Infecciones del aparato osteomuscular: una visión general

AUTORES

1. Irene Cemborain Goñi. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Javier Oliva Torcal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Roberto Feliz Velasquez. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Gabriel Ferrer Benigno. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Elena García Cristobal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las infecciones del aparato locomotor constituyen un importante problema de salud pública por su impacto en la morbi-mortalidad y su compleja erradicación, especialmente ante el aumento de la resistencia bacteriana. Incluyen patologías como celulitis, artritis séptica, osteomielitis e infecciones asociadas a implantes, cada una con características clínicas, diagnósticas y terapéuticas particulares. La osteomielitis destaca por su difícil manejo debido a la estructura ósea y la tendencia a la cronicidad, requiriendo diagnóstico por imagen y biopsia, y tratamiento prolongado con antibióticos y cirugía.

Las infecciones periprotésicas y de material de osteosíntesis suponen un reto por la formación de biofilms bacterianos, que dificultan la acción de los antibióticos y favorecen la persistencia de la infección. El riesgo de infección aumenta con la duración y complejidad quirúrgica, el número de personas en quirófano, hospitalización prolongada y comorbilidades como diabetes o inmunosupresión. Factores como transfusiones alogénicas, infecciones concomitantes y antecedentes de cirugía en la zona también incrementan la susceptibilidad.

El diagnóstico se fundamenta en la clínica, pruebas de laboratorio (PCR, VSG), estudios de imagen (RM, gammagrafía) y cultivos profundos. Nuevos biomarcadores y técnicas moleculares están mejorando la detección precoz. La vigilancia estricta y la toma sistemática de muestras son claves para un manejo óptimo y la reducción de complicaciones.

La prevención se basa en medidas de asepsia rigurosas, reducción del tiempo quirúrgico, control del personal presente, uso de quirófanos con flujo laminar, doble guante, y retirada precoz de sondas y drenajes. La profilaxis antibiótica adecuada y el control de factores de riesgo son esenciales.

PALABRAS CLAVE

Sistema musculoesquelético,infección focal,biopelículas, antibacterianos, patógenos.

ABSTRACT

Infections of the musculoskeletal system represent a significant public health problem due to their impact on morbidity and mortality, as well as their complex elimination, especially in the context of increasing bacterial resistance. They include conditions such as cellulitis, septic arthritis, osteomyelitis, and implant-associated infections, each of one with specific clinical, diagnostic, and therapeutic characteristics. Osteomyelitis stands out for its difficult management due to the structure of bone tissue and it´s tendency to become a chronic illness, requiring imaging and biopsy for diagnosis, and prolonged treatment with antibiotics and surgery.

Periprosthetic and osteosynthesis material-related infections suppose a challenge for surgeons, due to bacterial biofilms, which hinder the action of antibiotics and promote the persistence of infection. The risk of infection increases within the duration and complexity of surgery, the number of people in the operating room, prolonged hospitalization, and comorbidities such as diabetes or immunosuppression. Factors such as allogeneic transfusions, concomitant infections, and a history of surgery in the area also increase the risk.

Diagnosis is based on clinical assessment, laboratory tests (CRP, ESR), imaging studies (MRI, scintigraphy), and deep tissue cultures. New biomarkers and molecular techniques are improving early detection. Strict surveillance and systematic sampling are key for optimal management and reduction of complications.

Prevention is based on strict aseptic measures, reducing surgical time, controlling the amount of people in the operation room, using operating rooms with laminar airflow, double gloving, and early removal of catheters and drains. Appropriate antibiotic prophylaxis and control of risk factors are essential.

KEY WORDS

Musculoskeletal System, infections, biofilms, anti-bacterial agents, microbial.

DESARROLLO DEL TEMA

Las infecciones del aparato locomotor son un problema a nivel mundial y conllevan un aumento importante en la morbi-mortalidad de los pacientes^1, Comprenden un amplio abanico de patologías como pueden ser la celulitis, la infección periprotésica, la artritis séptica, la osteomielitis o la fascitis necrotizante, etc.

A pesar de los avances en la medicina y en las técnicas quirúrgicas, se está presenciando un incremento en la resistencia de los microorganismos causantes de las infecciones del sitio quirúrgico (ISO)², lo que hace de esta patología un problema de salud pública (tanto por su frecuencia como por la dificultad de su erradicación).

Los avances conseguidos en otras enfermedades bacterianas con los antibióticos no se han conseguido con la misma tasa de éxito en infecciones osteoarticulares por las características del hueso³. La naturaleza rígida e inextensible del tejido óseo y la obliteración de los canales vasculares conducirá a un aumento de la presión intraósea con interrupción del aporte sanguíneo local, dando lugar a áreas de tejido desvitalizado. Debido a los canales Haversianos y canales de Volk-mann que conforman la estructura del hueso, la osteomielitis no se limitará a la superficie del hueso, sino que puede llegar a las capas profundas del periostio, al igual que con la formación de secuestros óseos⁴.

Es muy importante destacar que los patrones de conducta perioperatorios son clave en la profilaxis y tratamiento de estas infecciones osteoarticulares (comorbilidades del paciente, tratamientos que esté recibiendo, antibióticos perioperatorios, la hemostasia efectiva, prevención de la hipotermia y de la hiperglucemia, idoneidad del desbridamiento de tejido desvitalizado, fijación quirúrgica, drenajes quirúrgicos, oxigenación postoperatoria, uso de determinadas suturas…etc.)⁵.

El índice National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) creado en EEUU en 1970 demostró que la infección del sitio quirúrgico es la 3a infección nosocomial en orden de frecuencia (5-10% incidencia)^1,3.

El aumento de la esperanza de vida conlleva un incremento en las intervenciones de prótesis de rodilla y de cadera para el tratamiento de la artrosis, de algunas enfermedades reumatológicas y de las secuelas de algunas fracturas⁶. También las infecciones periprotésicas están aumentando^7,8. Sin embargo, la dinámica de las infecciones osteomusculares no está del todo clara⁹.

Cuerpo temático (subtítulos según contenido):

Clasificaciones:

Las infecciones del aparato osteomuscular, se pueden dividir en los siguientes grupos:

a) Infecciones articulares b) Infecciones de partes blandas c) Osteomielitis: son infecciones que afectan al hueso. Pueden producirse por contigüidad (las más frecuentes y generalmente asociadas a implante); estar asociadas a lesión diabética (segundo en frecuencia), o por vía hematógena (tercero en frecuencia) ^10,11. Existen formas específicas de infección osteomuscular: abscesos de Brodie, osteomielitis esclerosante de Garré, hidatidosis, brucelosis, tuberculosis…etc.

Creemos conveniente diferenciar entre:

–  Las infecciones asociadas a implantes (cirugías previas): infecciones periprotésicas, infecciones asociadas a material de osteosíntesis.

–  Las infecciones no vinculadas a cirugías previas: artritis sépticas en articulaciones nativas, fascitis necrosantes, infecciones de heridas traumáticas, celulitis, abscesos espontáneos… etc.

Osteomielitis:

Se trata de un proceso inflamatorio acompañado de la destrucción del hueso secundario a un microorganismo infectante (bacterias, hongos y micobacterias). Puede ser un proceso agudo o crónico¹⁰.

En cuanto a la epidemiología, no es exacta, pero se estima que hay 21,8 casos por cada 100000 personas-año¹². La incidencia parece ser mayor en hombres y aumenta con la edad. La incidencia de la osteomielitis crónica está aumentando por el incremento de la prevalencia en las condiciones predisponentes como la diabetes mellitus y los problemas vasculares periféricos¹³.

Existen varias clasificaciones:

–  Clasificación anatómica (Cierney y Mader): Medular o endostal (Tipo I), Superficial (tipo II) localizada (Tipo III) o difusa (Tipo IV)⁵.

–  Según el tiempo de evolución: aguda (días o semanas) o crónica (meses o años). Esta última se caracteriza por presencia de microorganismos, inflamación de bajo grado y presencia de hueso muerto (secuestro) y fístulas. Las recaídas en el mismo área acompañadas de fiebre indican osteomielitis crónica¹⁰.

–  Según el origen: El tipo más frecuente es la secundaria a un foco contiguo de infección (después de un traumatismo, cirugía o implante). En segundo lugar se encuentran las asociadas a insuficiencia vascular (pie diabético): suelen ser infecciones de las partes blandas que se extienden hasta el hueso, lo que aumenta el riesgo de amputación. En tercer lugar, se encuentran las de origen hematógeno (más frecuente en niños y ancianos), con predominio en vértebras y en metáfisis de huesos largo. También se producen en ADVP (adictos a drogas por vía parenteral)¹⁰.

Para que se produzca una osteomielitis, además de la presencia de un microorganismo en sangre, es necesario que este se encuentre en un número suficientemente alto como para sobrepasar las defensas del huésped.

Para el diagnóstico, son fundamentales las pruebas de imagen (RX, RM y gammagrafía con Tc-99). La RM es la prueba con mayor especificidad y sensibilidad; presenta un alto valor predictivo negativo, por lo que si resulta negativa, se puede descartar el diagnóstico de osteomielitis. La biopsia ósea es esencial para el diagnóstico anatomopatológico¹². La osteomielitis hematógena suele ser monomicrobiana en primera instancia mientras que si es por contigüidad o inoculación directa, suele ser polimicrobiana o monomicrobiana. El S. aureus es el agente más frecuente en diseminación hematógena en niños y adultos¹².

El tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico y largos periodos de antibiótico, siendo este último el pilar fundamental. Se suelen utilizar antibióticos de amplio espectro (vancomicina) junto a una cefalosporina de 3a generación (ceftriaxona) o beta-lactamicos/inhibidores de betalactamasas (piperacilina/tazobactam). Una vez se obtienen sensibilidades mediante antibiogramas, se debe desescalar el tratamiento al antibiótico más específico. La duración del tratamiento en niños por una osteomielitis aguda suele ser de unas 4 semanas, mientras que en adultos es de 4-6 semanas. Se indica tratamiento que cubra S.aureus en ambos casos¹³.

El pronóstico con tratamiento temprano y agresivo en la osteomielitis aguda es bueno. Sin embargo, la infección presenta una tasa de recurrencia alta¹³. En adultos, la recurrencia en infecciones crónicas es del 30% a los 12 meses (aumentando hasta el 50% en caso de P. aureginosa)¹³.

Infecciones del aparato locomotor asociadas a implantes.

Existen diferentes clasificaciones en las infecciones asociadas a implantes:

Clasificación según el momento de aparición de los síntomas.: Esta clasificación está basada en el tiempo transcurrido desde la intervención hasta la manifestación de la infección

–Temprana: ocurre en los 3 primeros meses tras la cirugía.

–Intermedia: entre 3 y 12 meses tras la cirugía.

–Tardía: a partir de los 12 meses de la cirugía.

En las tardías, la infección frecuentemente es vía hematógena, y por gérmenes poco virulentos¹⁴.

B. Clasificación de la infección en artroplastias¹⁵:

• TIPO I- infección AGUDA dentro de las 6 primeras semanas.
• TIPO II- RETARDADA aflojamiento del implante, dolor persistente, independientemente de cuándo aparece.
• TIPO III- TARDÍA por diseminación hematógena (con frecuencia no identificada), aparición súbita en prótesis previamente asintomática.
• TIPO IV- sin evidencia previa de infección, en la cirugía de recambio: cultivo positivo¹⁶.

Esta clasificación es útil para determinar el manejo médico y/o quirúrgico. Las infecciones tempranas postquirúrgicas y las infecciones agudas hematógenas se pueden tratar mediante desbridamiento y manteniendo el implante. En las infecciones tardías crónicas se prefieren las revisiones en dos tiempos

C. Clasificación de McPherson: se categoriza el tipo de infección y el estado local y sistémico del huésped, semejante a la clasificación de las osteomielitis. Incluye tres de las cuatro categorías de la clasificación anterior: infección temprana postquirúrgica, hematógena, y crónica tardía, que se gradúan como tipos I, II, III¹⁴.

El estado sistémico del huésped se clasifica, dependiendo de la presencia de neutropenia, bajo contaje de CD4, o edad mayor de 80 años:

• A (no comprometido), • B (comprometido) • C (significativamente comprometido).

El grado de compromiso local de la extremidad, dependiendo de la presencia de infección local crónica activa, pérdida de partes blandas, presencia de fístulas o abscesos subcutáneos entre otros, puede ser:

• Grado 1 (no comprometido).
• Grado 2 (comprometido).
• Grado 3 (significativamente comprometido)^1,17.

 

La frecuencia de la infección asociada a artroplastia es del 2-3% ¹⁷. La incidencia de infección periprotésica de cadera es de 1% y la de la artroplastia de rodilla se encuentra en torno a un 2%, un 4-10% prótesis parciales de cadera^17, la de hombro 2-4% (donde cobra especial importancia el Cutibacterium acnes)⁴ ,y 3% en cirugía de recambio ¹⁷, lo que supone un serio problema. Los antibióticos llegan al hueso por difusión, los biomateriales producen cierta inmunodepresión y las bacterias forman biofilms en la superficie de los implantes. La interfase hueso-cemento-prótesis o hueso- prótesis presenta unas características que dificultan el tratamiento de las infecciones, favoreciendo su persistencia¹⁷. Todo ello contribuye a la mala respuesta al tratamiento y que las infecciones se mantengan durante largo tiempo. Los síntomas pueden abarcar desde una limitación de la movilidad hasta un cuadro séptico agudo. La fiebre solo aparece en infecciones agudas y en la tardía hematógena¹⁸.

La infección en clavos intramedulares de tibia en fracturas cerradas aparece en un 2%. En fracturas abiertas, el riesgo de infección es mucho más elevado, alcanzando el 20-40% en las fracturas Gustilo III^6,18.

El diagnóstico de certeza es por muestras de anatomía patológica o por cultivo ⁶. La infección periprotésica supone una importante morbilidad y una mortalidad de entre 2-7% en pacientes mayores de 80 años¹⁸ . El diagnóstico precoz es de especial importancia en las infecciones periprotésicas precoces y en las infecciones hematógenas agudas, y es difícil en las infecciones crónicas tardías⁶.

Como criterios diagnósticos, se establecen los siguientes²⁰:

A)  Que exista una fístula que comunica con la prótesis,

B)  Un patógeno aislado al cultivar 2 o más tejidos separados o fluidos de la articulación protésica

C)  Si aparecen 4 de los 6 criterios siguientes: sedimentación eritrocitaria seria >30mm/h y PCR > 10mg/L, PMN sinoviales >80%, leucocitos sinoviales >3000/uL, pus en la articulación, un patógeno aislado en un cultivo o liquido periprotésico, más de 5 neutrófilos /campo en 5 muestras de tejido x 400 aumentos.

Puede haber infección aunque haya menos de 4 criterios.

En cuanto al tratamiento, existen varias opciones terapéuticas combinando antibioterapia y procedimientos quirúrgicos: se puede realizar DAIR (desbridamiento y lavado con mantenimiento de la prótesis) en caso de infecciones agudas, se puede realizar recambios en un tiempo (se realiza lavado y recambio en un mismo acto quirúrgico) o en dos tiempos de la prótesis (se retira la prótesis, se realiza lavado, se puede colocar un espaciador (con o sin antibiótico tópico), se administra el tratamiento antibiótico y tras 2 semanas sin antibiótico, se coloca la nueva prótesis); es el método de elección, aunque cada vez se realizan más recambios en un tiempo. Otras opciones terapéuticas en casos más complejos, o que no responden a las medidas anteriores son: la artroplastia de resección sin recambio de prótesis, la artrodesis, la antibioterapia de supresión (la infección se mantiene controlada pero no se elimina) o la amputación¹⁹.

Tratamiento antibiótico:

No se recomienda la antibioterapia como tratamiento aislado. Sólo en los casos de alto riesgo quirúrgico o microorganismos sensibles a antibiótico, con prótesis estable, se puede intentar tratamiento oral o endovenoso durante 4-6semanas. Se recomienda la terapia en combinación con rifampicina. Y hay que tener en cuenta la toxicidad y la biodisponibilidad del fármaco, monitorizando sus niveles²¹.

Infecciones de partes blandas del aparato locomotor y artritis no asociadas a implantes.

a) Celulitis:

Es una infección aguda bacteriana frecuente, que produce inflamación de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo, presentándose con zonas poco delimitadas, calientes y eritematosas asociadas a edema ²². No suele asociar abscesos ni exudado purulento.

Es una patología que ocurre más frecuentemente en pacientes de edad media y ancianos, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. Hay unos 50 casos por cada 1000 pacientes-año²².

Los patógenos más frecuentes son los estreptococos B-hemolíticos, generalmente del grupo A (Estreptococo pyogenes), seguidos de S.aureus sensible a meticilina¹⁹.

A la hora del examen físico, es importante buscar posibles puertas de entrada en la piel y marcar con un rotulador el área afectada para su monitorización. Se debe palpar la zona afectada en busca de fluctuación que podría indicar la formación de un absceso. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque lo más frecuente es que aparezca en las extremidades inferiores, siendo raramente bilateral. Se deben verificar los pulsos y la sensibilidad para descartar un posible síndrome compartimental. Para el diagnóstico es primordial la clínica²².

En cuanto al tratamiento, en casos no complicados se debe emplear antibióticos con un mínimo de 5 días: 1o cefalosporina de primera generación, (como la cefazolina) asociada a aminoglucósido. En casos de sospecha de anaerobios, se debe asociar clindamicina /metronidazol/penicilina G²³. Si se detecta el patógeno precozmente y se trata con antibiótico, suele presentar mejoría en las primeras 48h. Si no hay mejoría en clínica en 48h, se debe considerar prolongar el tratamiento. La recurrencia anual oscila entre un 8 y 20%, presentando fracaso del tratamiento inicial en el 18% de los pacientes. En general, tiene buen pronóstico²³.

b) Fascitis necrosante:

Se trata de una infección grave y potencialmente letal, siendo fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz. Es una infección de la fascia muscular, con importante afectación sistémica y alta morbi-mortalidad (mortalidad del 34% y amputación en el 8-15%) La pérdida de sustancia y partes blandas conlleva dificultades para su reconstrucción, movilidad y déficits nerviosos¹⁹.

Su evolución es muy rápida, conllevando una necrosis de los tejidos afectados. Presenta edema y eritema, entumecimiento de la piel, dolor a la palpación desproporcionado a la lesión, ampollas y flictenas necro-hemorrágicas, junto a crepitación de los tejidos y signos de shock tóxico.

El diagnóstico suele ser clínico. El laboratorio suele arrojar aumento de leucocitos (PMN), PCR y VSG elevadas, junto a aumento de la CPK y/o grados de insuficiencia renal.

Los estudios de imagen pueden ayudar en el diagnóstico (aire subcutáneo), pero dada la extrema urgencia de esta patología se suele prescindir de ellos.

Los agentes patógenos suelen ser:

– Polimicrobianos: aerobios (Escherichia, Klebsiella, Streptococus del grupo A) y anaerobios (Bacteroides, Clostridium, Enterobacter). Lo más frecuente es que la etiología sea polimicrobiana

– Agente más típico: Streptococcus pyogenes, Vibrio vulnificus¹⁹.

El tratamiento consiste en realizar fasciotomías extensas precoces en la extremidad afectada, junto a desbridamiento e irrigación además de antibioterapia intensa y cuidados intensivos¹⁹.

c) Tenosinovitis:

Es una inflamación que afecta a la vaina tendinosa por múltiples causas. En este caso nos centraremos en la causa infecciosa, las cuales pueden ser muy agresivas, evolucionar rápidamente y dañar los tendones y estructuras adyacentes²⁴. La prevalencia de las tenosinovitis infecciosa es entre un 2,5 y 9,4%)²⁴. La infección puede acceder a las vainas tendinosas por inoculación directa, por una cirugía o extenderse desde una infección local o a distancia.

Los organismos más frecuentes son el S.aureus (40 a 75%) y SARM (29%), otros patógenos comensales de la piel como el S. epidermidis, Streptococo B-hemolítico, P.aureginosa, Eikinella en mordeduras humanas y P.multocida en mordeduras de animales²⁴.

En cuanto a la exploración, destacar la historia de una lesión inicial, fiebre, ulceración, exudado purulento con contractura digital aguda o dolor para flexo- extensión. Son importantes los signos de Kanavel. En cuanto a pruebas de laboratorio, no son siempre necesarias. Podemos encontrar elevación de la PCR, pudiendo ser de utilidad el cultivo en casos de bacteriemia.

El tratamiento, además de antibióticos, puede que requiera drenaje, desbridamiento y lavado quirúrgico, y en ocasiones, incluso la amputación. El tratamiento puede variar en función del agente causante si se ha identificado. Si se necesita antibioterapia empírica, se opta por antibióticos de amplio espectro como la vancomicina junto a una cefalosporina de 3ª generación. La duración depende de la evolución y de la presencia o no de bacteriemia, así como de la fuente de la infección²⁴.

En cuanto al pronóstico, los mejores resultados se relacionan con tratamiento temprano empírico e irrigación y desbridamiento temprano En estadios avanzados con necrosis y destrucción de tejidos, presentan peores resultados con un 59% de amputaciones²⁴.

d) Artritis séptica:

Es la inflamación de una articulación secundaria a una causa infecciosa, generalmente bacteriana, pero puede ser causada también por hongos, micobacterias o virus. Generalmente son monoarticulares, afectando a grandes articulaciones como la cadera o la rodilla¹². Sin embargo, puede ocurrir una artritis séptica poliarticular, afectando a múltiples articulaciones o articulaciones más pequeñas.

Se debe descartar de forma urgente siempre que un paciente que presente dolor en una articulación sin traumatismo previo, inflamación y fiebre²⁵.

Entre los factores de riesgo cabe destacar: edad mayor de 80 años, DM, artritis reumatoide (AR), cirugía reciente de la articulación, prótesis de cadera o rodilla, infecciones dérmicas, o medicación inmunosupresora²⁵.

A pesar de ser poco frecuentes, se trata de una emergencia ortopédica que puede producir un daño significativo en la articulación aumentando la morbi-mortalidad si se retrasa el diagnóstico. Para el diagnóstico, es importante el exámen físico, análisis de sangre, incluyendo PCR y velocidad de sedimentación y los marcadores del líquido sinovial²⁵.

Un diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para la preservación de la articulación y su funcionalidad²⁴, El aumento de la mortalidad en pacientes añosos con artritis séptica se debe a un aumento de las comorbilidades que predisponen a dicha enfermedad^12,25.

e) Infección superficial de la herida quirúrgica:

La infección de la herida quirúrgica (HQ) es la complicación más frecuente tras la cirugía. La herida se encuentra eritematosa, caliente, puede exudar material purulento o sero-hemático, con dolor, picor e incluso puede producir síntomas sistémicos como fiebre o malestar general. No se recomienda la toma de muestras por el riesgo de que estas muestras resulten contaminadas por estar en contacto con el exterior.

El tratamiento consiste en antibioterapia y desbridamiento e irrigación ⁶.

f) Absceso:

Se trata de una colección purulenta que cursa con dolor, fluctuación en el área central y enrojecimiento, inflamación e induración en la zona circundante.

El manejo universal consiste en drenaje y tratamiento con antibióticos. Sin embargo, existe controversia en cuanto al uso de anestesia, torundas para cultivo y antibiogramas, tratamiento empírico con antibióticos y cierre primario vs abierto de la cicatriz.

Los gérmenes responsables más frecuente en las infecciones osteomusculares son el Staphylococcus aureus (12-23%) y los estafilococos coagulasa negativos (30-43%) (SCN)²⁶.

En las artritis sépticas, el germen más frecuente en general es el S. aureus

• Niños menores de 5 años (Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae y S. aureus);
• Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes (S.aureus el principal, S. pneumoniae y S.pyogenes)
• Ancianos e inmunodeprimidos (bacilos gramnegativos (P.aureginosa) y bacilos gramnegativos (S.pyogenes, S. pneumoniae, S.agalactiae) y mycobacterias.En ADVP (S.aureus, bacilos gramnegativos, (P.aureginosa o Serratia en articulaciones sacroiliaca y esternoclavicular)
• En pacientes con hemoglobinopatías la Salmonella

 

– En las infecciones asociadas a implantes el germen más frecuente es el S.epidermidis.

– Las osteomielitis NO asociadas a implantes se pueden producir por cualquier germen, aunque lo más frecuente es que sea de etiología bacteriana (cocos grampositivos, siendo el S.aureus el más frecuente, con aumento de S.aureus resistente a meticilina (SARM).

El 10-12% la flora es mixta y en otro 10% de las infecciones NO se consiguen identificar el germen responsable⁶.

Factores de riesgo para las infecciones postquirúrgicas:

Existen una serie de factores dependientes tanto del paciente como del cirujano, que condicionan la aparición de dicha enfermedad. Se estima que el 98% de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) se adquieren en el quirófano ³ (el 30% por contaminantes ambientales y un 70% a través del personal y material quirúrgico). Es importante destacar que hasta un 80% de los trabajadores están colonizados por S. aureus.

Existen diversos factores de riesgo relacionados con la ISO³:

• En relación con el paciente: género masculino, tabaquismo, antecedentes de bacteriemia o de artritis séptica, edades extremas, Diabetes mellitus, fármacos inmunosupresores o corticoides, infección por VIH, úlceras por presión, deterioro del estado nutricional, obesidad¹⁹, ser portador de S.aureus, tener anemia preoperatoria (aumenta el riesgo de infección)
• En relación con la cirugía: Los biomateriales quedan recubiertos por moléculas y restos celulares: capa condicionante glicoproteinacea que proporciona los receptores necesarios para la adherencia tisular o bacteriana. Con implantes porosos es más fácil la colonización que con superficies lisas . La carga bacteriana para colonizar implantes de cromo-cobalto porosos es 15 veces menor que para implantes porosos de titanio. Además, el uso de polimetilmetacrilato (cemento) con los implantes parece tener un efecto protector frente a la infección . Es más proclive a la infección el par de fricción metal-metal frente al par polietileno-metal²⁷.

 

El riesgo de ISQ es directamente proporcional a la cantidad de personal en el quirófano y el tiempo que dura la intervención. El aumento del tiempo quirúrgico aumenta el riesgo de infección³.

• Diversas complicaciones postquirúrgicas también se han visto relacionadas con un aumento del riesgo de infección¹⁷: Los hematomas, la infección superficial de la herida, la dehiscencia y el exudado de la herida.
• La transfusión alogénica predispone al paciente a la infección en sangre periférica²⁸.

 

Patogénesis y medidas de prevención:

Las infecciones osteomusculares se producen por inoculación directa en el 60% de los casos (por contaminación local durante la cirugía), por diseminación vía hematógena y extensión por contigüidad³. Hay que tener en cuenta que intervienen 3 componentes:

–  La virulencia del microorganismo sobre el huésped

–  La respuesta inmunológica del huésped

–  El implante y sus características de superficie.

Los microorganismos tienen diferentes adherencias en los diferentes tipos de implantes. Debe existir biocompatibilidad entre el implante y el huésped⁶. La formación de un biofilm por parte de algunos gérmenes permite el crecimiento del mismo en un ambiente hostil y dificulta la acción de antibióticos y anticuerpos ya que no pueden penetrarlo³.

El riesgo de infección depende de las bacterias presentes en la herida quirúrgica (HQ) y varía en las primeras 24 horas ¹⁷. En las dos primeras horas tras la intervención quirúrgica las bacterias disminuyen y en las cuatro siguientes se establece un equilibrio entre multiplicación y destrucción de las mismas (estas 6 horas constituyen el denominado “período dorado”). La profilaxis con antibióticos debe atacar a la flora común que es la que está presente en la piel: S.aureus, S.epidermidis, E.coli y Proteus¹⁷.

Para la reducción de la carga patógena en quirófano se cuenta con diversas medidas³:

–  El preparado aséptico cutáneo (una buena esterilización) mediante lavado con gluconato de clorhexidina disminuye el número de colonias cutáneas.

–  Importante también no rasurar con horas de antelación sino en quirófano.

–  En cuanto a los campos quirúrgicos, el papel se considera mejor que los paños. El doble guante, y su recambio si la duración de la cirugía es mayor a 1 hora, disminuye el riesgo de infección. Se ha visto que los sistemas de barrera convencionales no son suficientes.

–  Todo procedimiento ortopédico conviene realizarse en quirófanos de flujo laminar con presiones positivas.

–  Reducir el número de personas en quirófano, y del tiempo de intervención, porque el riesgo de infección del sitio quirúrgico, que es directamente proporcional a la cantidad de personal en el mismo y el tiempo que dura la intervención³.

– El uso de monofilamento sintético absorbible parece presentar menos infecciones que la sutura sintética trenzada reabsorbible, que a su vez es mejor que la trenzada no reabsorbible y que la sutura natural.

Otras medidas recomendables³:

– Es conveniente retirar las sondas urinarias y vías sanguíneas tan pronto como sea posible.

– La permanencia del drenaje más de 24h se asocia con mayores tasas de ISQ por contaminación cruzada con patógenos nosocomianles resistentes.

–  Hacer curas oclusivas, porque tienen menor tasa de infección y reducir el número de curas (un número excesivo de curas aumentan la tasa de infección).

–  Mantener una temperatura adecuada. La hipotermia provoca vasoconstricción reduciendo el aporte sanguíneo, y aumenta el riesgo de infección. La medición transcutánea de oxígeno es el indicador más fiable de la capacidad de cicatrización de una herida.

Control del dolor . El mal control del dolor también reduce la ciacatrización y aumenta las IS.

En cuanto a la profilaxis farmacológica, los antibióticos recomendados son²⁸:

– Las cefalosporinas (cefazolina o cefuroxima) resultan más eficaces contra el S.epidermidis que las penicilinas semisintéticas.

– En alérgicos a β-lactámicos, se puede emplear vancomicina, teicoplanina o clindamicina.

La indicación de administrar el antibiótico (entre 30 y 60 minutos antes de la intervención) se aplica en los siguientes casos: si se coloca una prótesis o implantes (con o sin cemento), si el paciente se encuentra en situación de inmunodepresión, si se produce una gran desvitalización de partes blandas, o si existe gran contaminación cutánea previa a la cirugía¹⁹.

Diagnóstico:

Para el diagnóstico general de las infecciones osteomusculares contamos con varias herramientas⁵:

a) Clínica: es lo más importante. Varía en función del tipo de infección que presente el paciente. La triada clásica es fiebre, tumefacción y dolor constante (es el signo más frecuente); a veces puede haber impotencia funcional (signos de Celso) ¹⁷ ,eritema, exudado purulento o serohemático, fístulas, náuseas y vómitos, escalofríos, malestar general y taquicardia. No siempre encontramos una sintomatología típica, a veces se presenta de forma larvada.

b) Laboratorio: Entre las pruebas con utilidad demostrada cabe destacar: analítica con hemograma (leucocitosis con desviación a la izquierda, aunque puede ser normal), elevación de la velocidad de sedimentación general (VSG), elevación de la proteína C reactiva (PCR). La VSG es muy sensible pero poco específica (se eleva a partir del 2-3o día y se normaliza a los 3 meses de iniciar el tratamiento ^19. La PCR es más temprana (se eleva a las 6h-48h), disminuyendo a la semana del inicio del tratamiento eficaz. Se normaliza a los 2 meses. Es el valor más útil para detectar en un análisis de sangre preoperatorio la presencia de una infección. Es el mejor valor para medir la respuesta del paciente al tratamiento administrado^19,29.

Si se realiza artrocentesis, se debe enviar el líquido articular para análisis y cultivo, así como para recuento de células. Con ello se realiza el diagnóstico diferencial con otras artritis.

Otros estudios microbiológicos (cultivos, serologías y técnicas de diagnóstico molecular) Se está planteando cuantificar la leucocito-esterasa en líquido sinovial como técnica de cribado en la cirugía de recambio de prótesis articular, así como la alfa defensina o el lactato sinovial¹⁹. Podría ser útil para confirmar la infección intraoperatoriamente cuando se sospecha infección sin estar confirmada preoperatoriamente. Sin embargo, debido a baja sensibilidad y la presencia de otros test rápidos más disponibles, quizá no sea la técnica más adecuada.

La elevación de IL-6, el TNF-α, el dímero D o la α- defensina son posibles nuevos marcadores de infección más específicos¹⁹. La procalcitonina parece tener baja sensibilidad en infecciones óseas por lo que no se recomienda su utilización¹⁹.

c) Pruebas de Imagen:

1. RX: la Rx es la primera prueba a solicitar, aunque la aparición de los signos radiológicos es tardía, por lo que no es útil para el diagnóstico precoz. Por sí sola tiene baja sensibilidad y especificidad para detectar la infección Se puede observar: osteolisis a los 10-21 días del inicio de la infección: reacción perióstica, secuestros óseos, erosión cortical, fracturas e incluso movilización de componentes. Inicialmente, se puede ver tumefacción de las partes blandas, ensanchamiento articular u osteoporosis. Se utiliza para descartar etiología no infecciosa como el fracaso mecánico o fracturas periprotésicas²⁹.

2. Se puede usar la tomografía axial computerizada (TC) pudiendo observar extensión intramedular. En las imágenes de TC el pus es hiperdenso, el gas o los abscesos suelen ser subperiósticos.

3. Se puede usar ecografía o PET-TC (aunque no diferencia entre infección y otros tipos de inflamación).

4. La gammagrafía utiliza radioisótopos, y las imágenes son de baja resolución. Tiene alta sensibilidad y baja especificidad. Un resultado negativo puede excluir una infección pero uno positivo no lo confirma. La gammagrafía con Tc 99m presenta hipercaptación en el 90-95% de los casos a las 24-48h del inicio de los síntomas.Se puede observar actividad osteoblástica. Si se combina con galio y leucocitos marcados aumenta la especificidad³.

5. La resonancia magnética (RM) muestra cambios en la médula ósea más tempranos que la RX, pero inespecíficos. Permite valorar las partes blandas y es muy sensible para detectar edema óseo precozmente.

d) Cultivos: Son los que nos aportan un diagnóstico certero y orientan el tratamiento antibiótico más adecuado. Se deben obtener antes de comenzar con antibioterapia empírica (para lo que se hace tinción de Gram en un primer momento), ya que el tratamiento con antibióticos disminuye su sensibilidad²⁹.

El aspirado en profundidad de pus, de líquido articular o biopsia son las fuentes para cultivo de elección, ya que si las muestras son superficiales o procedentes de una fístula pueden estar contaminados.

En los casos de artroplastias o implantes previos el cultivo de tejidos obtenidos durante la cirugía es útil para el diagnóstico, pero una sola muestra puede generar confusión por su baja sensibilidad. Deben recogerse 5 o 6 muestras para cultivo, de los cuales más de 3 deben ser positivos²⁹.Se deben hacer cultivos para aerobios y anaerobios y suelen tardar entre 4 y 7 días en crecer.

e) Anatomía Patológica: En los casos de artroplastias o implantes previos el infiltrado perivascular de neutrófilos suele asociarse a infección, mientras que las células gigantes multinucleadas suelen ser secundarias al desgaste del implante. Las muestras deben ser de áreas representativas: tejido de granulación, pseudocápsula, pseudomembrana o tejido periprotésico, e interfase entre hueso y prótesis. Estas muestras no se modifican con el tratamiento antibiótico³.

Debido a que la biopsia del tejido periprotésico no ha demostrado superioridad, es cara y tiene posibles complicaciones, no se recomienda de rutina.

f) Diagnóstico molecular: PCR (presenta alta sensibilidad, sobre todo si se ha administrado antibioterapia antes de la cirugía), ionización por electroespray y espectometría de masas (ESI-MS), estudios intraoperatorios microbiológicos, sonicación²⁹.

Bajos porcentajes de infección de las heridas quirúrgicas son un indicador de calidad en todo servicio quirúrgico¹. Se estima que la incidencia de infección tras implantación de material de osteosíntesis es del 3-25%, y del 1-3% en postartroplastias según la literatura²⁶. Las infecciones periprotésicas se incrementan conforme aumenta la edad.Llama la atención el escaso registro de la fiebre en el momento de acudir a urgencias¹⁹. Esto nos debe poner en alerta y no descartar procesos infecciosos por el hecho de no presentar fiebre, ya que como se observa, no es un signo constante⁵.

Dado el alto gasto económico que supone la estancia hospitalaria y los largos periodos de tiempo durante los cuáles los pacientes deben recibir terapia antitibiótica intravenosa, sería conveniente valorar la hospitalización a domicilio

Para el tratamiento de las diversas patologías infecciosas vistas en este trabajo, se pauta antibiótico empírico en un primer momento para después realizar antibioterapia dirigida con desescalada según los cultivos y los antibiogramas⁵. Hay que destacar la importancia de la toma de muestras para cultivo y antibiograma.

 

CONCLUSIONES

1. Alta morbi-mortalidad: Las infecciones osteomusculares, especialmente las asociadas a implantes, representan un problema clínico serio debido a su impacto en la salud del paciente y la dificultad para erradicarlas, agravada por la resistencia bacteriana creciente.
2. Importancia del diagnóstico temprano y preciso: La combinación de evaluación clínica, marcadores inflamatorios (PCR, VSG), pruebas de imagen avanzadas y cultivos profundos es esencial para un diagnóstico oportuno que permita un tratamiento eficaz y reduzca complicaciones
3. Factores de riesgo multifactoriales: La duración prolongada de la cirugía, la cantidad de personal en quirófano, comorbilidades como diabetes o inmunosupresión, transfusiones alogénicas y hospitalización prolongada aumentan significativamente el riesgo de infecciones postquirúrgicas
4. Papel crucial de la prevención: Medidas estrictas de asepsia, reducción del tiempo quirúrgico y personal, uso de quirófanos con flujo laminar, doble guante, profilaxis antibiótica adecuada y manejo cuidadoso de sondas y drenajes son fundamentales para minimizar la incidencia de infecciones.
5. Desafíos terapéuticos por biofilms: La formación de biofilms sobre implantes dificulta la erradicación bacteriana, haciendo necesario un abordaje combinado de cirugía y antibioterapia prolongada, con la importancia de adaptar el tratamiento según cultivos y antibiogramas.
6. Necesidad de protocolos y vigilancia sistemática: La implementación de protocolos para la toma sistemática de muestras, monitorización clínica y control riguroso en urgencias y perioperatorio es clave para mejorar el pronóstico y reducir la carga sanitaria.

 

CONFLICTO DE INTERÉS

No existen conflictos de interés.

 

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