Incontinencia fecal. Concepto y tratamiento. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
3. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Alberto Maldonado Lario. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Ana Carmen Valer Pelarda Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La incontinencia fecal (IF) es el término que se utiliza para describir la alteración de la capacidad de controlar las heces o los gases para permitir la evacuación en un momento y lugar socialmente aceptables. Las alteraciones en la cantidad o calidad de las heces que llegan al esfínter, la inhabilidad del recto para asentar las heces, la alteración del mecanismo del esfínter anal o una sensación alterada puede dar lugar a una IF. La IF es muy habitual, pero debido a la vergüenza agregada y a la naturaleza tabú común, se comunica de manera insuficiente y su prevalencia real es difícil de evaluar de forma confiable. El diagnóstico fisioterapéutico de la IF incluye la historia clínica, la palpación del recto y/o vagina y evaluación postural global. El tratamiento de la IF suele ser exigente y debe adaptarse a las circunstancias individuales de cada paciente. La fisioterapia para este tratamiento propone: educación del paciente, entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico y del esfínter anal, biofeedback, electroestimulación, técnicas de terapia manual y ejercicios para el suelo pélvico.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia fecal, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Fecal incontinence (FI) is the term used to describe the impaired ability to control stool or gas to allow evacuation at a socially acceptable time and place. alterations in the quantity or quality of stool reaching the sphincter, inability of the rectum to settle the stool, alteration of the anal sphincter mechanism, or altered sensation can lead to FI. FI is very common, but due to added shame and the common taboo nature, it is insufficiently reported and its actual prevalence is difficult to assess reliably. The physiotherapeutic diagnosis of FI includes the clinical history, palpation of the rectum and / or vagina and global postural evaluation. The treatment of FI is often demanding and must be tailored to the individual circumstances of each patient. Physiotherapy for this treatment proposes: patient education, training of the pelvic floor and anal sphincter muscles, biofeedback, electrostimulation, manual therapy techniques and exercises for the pelvic floor.

KEY WORDS

Fecal incontinence, physiotherapy, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La incontinencia fecal (IF) es el término que se utiliza para describir la alteración de la capacidad de controlar las heces o los gases para permitir la evacuación en un momento y lugar socialmente aceptables¹, que afecta aproximadamente del 7% al 15% de las mujeres, lo que supone un estigma social y deterioro de la higiene^1,3. Son diversos los estudios que confirman que la IF afecta a la imagen personal y a la confianza en uno mismo e incluso lleva al aislamiento social, que conlleva a un impacto notable en la calidad de vida de estos pacientes⁵. Se añade a la definición un componente de tiempo y edad para incluir una duración del problema de al menos un mes y una edad de al menos 4 años con el control alcanzado anteriormente^1,2.

La IF es una patología debilitante que lleva consigo una importante carga sanitaria, económica y social².

Dependiendo de las circunstancias presentes la IF se clasifica en:

• Incontinencia pasiva: secreción involuntaria sin continencia. Las heces gotean sin sensación previa de presión.
• Incontinencia de urgencia: por rebosamiento, el paciente tiene necesidad de defecar, pero no llega al baño.
• Filtración fecal: aparece cuando aumenta la presión abdominal^2,3,4,6.

ETIOLOGÍA:

En un primer momento, caben destacar los factores primarios necesarios para que la continencia fecal se produzca. Estos son: un contenido entérico, firme y voluminoso, un depósito pasivamente distensible que es capaz de evacuar y una barrera eficaz para la salida. Por consiguiente, las alteraciones en la cantidad o calidad de las heces que llegan al esfínter, la inhabilidad del recto para asentar las heces, la alteración del mecanismo del esfínter anal o una sensación alterada puede dar lugar a una IF^3,4,6.

Como consecuencia de estas causas de IF se puede encontrar: diarrea, reducción de la distensibilidad rectal (proctitis ulcerosa y proctitis por radiación), alteración del esfínter anal (traumatismo, lesión obstétrica e intervención quirúrgica), reducción de la percepción de la sensación rectal (lesión medular, esclerosis múltiple y diabetes mellitus) e incontinencia por rebosamiento secundaria a retención e impactación fecal^2,3.

Otros elementos responsables de la IF pueden incluir: psicosis con manchado intencional, efectos de fármacos (laxantes, anticolinérgicos, antidepresivos y cafeína) e intolerancia a alimentos (gluten, lactosa y fructosa)³.

En estos casos también es significativo indicar que la IF es con frecuencia multifactorial y, por consiguiente, son diversas las afecciones que pueden contribuir a la aparición de los síntomas en los pacientes^1,2,3,5,6.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los estudios epidemiológicos indican que hasta el 70% de los pacientes con IF no han notificado sus afecciones a los profesionales de la salud⁶.

La IF es muy habitual, pero debido a la vergüenza agregada y a la naturaleza tabú común, se comunica de manera insuficiente y su prevalencia real es difícil de evaluar de forma confiable^2,3. La comunicación concreta de la incidencia y de la prevalencia de la IF es un reto debido a las oscilaciones en las definiciones de IF y las poblaciones estudiadas, la prevalencia varía entre 2,0 y el 20,7%³ y hasta el 50% en pacientes institucionalizados⁵.

Los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de desarrollar IF incluyen: edad avanzada, sexo femenino, factores obstétricos (fórceps o ventosa), comorbilidades médicas como sobrepeso y diabetes mellitus, tabaquismo, farmacoterapia, la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y la coexistencia de incontinencia urinaria y prolapsos de los órganos^3,4. Otros estudios también identifican como factores de riesgo para el desarrollo de la IF: antecedentes de incontinencia urinaria (IU), enfermedad neurológica, movilidad deficiente y deterioro cognitivo severo⁴.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico en la mayoría de las ocasiones es complejo por la falta de estandarización de definiciones y de herramientas para medir y cuantificar la IF. De todos modos, coexisten varias formas de puntuación que se utilizan de forma común²:

• La escala de gravedad de Wexner (The Wexner scale of incontinence severity)^2,4.
• El índice de gravedad de la IF (The Fecal Incontinence Severity Index. FISI.)^1,2,4.
• La puntuación de Calidad de vida de la IF (The Fecal Incontinence Quality of life. FIQOL.)^1,2,4.

No existe ningún método que comprenda elementos fisiológicos o parámetros objetivos para manifestar con precisión la gravedad clínica².

El diagnóstico fisioterápico de la IF se comprende de: la historia clínica, la evaluación manual del recto y/o vagina y evaluación de la postura integral. En la entrevista inicial, el fisioterapeuta debe plantear cuestiones sobre la aparición de la clínica, su periodicidad, su riesgo, solidez de las heces, patologías coexistentes, alteraciones, lesiones anteriores, fármacos y dieta; en el caso de las mujeres se completa la entrevista con cuestiones sobre sus partos y su curso^2,4.

La valoración fisioterapéutica debe incluir un examen global de la posición, el rango articular de movilidad del raquis vertebral, el diafragma y un análisis de la longitud, la fuerza y la tensión de los músculos que presentan inserciones en los huesos que conforman la pelvis, así como el ángulo pélvico y las disposiciones de los pies, las rodillas y las caderas.

Otro elemento del diagnóstico del profesional de la fisioterapia es la exploración de la musculatura del suelo pélvico por la vagina y/o el recto. Son útiles para valorar la contracción consciente y la inconsciente que tiene lugar cuando se produce un incremento de presión intraabdominal.

El fisioterapeuta también puede utilizar el EMG, el perineómetro y la inspección manual para valorar la función del suelo pélvico.

• La EMG reconoce la actividad eléctrica de las fibras musculares.
• El perineómetro mide la presión vaginal.
• El sistema de PERFECT con la escala de Oxford modificada se usa para la palpación de la vagina y/o el recto. La escala de PERFECT es una prueba de potencia (P), resistencia (E), capacidad de contracción lenta (R), capacidad de contracción rápida (F), estándar de contracción de la musculatura del suelo pélvico (E), contracción de los músculos transversos abdominales (C) y contracción involuntaria de la musculatura del suelo pélvico cuando la presión abdominal se incrementa durante la tos (T).⁴

Los datos obtenidos en la evaluación anterior se complementan en la mayoría de los casos con:

• Diario de IF: en el cual se deja constancia los episodios de IF¹.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

El tratamiento de la IF con frecuencia es estricto y debe ajustarse a las situaciones individuales de cada paciente. La fisioterapia para el tratamiento de esta patología propone^1,3,4,5,6:

• Educación del paciente. Con información esencial sobre hábitos higiénicos apropiados y sobre el manejo de su patología^1,4.
• Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico y del esfínter anal: se fundamenta en ocuparse metódicamente de la musculatura del suelo pélvico y del esfínter anal externo con objeto de incrementar la fuerza muscular, la resistencia y/o la coordinación. Se les guía para modificar las contracciones del SP de forma verbal y mediante un examen digital rectal^1,2,4,6.
• Biofeedback: se puede emplear de manera aislada, aunque la mayoría de las veces sirve como técnica para complementar las instrucciones anteriores puesto que, es una técnica que refuerza el aprendizaje y la facilitación de los ejercicios del suelo pélvico, asistiendo a aislar las contracciones propias del suelo pélvico y del esfínter anal sin la contracción de otros músculos^1,2,3,4,6.
• Electroestimulación. La estimulación del suelo pélvico se puede llevar a cabo con electrodos perineales de superficie, así como con electrodos vaginales y rectales. En la mayoría de los protocolos, se recomienda la estimulación de alta frecuencia a 50Hz durante 15-20 minutos dos veces al día^3,4.
• Técnicas de terapia manual. En función de cómo sea el tono muscular del paciente se ejecutan técnicas de relajación o técnicas de estimulación sobre la musculatura afecta³.
• Estimulación del nervio tibial posterior. En estos casos se pueden emplear electrodos transcutáneos o percutáneos para estimular el nervio en sesiones de aproximadamente 30 minutos de duración, en un periodo mínimo de 3 meses. Las investigaciones exponen que mediante la activación del sistema nervioso central y los centros neurales supra-sacros a través de las fibras aferentes del tejido fecal se incrementa el control fecal².
• Ejercicios para el suelo pélvico: en estos pacientes se suelen recomendar los ejercicios de Kegel^3,4,6.

OTROS TRATAMIENTOS:

Hoy en día, las medidas de manejo o el tratamiento para la IF desde el punto de vista de la fisioterapia constan de: entrenamiento mediante biofeedback y electroestimulación entre otras. En los casos en los que este tratamiento no es eficaz se puede intentar solventar la IF mediante^1,2:

• Modificaciones dietéticas y de comportamiento: comprende dieta y suplementos altos en fibra. La suplementación con fibra es capaz de disminuir la IF al aumentar la consistencia de las heces, promover una deposición más completa de las heces, ampliar la distensión rectal y favorecer la conciencia sensorial de la necesidad de defecar^1,2,3,4,5,6.
• Farmacología. La loperamida es un antagonista sintético del receptor opioide que se recomienda como método farmacológico de primera línea para la IF^1,3. Además de la loperamida también se recomienda difenoxilato (más efectos secundarios sobre el sistema nervioso central), amitriptilina, fenilefrina tópica y colestiramina^2,3.
• Esfinteroplastia anal: es un método que con frecuencia se utiliza en pacientes que presentan una alteración documentada del esfínter anal. En estos casos, se aconseja que el paciente tenga indemne el paquete neuromuscular con una contracción voluntaria del esfínter detectable^2,3,5.
• Estimulación del nervio sacro: es una técnica nueva de tratamiento para la IF, en la que se trabaja sobre la función anorrectal actuando a nivel pélvico aferente o central. Se diferencian en este tratamiento una primera fase de prueba y otra segunda, de implante definitivo^2,3.
• Esfínter artificial: el esfínter intestinal artificial suele ser una opción para personas con IF rebelde a otras formas de tratamiento más conservadoras y/o que no son adecuadas para estimulación del nervio sacro^2,3,5.
• Colostomía: la colostomía para derivar el flujo fecal puede ser la única opción restante en pacientes con síntomas intratables que han fracasado o no son candidatos para otras terapias³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ussing A, Dahn I, Due U, Sørensen M, Petersen J, Bandholm T. Efficacy of Supervised Pelvic Floor Muscle Training and Biofeedback vs Attention-Control Treatment in Adults With Fecal Incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Oct;17(11):2253-2261.
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5. Da Silva G, Sirany A. Recent advances in managing fecal incontinence. F1000Res. 2019 Jul 31;8:F1000 Faculty Rev-1291.
6. Meyer I, Richter HE. Evidence-Based Update on Treatments of Fecal Incontinence in Women. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Mar;43(1):93-119.