Infección por tricomona vaginalis y displasia de cuello uterino.

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.33.87.001

AUTORES

1. Cristian Joel Banda Romero. Estudiante. Universidad Técnica de Ambato.
2. María Cecilia Delgado García. Docente. Universidad Técnica de Ambato.

RESUMEN

Introducción: La Tricomoniasis vaginal es una enfermedad de transmisión sexual producida por Trichomona vaginalis (Tv), anaerobio con membranas ondulantes, 4 flagelos y de 7 a 23 micrómetros de longitud que requiere de un pH alcalino para subsistir. Tv invade la mucosa genital para ubicarse en las glándulas de Bartholino y parauretrales. Existen dos mecanismos involucrados en la fisiopatología de la infección: dependiente del contacto, a través de proteínas de unión AP120, AP51, AP33, A23 Y AP65, e independiente del contacto, donde participa el factor de desprendimiento celular. Se ha establecido que la infección por Tv es capaz de generar cambios celulares en el epitelio plano estratificado exocervical y en áreas de metaplasia escamosa del endocérvix, que pueden conllevar a cambios preneoplásicos y neoplasia infiltrante. Estos cambios preneoplásicos están representados por tres grados: displasia leve, displasia moderada y displasia severa/carcinoma in situ. Materiales y métodos: Se realizó una revisión documental no experimental, de artículos científicos publicados en diversas plataformas de búsqueda en el periodo 2018 – 2022. Resultados y Discusión: La infección por Tv se muestra comúnmente como vaginitis, el cultivo de Diamond y la prueba de inmunofluorescencia tienen mayor efectividad y sensibilidad y la observación en fresco aporta información valiosa que puede en ocasiones verse limitada en el Papanicolaou. Conclusiones: La Tv es una enfermedad de transmisión sexual frecuente en nuestra sociedad, que puede conllevar a una serie de complicaciones, desde cambios inflamatorios hasta displásicos, con posibilidad de una lesión más compleja. Entre las técnicas diagnósticas más importantes se encuentra la observación en fresco y el Papanicolaou, pero es el cultivo y la inmunofluorescencia las pruebas con mayor sensibilidad y especificidad.

PALABRAS CLAVE

Infección de transmisión sexual, tricomoniasis, trichomona vaginalis, displasia cervical, lesiones preinvasivas.

ABSTRACT

Introduction: Vaginal trichomoniasis is a sexually transmitted disease produced by Trichomona vaginalis (Vt), anaerobic with undulating membranes, 4 flagella and 7 to 23 micrometres in length that requires an alkaline pH to subsist. Vt invades the genital mucosa to locate in the Bartholino and paraurethral glands. There are two mechanisms involved in the pathophysiology of infection: contact-dependent, through AP120 binding proteins, AP51, AP33, A23 and AP65, and contact-independent, where the cell detachment factor is involved. It has been established that Vt infection is capable of generating cellular changes in the exocervical stratified flat epithelium and in areas of squamous metaplasia of the endocervix, which can lead to preneoplastic changes and infiltrating neoplasm. These preneoplastic changes are represented by three degrees: mild dysplasia, moderate dysplasia, and severe dysplasia/carcinoma in situ. Materials and methods: A non-experimental documentary review was made of scientific articles published on various search platforms in the period 2018 – 2022. Results and Discussion: VT infection is commonly shown as vaginitis, Diamond culture and immunofluorescence test have greater effectiveness and sensitivity and fresh observation provides valuable information that can sometimes be limited on the Pap smear. Conclusions: VT is a frequent sexually transmitted disease in our society, which can lead to a series of complications, from inflammatory to dysplastic changes, with the possibility of a more complex injury. Among the most important diagnostic techniques is fresh observation and Pap smear, but it is the culture and immunofluorescence tests with greater sensitivity and specificity.

KEY WORDS

Sexually transmitted infection, trichomoniasis, trichomona vaginalis, cervical dysplasia, preinvasive lesions.

INTRODUCCIÓN

La Tricomoniasis vaginal, es considerada una de las enfermedades por transmisión sexual debida a la infección del parásito protozoario llamado Tricomona vaginalis (Tv). Este parásito es anaerobio, con membranas ondulantes, ovalado y contiene 4 flagelos, mide aproximadamente de 7 a 23 µm, en cuanto a su morfología puede presentarse de diversas maneras, en cultivos in vitro se observa en forma ovoide o piriforme; mientras que al estar en contacto con las células de la mucosa genital adopta una forma ameboide. La infección por Tv se requiere de un pH alcalino, encontrándose que el fluido que secretan las mujeres aumenta su pH en estado de excitación y durante el acto sexual, siendo favorecida esta situación por la alcalinidad del líquido seminal en el hombre, facilitando el transporte del parásito. Se ha demostrado que cuando se encuentra en la mucosa durante el acto sexual, Tv invade la mucosa genital para proceder a localizarse en las glándulas de Bartholino y parauretrales en el caso de las mujeres y en los hombres en el surco balanoprepucial, uretra prostática, vesícula seminal y otras estructuras ^1,4,5,7.

Uno de los problemas más comunes de la Tricomoniasis como enfermedad de transmisión sexual, es que suele presentarse en hombres cuyos síntomas son menos evidentes; aunque puede afectar severamente la uretra en algunos casos. En las mujeres se presenta con mayor sintomatología como vaginitis o vulvitis las cuales pueden ser graves, así como en cuello uterino, donde pueden producirse displasias o cambios preneoplásicos. Por lo general los síntomas comunes en mujeres son secreción vaginal acompañada de mal olor, picazón genital, incluso con micción dolorosa y la presencia de un exocérvix enrojecido de aspecto “aframbuesado”^4,5,19.

Los factores de riesgo que se encuentran asociados a la Tricomoniasis son:

• Tener relaciones sexuales con diferentes parejas incluyendo los diversos géneros.
• Consumo de bebidas alcohólicas y tabaco.
• Dispositivos intrauterinos^4,5.

Las personas contagiadas por Tv no son diagnosticadas sin examen ginecológico. La forma de contagio a personas por este tipo de enfermedad es principalmente mediante la práctica de relaciones sexuales sin protección; si una persona contrae la enfermedad, esta se transmite cuando el semen, líquido preeyaculatorio y fluidos vaginales entran en contacto con la vagina, vulva o pene^5,7,16.

En la mujer en estado de gestación la infección puede ser más compleja debido a la predisposición por rotura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso al nacer; el 6% de los recién nacidos pueden ser infectados verticalmente durante el trabajo de parto. Esta enfermedad también puede estar relacionada con casos de abuso sexual, tal como se ha reportado en la literatura^4,19.

Fisiopatología de la infección.

La patogenicidad producida por Tv se evidencia mediante dos mecanismos:

Dependiente del contacto.

En el cual el parásito se adosa a la célula mediante sus propias proteínas de unión como: AP120, AP51, AP33, AP23 y AP 65, esta última genera la respuesta inmunológica, ya que representa la mayor proporción en la membrana del protozoario. Una vez producida la adhesión, Tv adquiriera forma ameboide lo cual incrementa el contacto con la célula afectada. Un papel fundamental en este proceso lo desempeñan las cisteína-proteinasas, localizadas en la superficie del parásito las cuales se unen a la laminina y fibronectina del epitelio vaginal. Una de estas cisteína-proteinasas previamente mencionadas está vinculada con la apoptosis del epitelio de la vagina. La adherencia a la célula parasitada está reforzada por la presencia de una capa de lipofosfoglicano. Se ha mencionado también el aprovechamiento del colesterol a partir de la membrana del glóbulo rojo para la nutrición del protozoo ^3,5,18,21.

Independiente del contacto:

En este caso participa el CDF (factor de desprendimiento celular), los bajos niveles de estradiol y las sustancias de desecho emanadas por el parásito, contribuyen de esta manera al desprendimiento de la célula^3,18.

La displasia no es un cáncer, por lo tanto, es un cambio preneoplásico o precanceroso, pero hay ocasiones en las que se puede transformar en cáncer cuando no existe un tratamiento adecuado^8,20.

El término displasia cervical se refiere a cambios anormales que suelen presentarse en las células del epitelio del cuello uterino y que no son sinónimo de lesión neoplásica infiltrante; no obstante, con la evolución en el tiempo pueden producirla si esta no es tratada adecuadamente. Este tipo de cambios son causados con mayor frecuencia por el virus del papiloma humano (VPH). El cáncer de cuello uterino es la segunda causa de muerte a nivel de población mundial, aunque su fisiopatología es lenta, es progresiva en su desarrollo^8,9,12.

Los factores de riesgo que pueden presentarse en las displasias cervicales son:

• Tener relaciones sexuales con múltiples parejas y a temprana edad.
• Tener enfermedades como VIH – SIDA o tuberculosis. Tratamientos con medicamentos que inhiben al sistema inmunitario.
• Alcoholismo y tabaquismo¹².

Las displasias de cuello uterino se originan en el epitelio escamoso, reviste el exocérvix y las zonas de metaplasia escamosa. La metaplasia aparece principalmente en la base del epitelio cilíndrico, donde las células se estratifican al multiplicarse y forman una franja compacta, con sustitución del epitelio cilíndrico adoptando a su vez la histología del epitelio neoformado, es decir, epitelio pavimentoso estratificado. Este epitelio pavimentoso se presenta entonces como una metaplasia debido al aumento de la cantidad de núcleos, tamaño y densidad celular; por otro lado, las células basales evidencian islotes de células indiferenciadas las cuales constituyen el revestimiento epitelial superior sustituyendo así a las células de reserva. Se considera que las células basales a su vez se originan en células cilíndricas propias^4,10,12.

La displasia está dividida en tres grados que representan los niveles de compromiso del epitelio cervical como: displasia leve, displasia moderada y displasia grave o severa, incluyendo también el carcinoma in situ. Se considera, tal como se mencionó previamente, que la displasia es una lesión precursora del cáncer cervical o cáncer cervicouterino^3,8.

La displasia leve (NIC I) ocupa el tercio basal del epitelio en cuello uterino, por la cual es conocida según el Sistema de Bethesda como lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL); la displasia moderada (NIC II), se encuentra en los 2/3 de las células del epitelio cervical y en este caso, dichas células presentan cambios más significativos de anormalidad, constituyendo conjuntamente con la displasia severa ( NIC III) y carcinoma in situ, cuyas células anormales ocupando todo el espesor epitelial, las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL), siendo estas últimas las de mayor predisposición en convertirse en carcinoma infiltrante. Las anormalidades de las células propias del endocérvix son de tipo glandular, las cuales pueden presentar atipias (AGC) de significado incierto (AGC-US), posibilidad de neoplasias (AGCFN), Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) y la Adenocarcinoma sin otra especificación (NOS)^{3,10,12,14,20}.

OBJETIVO

La presente revisión tuvo como objetivo determinar la infección producida por Tricomona vaginalis (Tv) y los procesos comunes que conllevan a que esta infección puede provocar daños graves en ambos sexos; también se establecieron los cambios celulares que se dan a cada nivel del espesor epitelial, produciéndose la displasia. Esta revisión está dirigida a los profesionales en el área de salud especialmente interesados en el tema de infecciones de trasmisión sexual, así como también para la población ya que brinda información importante sobre este tópico.

MATERIAL Y MÉTODO

Esta revisión se basó en un proceso de tipo descriptivo, documental y no experimental. Se realizó una revisión en diversas plataformas de búsqueda de artículos relacionados como Google Académico, Scopus, Scielo, Ciencias Médicas, Elsevier y otras, con el fin de obtener información y proceder a su análisis.

Se realizó un proceso de revisión donde se encontraron 41 artículos científicos publicados entre 2018 y 2022, tomando previamente en cuenta el título y resumen de los relacionados con el tema. Posteriormente a la lectura completa, fueron seleccionados 22 de ellos, tomando en cuenta todos los grupos etarios, clínica y ambos sexos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En los resultados del proceso de revisión documental, encontramos que López O., y Gasull J., señalaron que la mujer es las más susceptible de contraer Tv presentándose principalmente como vaginitis, siendo que una quinta parte de las afectadas experimentará esta infección a lo largo de su vida. En la citología cervicovaginal se describe que, debido a la infección por Tv, los epitelios basales exocervicales evidencian intenso descoloramiento, así como también la presencia de aureolas perinucleares pronunciadas debidas a un fuerte efecto infeccioso por el cual se evidencia un aumento del núcleo epitelial, como también en los núcleos de las células endocervicales. Por otro lado, la Tv está implicada en fungir como vector de bacterias y otros patógenos, con participación en la fagocitosis de bacterias, eritrocitos, hongos, diplococos y bacilos de Döderlein.

Martínez, P. expuso que existen exámenes básicos para el diagnóstico de esta afección. El primer examen, la observación del protozoario en fresco, con una sensibilidad entre un 40% a 70%, seguido de la observación de la muestra con coloraciones que permiten detectarlo, como las tinciones de Giemsa y Papanicolaou ¸pero debido a que tienen una limitada sensibilidad y baja especificidad, le confieren al cultivo en medio de Diamond y la prueba de inmunofluorescencia una mayor efectividad y sensibilidad en el establecimiento del diagnóstico.

PO, M. y colaboradores, mencionaron que la displasia se produce cuando hay afectación directa de la cubierta epitelial en diferentes sitios del aparato urogenital principalmente femenino como cuello uterino, matriz, vulva, vagina y otros. Como ya se ha mencionado la displasia de cuello uterino se origina en el epitelio escamoso que reviste al exocérvix y en las áreas de metaplasia escamosa endocervical.

Muñoz L. demuestra que en NIC I el sistema inmune por lo general ayuda a que las células permitan sanar por sí mismas para que la infección no se transforme en cáncer; en NIC II los cambios son más complejos y no desaparecen por sí solos; mientras que en NIC III/ Carcinoma in situ, las células del sistema inmune no pueden combatir por sí solas la presencia de células anormales.

Villón, E. menciona que, en Ecuador, según estudios del Ministerio de Salud Pública (MSP), los datos resultantes fueron obtenidos mediante encuestas que se realizaron a mujeres desde los 12 a 50 años, la enfermedad de transmisión sexual más conocida es la Gonorrea con un 76,1%, Virus del Papiloma Humano (VHP), con un 64,5%, Sífilis 52.2% y Tv 14.6 %. %. Según Cabeza, K. La posibilidad de contraer infección por Tv asociada a otros agentes como Chlamydia, se presenta con relativa frecuencia aumentando la predisposición en trabajadoras sexuales; mientras que en hombres la sintomatología puede ser más solapada. Las edades de infección involucradas en ambos sexos oscilan entre los 15 y los 25 años.

Osorio, S. demuestra que los cultivos positivos muestran una gran cantidad de Tv vigorosas en movilidad y morfología. Las técnicas para congelación microscópica por microscopia de luz y electrónica según Cercenado, M y colaboradores son importantes para la observación de estructuras celulares más definidas de este agente como cuerpos basales, flagelos, cuerpos intrabasales, retículo endoplasmático y la membrana ondulante y entre otros.

CONCLUSIONES

A través de las revisiones realizadas se determinó que la infección por Tv es una enfermedad común para la sociedad y que puede propagarse en el hombre sin problema alguno; en las mujeres se presenta con frecuencia si no se tiene prevención adecuada, ya que este protozoario es adaptable en pH alcalino, especialmente en estado de excitación sexual por lo que invade la mucosa genital y prosigue así su proceso de infección. Una vez que se han producido alteraciones significativas en las células epiteliales, se puede presentar el proceso displásico y en algunas situaciones lesiones neoplásicas. El diagnóstico de este parásito es más efectivo a través de la observación en fresco, cultivo e inmunofluorescencia, siendo la citología cérvico vaginal observada a través de las tinciones de Papanicolaou y Gram de menor especificidad y sensibilidad.

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