Incontinencia urinaria tras prostatectomía radical

AUTORES

1. Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
4. Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada Barbastro, Huesca.
5. Silvia Lombart Conesa. Graduada en Fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
6. Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.

RESUMEN

El cáncer de próstata es común en la población masculina siendo la quinta causa de muerte. El tratamiento del cáncer de próstata localizado consiste en realizar una prostatectomía radical. Las principales complicaciones de dicha intervención son la incontinencia urinaria y la impotencia funcional, las cuales influyen en la reducción de la calidad de vida. El tratamiento conservador de elección para la incontinencia urinaria consiste en el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. La contracción del suelo pélvico debe implicar tanto la parte posterior como la anterior.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, prostatectomía radical, suelo pélvico.

ABSTRACT

Prostate cancer is common in the male population, being the fifth cause of death. The treatment of localized prostate cancer consists of performing a radical prostatectomy. The main complications of this intervention are urinary incontinence and functional impotence, which influence the reduction of quality of life. Conservative treatment for urinary incontinence is based on pelvic floor muscle exercise. The contraction of the pelvic floor must involve both the posterior and the anterior part.

KEY WORDS

Urinary incontinence, radical prostatectomy, pelvic floor.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de próstata es un trastorno muy frecuente en el sexo masculino, siendo la quinta causa de muerte por cáncer en esta población. Hay en torno a 1,4 millones de nuevos casos y 375 000 muertes en todo el mundo en 2020. Ocurre más en sujetos mayores que en jóvenes ^1,2.

Diagnóstico:

La detección del cáncer de próstata se realiza mediante el tacto rectal, la concentración sérica de PSA, la ecografía transrectal (ETR), resonancia magnética y PEC-TAC. Aunque el diagnóstico definitivo se hace por medio del análisis de una biopsia del tejido afectado. Normalmente si el tacto rectal es sospechoso se realiza una biopsia de próstata ^1,3.

Factores de riesgo ^1,4:

• Mayor edad.
• Ascendencia africana.
• Herencia.
• Historia previa de cáncer.
• Obesidad.
• Factores exógenos:
• Consumo de alimentos (aconsejar menor consumo de grasas animales y mayor consumo de frutas, cereales y verduras).
• Modelo de conducta sexual.
• Consumo de alcohol y tabaco.
• Exposición a la radiación ultravioleta.
• Exposición laboral y ejercicio físico.

Tratamiento médico/quirúrgico cáncer de próstata:

El tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata localizado consiste en una prostatectomía radical (PR), con la que se busca extirpar toda la próstata, así como la resección de ambas vesículas seminales con tejido adyacente para conseguir eliminar totalmente las células cancerosas.

Cuando no es posible realizar una PR porque existen demasiados riesgos o el tumor se encuentra en tejidos vecinos, suele utilizarse la radioterapia ¹.

La PR suele ser el tratamiento de referencia para pacientes que tengan una esperanza de vida mayor a 10 años. La PR con preservación de las estructuras neurovasculares se ha convertido en la “regla de oro” para tratar el cáncer de próstata localizado ^1,5,6.

Actualmente en la última guía de práctica clínica de cáncer de próstata se recomienda ³:

• Conducta expectante:
• En pacientes de bajo riesgo en pacientes con esperanza de vida menor a 10 años y con vigilancia activa para esperanza de vida mayor de 10 años.
• En pacientes de riesgo intermedio asintomáticos con esperanza de vida menor a 10 años.
• PR:
• Pacientes de riesgo intermedio con esperanza de vida mayor a 10 años.
• Pacientes de alto riesgo.
• Tratamiento radioterápico:
• Pacientes de alto riesgo con enfermedad localizada.

Efectos secundarios de la PR:

Los principales efectos secundarios son incontinencia urinaria, impotencia funcional, y consecuentemente empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes. Estos efectos pueden verse agravados por la edad en el momento de la cirugía, el tamaño de la próstata, las enfermedades concomitantes, la cirugía con conservación nerviosa, la estenosis del cuello de la vejiga, el estadio del tumor (posiblemente relacionado con la técnica quirúrgica) y la disfunción vesical y esfinteriana preoperatoria ¹.

Incontinencia urinaria post-PR:

Epidemiología:

La incidencia de incontinencia de orina tras una PR varía del 5 al 60%, por lo que es un problema importante que afecta a la sociedad ⁶.

Definición incontinencia

La “International Continence Society” define la incontinencia urinaria como “la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de magnitud, que constituye un problema higiénico o social y varía desde la provocada por esfuerzos, la calificada como “de urgencia” y la mixta” ⁷.

La incontinencia urinaria es frecuente en hombres tras la prostatectomía radical, implicando una reducción de su calidad de vida⁸.

La continencia depende del funcionamiento de los esfínteres interno y externo, del músculo detrusor y los ligamentos pubouretrales. Además, es necesaria una correcta función del sistema nervioso. En la PR se extirpa el esfínter uretral interno por lo que el esfínter externo pasa a ser el responsable de la continencia urinaria.

Las causas más importantes de la persistencia de la incontinencia urinaria tras PR son la insuficiencia del esfínter interno y la hiperactividad del músculo detrusor ². Aunque también se han definido otras causas como: distensibilidad vesical baja y cambios en la sensibilidad ⁹.

Se define continencia post-PR ¹⁰:

• Control total sin compresas ni pérdidas.
• Sin compresas, pero con pérdida de gotas de orina (manchado de ropa interior).
• Ninguna o una compresa de “seguridad” al día.

El grado de incontinencia es diferente en cada persona, pero suele medirse según el número de compresas o absorbentes utilizados y su grado de humedad, el deterioro social y las molestias.

Los factores de riesgo de padecer incontinencia tras PR son ¹⁰:

• Edad al realizar la PR.
• Tamaño de la próstata.
• Patologías asociadas.
• Estenosis del cuello de la vejiga.
• Fase del tumor.
• Disfunción del esfínter o vejiga pre-cirugía.

Tratamiento incontinencia post-PR:

La contracción de los músculos del suelo pélvico interviene en la micción voluntaria y ayuda al sostén de los órganos pélvicos. Mediante el tratamiento de fisioterapia se fortalecen los músculos elevadores del ano, esfínter externo y bulbocavernoso. Los ejercicios más utilizados han sido los de Kegel ⁸.

Clásicamente se ha centrado la contracción de suelo pélvico en hombres en el esfínter anal externo (musculatura posterior del suelo pélvico) y se ha dejado olvidada la activación de la parte anterior. Debido a la afectación del esfínter uretral tras la PR, es necesario el entrenamiento de la activación del músculo bulbocavernoso y pubouretral. Las órdenes que se recomiendan son “detener el flujo de orina” y/o “acortar el pene”. Es importante la coordinación entre la contracción y la función. Resulta imprescindible reaprender a contraer el esfínter uretral estriado para soportar los aumentos de presión intraabdominal. Parece ser más importante el aprendizaje del control motor automático que el trabajo de la fuerza máxima. Por ello se tiene que integrar el control motor del suelo pélvico en el día a día ⁹.

El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico se puede realizar mediante instrucciones verbales, escritas o mediante tacto rectal antes de la operación o justo después. Overgard et al. ¹¹ y Park et al. ¹² observan que es más efectivo explicar los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico y llevarlos a cabo al mismo tiempo que hacerlo solo verbalmente.

El biofeedback puede usarse en conjunto con ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. Ribeiro et al. ¹³ concluyen que el biofeedback junto con reentrenamiento del suelo pélvico realizado una vez por semana durante 3 meses, mejora las pérdidas de orina, los síntomas durante la micción y fortalece la musculatura. Tienforti et al. ¹⁴ vieron que aplicando biofeedback antes de la operación y realizando ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico con ayuda profesional, era más eficaz en disminuir la incontinencia tras PR que cuando se explican los ejercicios solo verbalmente.

Tradicionalmente también se ha usado la electroestimulación para el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico tras PR. Sin embargo, no queda claro que se consiga la activación del esfínter uretral estriado aplicando un electrodo anal. Tal vez el uso de la electroestimulación puede ayudar al aprendizaje de la contracción del suelo pélvico en pacientes que no consigan activarlo por sí mismos.

En el tratamiento avanzado de la incontinencia urinaria tras PR se aconseja añadir ejercicios como pilates, hipopresivos, fortalecimiento del core y entrenamiento del diafragma para una coactivación de los músculos regionales junto con el suelo pélvico. Aunque un meta análisis reciente no observó ningún beneficio de estos protocolos si se realizan en solitario ⁹.

Sin embargo no hay consenso en la duración de la contracción, las repeticiones y la frecuencia de sesiones⁸.

Si el tratamiento de fisioterapia no produce mejoras en un rango de tiempo de 6 a 12 meses y la incontinencia continua siendo severa, el tratamiento de elección es el esfínter urinario artificial ^8,10.

BIBLIOGRAFÍA

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14. Tienforti D, Sacco E, Marangi F, D’Addessi A, Racioppi M, Gulino G, et al. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. BJU Int. octubre de 2012;110(7):1004-10.