Infección por el virus de papiloma humano (VPH) y displasias de cuello uterino

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.23.20.001

AUTORES

1. Mirka Michelle Guzmán Sevilla. Estudiante de la Carrera de Laboratorio Clínico de la Universidad Técnica de Ambato.
2. María Cecilia Delgado García. Médico Especialista. Docente de la Universidad Técnica de Ambato de la Carrera de Laboratorio Clínico.

RESUMEN

Introducción: A nivel mundial el Virus del Papiloma Humano (VPH) ha producido un mayor número de infecciones en mujeres jóvenes. Para establecer un diagnóstico citológico es indispensable diferenciar las lesiones que son precursoras de cáncer de cuello uterino y que son inducidas por el VPH. Richard y Barron, en sus estudios demostraron que existe un progreso citológico hasta llegar al cáncer, todo este proceso empieza por la formación de la neoplasia intraepitelial, es decir, NIC1, NIC2, NIC3 y carcinoma in situ hasta formar el cáncer invasor.

Materiales y método: Se realizó una investigación documental, mediante una revisión bibliográfica de diferentes artículos científicos publicados en plataformas virtuales como Pubmed, Scielo, Elsevier, así como la clasificación de acuerdo con el Sistema Bethesda y la Organización Mundial de la Salud.

Discusión: El Sistema Bethesda, además de la evolución de las lesiones precursoras, divide las mismas en lesiones de bajo grado y de alto grado demostradas por citología y a través de la técnica y coloración de Papanicolaou. Conclusiones: El VPH es una de las infecciones más comunes ocasionadas por transmisión sexual. Esta infección está presente tanto en hombres como mujeres, y en ciertos casos puede ser asintomática, ocasionando una mayor tasa de incidencia de contagios.

PALABRAS CLAVE

HPV, displasia, carcinoma de cérvix uterino, Sistema Bethesda.

ABSTRACT

Introduction: Worldwide, the Human Papilloma Virus (HPV) has produced a greater number of infections in young women. To establish a cytological diagnosis, it is essential to differentiate the lesions that are precursors of cervical cancer and caused by HPV infection. Richard and Barron, in their studies, demonstrated that there is cytological progress until reaching cancer. This entire process begins with the formation of intraepithelial neoplasia, that is, CIN1, CIN2, CIN3 and carcinoma in situ until the invasive cancer is formed.

Material and method: A documentary research was carried out, through a bibliographic review of different scientific articles published on virtual platforms such as Pudmed, Scielo, Elsevier, as well as the classification according to the Bethesda System and the World Health Organization.

Discussion: The recent evolution, the Bethesda System, in addition to the evolution of precursor lesions, divides them into low-grade and high-grade lesions demonstrated by cytology and through the Papanicolaou technique and staining.

Conclusions: HPV is one of the most common infections caused by sexual transmission. This infection is present in both men and women, and in certain cases it can be asymptomatic, causing a higher incidence rate of infections.

KEY WORDS

HPV, dysplasia, carcinoma of the uterine cervix, Bethesda System.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial el Virus del Papiloma Humano (VPH), es uno de los agentes importantes que favorecen la aparición de cáncer. Las lesiones premalignas y malignas en el ser humano y sobre todo las lesiones diagnosticadas con cáncer están relacionadas con la presencia de este virus y a la vez asociadas en un 5% en los diferentes tipos de cánceres preexistentes¹. El HPV está presente en un 99,8% en mujeres con cáncer cervical ocupando el cuarto lugar de los diferentes tipos de cáncer alrededor del mundo². Se conoce que un 72% los constituye el subtipo de alto riesgo y más comúnmente,16 y 18, así mismo existen otros subtipos de alto riesgo conocidos como 31,33,45,48³.

Con el pasar de los años, se ha desarrollado gran interés en diversos trabajos investigativos donde se ha demostrado al VPH como factor de riesgo, relacionado con sus diferentes procesos de evolución, desde un bajo hasta un alto riesgo y potencial de inducir cambios preneoplásicos y neoplásicos⁴. Desde el punto de vista epidemiológico se puede destacar una clasificación en tres diferentes grupos donde se incluyen los de bajo y moderado riesgo, los cuales poseen una característica clínica evidente en los genitales con aparición de verrugas; y los de alto riesgo, los cuales poseen mayor capacidad oncogénica⁵.

Según la OPS, se han evidenciado anualmente alrededor 84.100 casos y 35.600 muertes por carcinoma de cuello uterino en América, más característicamente en América Latina, siendo el segundo tipo de neoplasia con una tasa de mortalidad elevada⁶. De acuerdo con la historia natural del carcinoma de cuello uterino se encuentran implicada una progresión en serie de acuerdo con el compromiso del epitelio cervical por cambios preneoplásicos, los cuales llegan a presentarse como anomalías histológicas, entre ellas tenemos la Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC I o displasia leve, NIC II o displasia moderada, NIC III o displasia severa/carcinoma in situ, y finalmente, un cáncer invasor ⁶. Por otro lado, se debe mencionar que el VPH por sus grados de complejidad cuando este es de bajo riesgo, suele asociarse a lesiones benignas presentes en mucosas y piel, y paradójicamente, cuando se determina la presencia de verrugas y condilomas es mucho mayor es riesgo de contagio por contacto sexual⁷.

En esta revisión bibliográfica se describió la relación entre la infección por HPV y los cambios displásicos en el cérvix uterino, además de la epidemiología y patogénesis relacionadas con dicha infección.

Agente viral:

El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae, son virus sin envoltura, protegidos por una cápside icosaédrica compuesta de 72 capsómeros con un diámetro de 55 nanómetros los cuales envuelven al genoma, facilitando la unión de las proteínas virales. El virus solo sin ninguna estructura es menos antigénico⁸. Posee una doble cadena de DNA en forma circular constituida aproximadamente 8.000 pares de bases⁹. Este tipo de genoma perteneciente al VPH posee dos clases de genes, conocidos como tempranos y tardíos. Los tempranos incluyen las proteínas E1, E2, E4, que regulan la expresión viral, por otro lado, los genes de E5, E6, y E7 participan en la codificación de oncoproteínas que ayudan en la transformación de la célula hospedera. Entre los genes tardíos tenemos los L1 y L2, los cuales ayudan en la codificación de proteínas estructurales pertenecientes a la cápside¹⁰.

El VPH posee una división oncogénica en donde la expresión de los de alto riesgo, está representada principalmente por los subtipos 16 y 18 siendo la característica más específica de ser más virulentos¹¹.

Lesiones asociadas a la infección del VPH:

Lesiones benignas asociadas al VPH: Verruga genital, condiloma acuminado y condiloma plano.

Son patologías de transmisión sexual, causadas por los tipos de HPV de bajo riesgo 6 y 11. Aparecen como lesiones verrugosas que poseen un crecimiento lento, con afectación de la vagina, vulva, cérvix, pene y ano. Con poca frecuencia suelen aparecen en la boca y laringe debido a la práctica de sexo oral con personas infectadas. Los condilomas se desarrollan de forma aislada llegando a constituir lesiones en forma de racimos en los genitales. El condiloma acuminado es de fácil diagnóstico clínico, porque posee estructuras visibles en forma de coliflor y debido un buen diagnóstico clínico se emplean técnicas específicas para su diagnóstico¹². De acuerdo con la determinación estadística se evidencia que la población femenina tiene un pico más elevado en relación con los hombres, es decir, 7.2% versus 4%; la prevalencia se da en mujeres entre 25 y 34 años, encontrándose en un 6 % en hombres entre los 35 y 44 años¹².

Lesiones premalignas:

Las infecciones que son originarias por el HPV pueden llegar a ser eliminadas por el sistema inmunológico de la mujer después de un periodo de 1 a 2 años, pero existe un número reducido que corresponde a los subtipos de alto riesgo, donde pueden evidenciarse lesiones, demostrándose sus cambios premalignos y malignos¹¹. De acuerdo con el proceso de evolución de la infección, esta se desarrolla directamente en el cérvix uterino, produciéndose alteraciones citohistológicas¹².

Existen otras patologías relacionadas con el HPV, así tenemos a un gran número de hombres homosexuales con infección VIH. En el caso de las mujeres puede presentarse cáncer de vulva relacionado a HPV en un 43%, en comparación con el cáncer de vagina que solo está representando un 2%¹³. En el caso de los hombres la infección del VPH de tipo 16 puede estar acompañada con cáncer de pene, este suele detectarse en un 40 a 80%, con una incidencia relativamente baja, presentándose alrededor de unos 20.000 casos anuales a nivel mundial, esto suele ocurrir en hombres de 50 a 70 años. También hay cofactores que aumentan el riesgo de propagación hasta desarrollar cáncer cervical invasor, entre estos factores tenemos la multiparidad, uso prolongado de anticonceptivos, cigarrillo y padecer una coinfección con VIH, también se menciona la coinfección con Chlamydia trachomatis y Virus Herpes Simple de tipo 2 así como factores genéticos e inmunológicos dentro del hospedero¹³.

El VPH es una alteración celular frecuente en el cuello del útero. Su manifestación se da a través de lesiones precursoras lentas, pasa a una diversa progresión en su evolución, en donde se convierte en displasia leve, moderada y severa hasta con un desarrollo a cáncer, y cuando su propagación se extiende hasta comprometer el espesor del epitelio cervical, posteriormente ocurre una etapa de cáncer invasor traspasando la membrana basal¹⁴.

En el año de 1969, Richard y Barron en su estudio demostraron la existencia de un progreso citológico desde la aparición de una neoplasia intraepitelial NICI, a NICII, NICIII y carcinoma in situ, hasta posteriormente convertirse en cáncer invasor. En numerosos países, aún se utiliza una clasificación para emitir un informe citológico, este examen se correlaciona con biopsia¹⁵. Los progresos evolutivos ulteriores en cuanto a la clasificación de las lesiones nos sitúan finalmente en la Sistema Bethesda, el cual desde finales de los 80`s y hasta la actualidad, ha experimentado una serie de modificaciones. Con un extendido citológico mediante la técnica y coloración de Papanicolaou , pueden clasificarse células escamosas con significado incierto (ASC-US), lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL), las células escamosas de significado indeterminado no se las excluye de una lesión de alto grado (ASC-H), lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL), carcinoma de células escamosas, células glandulares de significado indeterminado (ASG-US), células glandulares atípicas, posiblemente neoplásicas, adenocarcinoma endocervical in situ y adenocarcinoma¹⁵.

MATERIAL Y MÉTODO

Se efectuó una investigación bibliográfica, no experimental de literatura basada en publicaciones de diferentes artículos, tesis de algunos repositorios de diferentes universidades, tomadas de las plataformas tecnológicas científico-académicas como Pubmed, Scielo, Elsevier, guías de recomendaciones sobre HPV y lesiones de cuello uterino, de artículos de la HPV Today, Agencia Internacional del Cáncer de Francia (IARC), así como la clasificación de acuerdo al Sistema Bethesda y la Organización Mundial de la Salud. Esta búsqueda realizó una recolección de información y datos existentes mediante los análisis documentales originales en inglés y español desde el año 2018 a 2021.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo se determinaron las correlaciones clínicas entre el HPV y las displasias que existen en el cuello uterino y cómo se desarrolla la infección viral. De acuerdo con los estudios realizados por Szymonowicz, en el 2020, el HPV presenta una incidencia elevada, ya que es una enfermedad que se transmite por medio de la actividad sexual, señalando así mismo cómo las infecciones cervicales llegan a progresar hasta formar lesiones intraepiteliales escamosas y glandulares malignas, para dar de esta manera un reporte citológico clasificándolas de acuerdo con su morfología en displasia leve. moderada, severa o carcinoma in-situ, dependiendo este diagnóstico de la presencia de células atípicas y la pérdida de la maduración celular¹⁶. El HPV es una patología preinvasora que afecta al cuello uterino, se manifiesta en una serie de alteraciones celulares, con diversos grados de displasias o NIC, con la posibilidad de formar un cáncer invasor.

Así mismo los estudios de Efraín A. Medina Villaseñor, en el 2014 demostraron que el HPV es la principal causa implicada en la etiología del cáncer de cuello uterino, siendo esta infección común en mujeres jóvenes. También se demostró que las lesiones pueden ser en gran parte asintomáticas y originar lesiones invasivas en el cérvix¹⁷.

RESULTADOS

Se revisaron y se analizaron un total de 40 revistas clínicas relacionadas al tema, entre ellas podemos identificar que 18 fueron incluidas dentro de la investigación debido a que tenían los criterios verídicos para entrar en el proceso de investigación de acuerdo con la terminología médica utilizada y los avances investigativos, en relación con las displasias cervicales y su proceso de desarrollo. Otros criterios de inclusión, como formularios completos, información actualizada y acceso libre al texto completo fueron considerados.

De acuerdo con los estudios realizados por Carrión Julia en abril del 2020, se ha analizado a 100 pacientes de alrededor de 39-42 años, en dicha investigación se determinó mediante un proceso citológico se dio un resultado para diagnóstico mediante Bethesda, se detectó tres especímenes con alteraciones; dos de ellas se presentaron con ASC-US y una con LSIL. Una de las exploraciones en Ecuador se determinó que muestran un porcentaje de ASC-US entre 0,6 % y 10,4 %; de tal manera se informa LSIL de 1,8 % y 4,5 %. Se debe considerar que existe una prioridad de porcentaje que las un gran número de mujeres no se han realizado estudios citológicos anteriormente. La falta de comunicación sobre la educación sexual es un riesgo para la salud sexual debido a que las mujeres no poseen un control anual mediante un Papanicolau, esto previene el riesgo de aumentar las patologías. La citología es una prueba subjetiva posee una sensibilidad establecida en ocasiones requiere repeticiones para lograr su eficacia¹⁷.

Los estudios por Caddie Laberino Fernández en mayo del 2017, determinó en su estudio por medio de una citología a 53.7166 pacientes en realizarse dicho examen, este demostró que 119 estaban relacionadas al ASC-H; posteriormente, 43 casos equivalente a un 0,07% desempeñaron ciertos criterios de inclusión. Se estableció cierto rango de edad fueron tomadas en cuenta de 22 a 72 años, establecido una edad media de 43 años se demostró que el 42% de los casos de ASC-H posee un diagnóstico para establecer un NIC2 y NIC3 después de los estudios histopatológicos. En los estudios con ASC-H en la se determinó que la citología cervicovaginal perteneció a un LIEAG demostrado por un estudio histopatológico. Obtuvieron un 9% donde se estableció un carcinoma infiltrante, tanto carcinoma escamoso como adenocarcinoma de cuello uterino. Solo hubo un caso que fue catalogado como normal en el estudio histopatológico. La utilización de Bethesda es un reporte diagnóstico de citología cervical, está considerando por diferentes categorías de atipias de células escamosas (ASC) y a su vez las divide en dos subgrupos: atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US) y las atipias de células escamosas en las que no se puede excluir lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H)¹⁸.

CONCLUSIONES

Las infecciones de VPH más comunes a nivel mundial, se desarrollan más frecuentemente en mujeres jóvenes, llegando a adquirir la enfermedad en promedio después de los cuatro primeros años de haber iniciado la actividad sexual. Existe alta incidencia ocasionada por la infección por el HPV de alto riesgo, y una no menos importante relación con la mortalidad ocasionada por cáncer cervicouterino. El HPV es una de las infecciones más comunes ocasionadas por transmisión sexual. Esta infección está presente tanto en hombres como mujeres, y en ciertos casos puede ser asintomática, ocasionando una mayor tasa de incidencia de contagios.

El conocimiento de esta patología y sus diversas correlaciones clínicas son tema de interés que debe difundirse continua e insistentemente sobre todo en mujeres jóvenes debido a la promiscuidad existente, además de tomar medidas preventivas de higiene íntima adecuada y la colocación de la vacuna en niñas.

Para detectar precozmente las lesiones displásicas y neoplásicas invasivas, se requiere el control al menos anual mediante la toma de citología cervicovaginal, herramienta valiosa que mediante la técnica y coloración de Papanicolaou permite visualizar las alteraciones celulares que definen las displasias y su cambio progresivo más grave: el carcinoma invasivo de cuello uterino.

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