuerpo anti A en el plasma.

Grupo AB: la sangre tiene ambos antígenos A y B en los glóbulos rojos, pero no tiene ni el anticuerpo anti A ni el anti B en el plasma. Son los receptores universales de hematíes y es el donante universal de plasma fresco congelado.

Grupo O: la sangre no tiene ni antígenos A ni B en los glóbulos rojos, pero sí tiene el anticuerpo anti A y el anti B en el plasma. Son los donantes universales de hematíes y los receptores universales de plasma fresco congelado1 ,2.

 

Sistema Rh:

En el año 1940, se detecta la presencia de un nuevo antígeno en la membrana de los hematíes de la mayoría de la población. Este antígeno es llamado Rh.

Se denominan Rh positivos los hematíes que son aglutinados por este anticuerpo y tienen, por tanto, el antígeno Rh en la superficie. Se denominan Rh negativos los que no son aglutinados y que, por tanto, no poseen el antígeno Rh en su superficie.

De la misma manera que en el sistema ABO, en el sistema Rh no se puede transfundir el antígeno Rh a las personas que no lo tienen, ya que podría originar la producción de anticuerpos Rh en el receptor. Los sujetos Rh negativos sólo podrán recibir sangre de donantes Rh negativos, salvo en situaciones de urgencia vital con posterior administración de vacuna anti Rh2,3.

El sistema Rh explica la enfermedad hemolítica del recién nacido.

 

Otros grupos sanguíneos:

Existen otros grupos sanguíneos, también clasificados por letras como, por ejemplo, M, N, S, y P y otros conocidos por el nombre de las personas en las que se identificaron los anticuerpos por primera vez (Kell, Duffy…)4.

Isoinmunización:

La isoinmunización consiste en la producción de anticuerpos por parte de la madre gestante hacia un antígeno localizado en la membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre, esto se produce siempre que haya habido una sensibilización previa. Tiene lugar una reacción antígeno anticuerpo que hace que el sistema retículo endotelial fetal destruye los hematíes fetales. La hemolisis de origen inmunológico produce anemia fetal o neonatal llamada Enfermedad Hemolítica Perinatal.

El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh), que comprende D, Cc, Ee. El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD 5.

El proceso de la isoinmunización comienza cuando los hematíes fetales, los cuales portan el antígeno, viajan al torrente sanguíneo materno debido a un fenómeno de transfusión feto-materno. Allí, se producen una serie de procesos inmunológicos que desencadenan la producción de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales.

Está descrito que durante el tercer trimestre de gestación es habitual que se produzcan disrupciones en la barrera placentaria, poniendo en contacto los eritrocitos fetales con el sistema inmune materno. Para que se llegue a desencadenar esta respuesta inmune materna se necesita un inóculo suficiente. Este volumen necesario para desencadenar respuesta materna depende de la respuesta inmune de cada gestante y de la capacidad inmunogénica del eritrocito6.

Una vez que los hematíes fetales han pasado al torrente materno, los linfocitos B identifican el antígeno en la superficie de estos, desencadenando la producción de inmunoglobulina M (IgM). Esta molécula tiene una vida media corta y no tiene capacidad para atravesar l abarrera placentaria. El siguiente paso es la producción de la IgG, la cual es de menor tamaño y sí que tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria, pasando al torrente sanguíneo fetal y destruyendo los eritrocitos. Este anticuerpo IgG se fija al antígeno en su superficie e inicia la destrucción de los eritrocitos.

Este proceso de sensibilización y hemólisis produce anemia en el feto, para compensar esta anemia, el feto comienza un proceso de eritropoyesis extramedular, sobre todo a nivel del hígado desencadenando ascitis, hipertensión portal, insuficiencia cardiaca fetal e hidrops fetal5,6.

 

Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP):

La enfermedad hemolítica perinatal (EHP) es causada por la incompatibilidad entre la sangre materna y la fetal, pudiendo afectar en diferentes grados tanto al feto como al recién nacido.

Para que se establezca la EHP deben cumplirse las siguientes condiciones:

  • Desarrollo de una respuesta inmune materna contra el antígeno del glóbulo rojo fetal.
  • Capacidad del anticuerpo materno para atravesar la barrera placentaria y pasar a la circulación fetal.
  • Especificidad del anticuerpo materno para el antígeno fetal.
  • Posesión del glóbulo rojo fetal al antígeno
  • El anticuerpo es una gammaglobulina, que una vez unida al antígeno del glóbulo rojo fetal puede puede provocar su aglutinación y posterior hemólisis7.

 

La gravedad de la enfermedad viene determinada por la habilidad fetal para compensar la anemia sin llegar a desarrollar hidrops, la cantidad de IgG materna y la afinidad de ésta por el antígeno del glóbulo rojo fetal8.

Enfermedad leve. Con el 50% de los recién nacidos afectados. Nacen con niveles de hemoglobina mayores a 12 g/dl y niveles de bilirrubina de cordón menores a 4 mg/dl. Se trata de recién nacidos sanos que no requieren tratamiento especial ni antenatal ni posnatal.

Enfermedad moderada. Entre un 25% y 30% de los recién nacidos están afectados. El parto puede producirse a término o cerca de éste. Nacen con niveles de hemoglobina de cordón mayores a 9 g/dl y sin hidrops. Sí que presentan hiperbilirrubinemia debido a la intensa hemólisis y su incapacidad hepática para conjugar la bilirrubina, adoptando el cerebro un intenso color amarillo (kernicterus: kern = núcleo, icterus = amarillo). Estos recién nacidos requieren de técnicas diagnósticas antenatales y cuidados y tratamientos postnatales en unidades de neonatología.

Enfermedad severa. Con el 25% de los casos, la enfermedad se manifiesta con hidrops fetal. Sin tratamiento tienen una mortalidad perinatal casi al 100% y la supervivencia de los recién nacidos hidrópicos es excepcional. El hidrops es desencadenado por anemia severa, grave alteración de la función hepática, hipertensión portal, alteración en el metabolismo lipídico e insuficiencia cardiaca. Si la enfermedad se presenta antes de las 34 semanas pueden requerir transfusión intrauterina o incluso interrupción de embarazo en los casos en los que el feto está severamente afectado después de las 34 semanas. Se trata de gestantes altamente sensibilizadas, muchas con antecedentes de EHP9.

 

Identificación de la isoinmunización materna:

En la primera visita prenatal se debe realizar a todas las embarazadas, analítica de sangre para conocer el grupo sanguíneo y el Rh, y “screening” de anticuerpos mediante el test de Coombs indirecto, deben ser todas y no solo las Rh negativo. Además de estas pruebas, se debe preguntar por los antecedentes de salud, y se puede sospechar de incompatibilidad Rh si la gestante tuvo un bebe Rh positivo en el embarazo anterior10.

Se debe conocer si la gestante tiene antecedentes de abortos, cesáreas, embarazos ectópicos, placenta previa, transfusiones sanguíneas, recién nacidos con ictericia neonatal, o cualquier otra condición que haga sospechar de una enfermedad por incompatibilidad Rh. Se estima que un 30% de las gestantes con Rh negativo no generan anticuerpos frente a sus bebés Rh positivo.

El test de Coombs indirecto permite detectar a las mujeres con sensibilización anti D y también aquellas portadoras de otros anticuerpos irregulares. Esta prueba se realiza por medio de unos sets que detectan la presencia de IgG en sangre materna. Habitualmente se realizan varios de estos análisis durante el embarazo en madres sensibilizadas. Los resultados obtenidos permiten decidir si se precisa administrar inmunoglobulina contra el Rh. Un test con título positivo alto significa que el feto puede desarrollar la enfermedad hemolítica del recién nacido11.

La ecografía es otra herramienta diagnóstica fundamental, ésta permite realizar una evaluación fetal precoz, identificando de forma anticipada la presencia de la enfermedad hemolítica en el feto, ayudando a decidir la necesidad de tratamiento incluso intrautero. Con ella se evalúa el estado de los órganos fetales y también permite conocer el grado de anemia fetal. También tiene un papel importante en el caso de transfusión fetal en el embarazo.

Existen otros métodos diagnósticos de utilidad como son la amniocentesis y la cordocentesis. Mediante la amniocentesis se consigue medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico, midiendo indirectamente el grado de anemia fetal. La cordocentesis permite acceder al cordón umbilical, teniendo una función diagnóstica de la enfermedad hemolítica y también terapéutica ya que permite realizar transfusiones fetales para corregir la anemia fetal12.

Causas de isoinmunización de una mujer Rh negativa:

La isoinmunización se puede producir por transfusiones de sangre, trasplante de órganos, intercambio de agujas, pero el mecanismo más importante es durante el embarazo y parto. Se necesita que un número suficiente de eritrocitos procedentes del feto Rh positivo consiga acceder a la circulación de su madre Rh negativa. Se estima que la cantidad mínima de sangre necesaria para que se produzca la sensibilización o isoinmunización es de 0,1 ml11.

El principal momento de paso de hematíes fetales a la sangre materna (hemorragia fetomaterna) capaz de producir isoinmunización, es el parto y el alumbramiento. La cuantía de la hemorragia fetomaterna es mayor en el caso de que la gestación sea múltiple o el parto sea traumático (cesárea, extracción manual de placenta).

Otros eventos potencialmente sensibilizantes son: hemorragia anteparto, traumatismo abdominal materno, versión cefálica externa, muerte de un feto intraútero, procedimientos invasivos (cordocentesis, fetoscopia, biopsia corial, cerclaje, amniocentesis, etc.), embarazo ectópico, aborto, parto o cesárea12.

 

Prevención:

La profilaxis de la isoinmunización se lleva a cabo con la administración a las madres, de la gammaglobulina antiD. Esta prevención, ya sea antenatal o postnatal, solo puede combatir la inmunización Rh primaria, no presentando respuesta alguna en mujeres sensibilizadas que ya han desarrollado anticuerpos antiD13.

Profilaxis de rutina:

  • En la semana 28 de gestación: una dosis de 300 µg (1500 UI) IM de gammaglobulina anti D a todas las gestantes RhD (-). La gammaglobulina destruye los posibles hematíes fetales en sangre materna.
  • Dentro de las 72 horas postparto: 300 µg si el recién nacido es RhD positivo, se desconoce su Rh o tras expulsión de un feto muerto del que no se pueda conocer su Rh.

 

Prevención ante un evento sensibilizante en gestantes RhD (-) no sensibilizadas:

  • Debe administrarse una dosis IM de 300 µg (1500 UI) IM de gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante.
  • Si no se ha administrado cuando se debía, la protección parcial se proporciona con la administración dentro de los 13 días posteriores al nacimiento o un evento potencialmente sensibilizante, y algunos expertos recomiendan administrar hasta 28 días. Sin la aplicación de la inmunoprofilaxis, el 10% de las madres Rh negativas se sensibilizarían en el primer embarazo, el 30% en el segundo y el 50% a partir del tercero6.

 

El efecto protector dura como mínimo 3 semanas, si el nacimiento sucede antes de 3 semanas postadministración, no es necesaria la dosis postparto. La dosis normal protege de hemorragias fetomaternas hasta 30 ml.

En episodios de hemorragias feto-maternas graves (más de 30 ml), no es suficiente una dosis de 300 µg de gammaglobulina anti D, por lo que se debe ajustar la dosis de acuerdo con el grado de hemorragia feto-materna estimada mediante el test de kleihauer. El test de Kleihauer se basa en la tinción de la hemoglobina fetal, resistente al pH ácido en contraposición con la del adulto.A través de esta prueba se determina la cantidad de glóbulos rojos fetales en sangre materna14.

Tratamiento isoinmunización materna:

Cuando la gestante presenta anticuerpos irregulares en el test de Coombs indirecto.

Si tiene títulos bajos (menos de 1:16), se considera de bajo riesgo. No están asociados con enfermedad hemolítica fetal o neonatal. Se seguirá una conducta obstétrica habitual con determinación de anticuerpos irregulares seriados. Se puede determinar el fenotipo paterno RhD para consejo de futuras gestaciones.

Si tiene títulos altos (mayor o igual a 1:16), se considera de alto riesgo. El seguimiento se hace necesario para identificar lo más precozmente la instauración de una anemia fetal moderada o grave15.

El Doppler es el método principal de control. Se determinará la velocidad sistólica en la arteria cerebral media, la aparición de hidrops y la cantidad de líquido amniótico.

Ante la sospecha de anemia fetal moderada o grave en gestaciones de menos de 36 semanas se realizará cordocentesis para realizar un hemograma fetal. Si existe anemia se indica transfusión intrauterina a través de la vena umbilical por cordocentesis.

Se finalizará la gestación a partir de la 36 semana en fetos transfundidos, y también en fetos no transfundidos si tienen riesgo de anemia moderada o grave. Si se sospecha de anemia fetal grave (Registro cardiotocográfico patológico o hidrops) se considera la cesárea como vía de elección16.

 

CONCLUSIONES

La incompatibilidad Rh entre la madre y el feto es un problema que afecta a la gestación con una epidemiología variable. Es considerada una condición a tener en cuenta desde el primer momento del embarazo en una gestante Rh negativo, ya que su importancia radica en las consecuencias fatales que podría tener sobre el feto si no llegara a detectarse y tratarse a tiempo.

El conocimiento del equipo sanitario sobre esta condición y sus consecuencias; la identificación de la isoinmunización materna desde la primera visita prenatal, tanto por sus antecedentes clínicos como por la realización de la analítica con la detección de su grupo Rh y el Coombs indirecto; son actuaciones claves que permitirán poder llevar a cabo la prevención de la isoinmunización o en caso necesario el tratamiento, consiguiendo así unos buenos resultados obstétricos en estas gestantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Storry JR, Olsson ML. The ABO blood group system revisited: a review and update. Immunohematology. 2009;25(2):48.
  2. Gigiola S, Rubio C, Torres MF, Baez P. Origin and phenotype of the Rh system in negative donors in a Colombian hemocenter. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter. 2019;35(4):1–10.
  3. Elsayid M, Alfaifi AM, Almutairi AK, Almajed F, Al Saqri F, Qureshi S. Phenotypic Profile of Kell blood group system among saudi donors at King Abdulaziz Medical City-Riyadh. J Med Sci Clin Res. 2017;5(1):15654–7.
  4. Storry JR, Olsson ML. The ABO blood group system revisited: a review and update. Immunohematology. 2009;25(2):48.
  5. Vizueta CA, López BO, Balon JE, Zambrano RH. Incompatibilidad Rh en el embarazo. Dom Cien. 2017;3(4):32-46.
  6. Lambertino JR, Villegas SM. Aloinmunización Rh en mujeres gestantes, una mirada al diagnóstico y a su aproximación terapéutica. Ginecol Obstet Mex. [Internet]. 2014 [citado 04/02/2019];82(11):744-54. Disponible en: https://ginecologiayobstetricia.org.mx/secciones/articulos-de-revision/aloinmunizacionrh-en-mujeres-gestantes-una-mirada-al-diagnostico-y-a-su-aproximacion-terapeutica/
  7. Queenan JT. Rh-Disease: A perinatal success story. Obstet Gynecol 2002; 100:405-6.
  8. Alvaro Insunza F., Ernesto Behnke G., Jorge Carrillo T. Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo. REV CHIL OBSTET GINECOL [Internet]. 2011[citado 04/11/2023]; 76(3): 188 – 206. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262011000300010
  9. Omeñaca F, de la Camara C, Valverde E. Enfermedad hemolítica del recién nacido. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP. Neonatología. [Internet]. 2008 [citado 04/11/2023];384-8. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/39.pdf.
  10. Abbey R, Dunsmoor-Su R. Cost-Benefit Analysis of Indirect Antiglobulin Screening in Rh(D)-Negative Women at 28 Weeks of Gestation. Obstet Gynecol. 2014; 123:938-45.
  11. Muñiz-Díaz E, Oyonarte S, Rodríguez J, Parra J, Santiago JC. Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y recién nacido. Sociedad Española de Transfusión sanguínea y Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. 2008.
  12. Andersson L, Szabo F. The incidence and outcome of clinically significant antibodies detected in Rhesus-D positive pregnant women of the Northern Territory. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 58(5):514-517.
  13. De Haas M, Thurik FF, van der Ploeg C, Veldhuisen B, Hirschberg H, et al. Sensitivity of fetal RHD screening for safe guidance of targeted anti-D immunoglobulin prophylaxis: prospective cohort study of a nationwide programmer in the Netherlands. 2016; 355: i5789.
  14. Meleti, D. et al. Assessment of fetomaternal hemorrhage by Kleihauer-Betke test, flow cytometry and α-fetoprotein after invasive obstetric procedures. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2012; 39, 303-6.
  15. Finning KM, Martin PG, Soothill PW, Avent ND. Prediction of fetal D status from maternal plasma: introduction of a new noninvasive fetal RHD genotyping service. Transfusión. 2002; 42:1079-8.
  16. Ghesquière L, Garabedian C, Coulon C, Verpillat P, Rakza T, Wibaut B, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2018; 47:197-204.

 

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