Medicina

Infiltración ecoguiada de toxina botulínica en la preparación preoperatoria de eventración gigante

14 junio 2025

AUTORES

Paola Navarro Lago. Facultativo Especialista Anestesiología y Reanimación Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
Ingrid María Labata Bordalba. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
Claudia Esther Guizada Choque. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.

RESUMEN

La eventración gigante representa un desafío complejo en la cirugía reconstructiva, requiriendo enfoques innovadores para mejorar los resultados y reducir complicaciones. La utilización de toxina botulínica ha emergido como una estrategia prometedora en la preparación preoperatoria, ya que permite la relajación de los músculos abdominales, facilitando la reparación y disminuyendo la tensión en la línea de sutura. Los diferentes estudios sugieren que la aplicación de esta neurotoxina puede mejorar significativamente los resultados quirúrgicos, reducir la morbilidad y ofrecer una opción segura y efectiva para pacientes con defectos abdominales de gran tamaño.

PALABRAS CLAVE

Toxina botulínica, ecografía, eventración.

ABSTRACT

Giant eventration represents a complex challenge in reconstructive surgery, requiring innovative approaches to improve outcomes and reduce complications. The use of botulinum toxin has emerged as a promising strategy in preoperative preparation, as it allows abdominal muscles to relax, facilitating repair and reducing tension on the suture line. Various studies suggest that the application of this neurotoxin can significantly improve surgical outcomes, reduce morbidity, and offer a safe and effective option for patients with large abdominal defects.

KEY WORDS

Botulinum toxin, ultrasound, eventration.

INTRODUCCIÓN

Las eventraciones complejas son aquellas de gran tamaño que van alterando la fisiología normal de la pared, recidivadas, con pérdida de domicilio y con defectos cutáneos asociados. En la mayoría de los casos presentan un gran defecto estético y son muy sintomáticas, generando ingresos frecuentes por dolor y obstrucción intestinal.

La reparación ideal consiste en la reconstrucción de la pared abdominal con objeto de devolverle su anatomía y biomecánica. En algunos casos, esto resulta imposible en el acto quirúrgico por la restricción en la mecánica respiratoria, alteraciones en la irrigación intestinal y a la posible aparición de recidivas precoces secundarias a la hipertensión abdominal al reintroducir las vísceras en la cavidad abdominal, por una desproporción entre continente y contenido. Para ello, se realiza un acondicionamiento preoperatorio de la pared abdominal con toxina botulínica para un mes después realizar la cirugía.

Con esta técnica se consigue una debilidad temporal de los músculos laterales del abdomen y un elongamiento para favorecer el cierre completo tras la colocación de la malla.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con antecedentes personales de obesidad mórbida 130 kg (IMC 48), diabetes Mellitus, dislipemia, fumador, Síndrome ventilatorio mixto: restricción severa obstrucción ligera, Síndrome de Apneas/Hipopneas del sueño severo en tratamiento con CPAP 11 cm de H2O}, EPOC, fibrilación auricular crónica y eventración multirecidivada.

Se programa para administración de toxina botulínica un mes previo a la intervención quirúrgica. A su llegada a quirófano se monitoriza ECG, SatO2 y TANI. A continuación, se marcan 5 puntos en cada hemiabdomen. Identificando la musculatura de la pared abdominal ecográficamente, inyectamos 50 UI de toxina botulínica en cada uno de ellos, comenzando por la infiltración en el músculo transverso e ir retirando la aguja para infiltrar el músculo oblicuo interno y externo. Paciente tolera adecuadamente la técnica y tras observación es dado de alta (foto 1 ,2 y 3).

Al cabo de 3-4 semanas la toxina botulínica tiene su máximo efecto y podemos operar con absoluta relajación de la musculatura abdominal, por lo que se programa para tratamiento quirúrgico de eventración recidivada mediante laparotomía abdominal y reconstrucción con malla.

Previamente a la inducción anestésica se coloca catéter epidural lumbar para control del dolor postoperatorio. A continuación, se procede a la inducción anestésica, objetivando un Cormack lll, se intuba al paciente mediante guía Eischamn sin incidencias.

La intervención quirúrgica transcurre favorablemente, asegurando una reconstrucción sin tension de la pared abdominal.

Finalmente, dada la alta morbilidad del paciente se decide traslado a UCI para destete reglado (foto 4,5 y 6).

DISCUSIÓN

Las eventraciones, hernias ventrales primarias o incisionales pueden ser gigantes, definidas por un tamaño del defecto mayor a 10 cm o por la presencia de pérdida de derecho a domicilio en aquellas que contienen hasta el 20 % de las vísceras abdominales, sin posibilidad de reducción espontánea o forzada. Su tratamiento, sin preparación previa, nos enfrenta a posibles complicaciones como fallos en la mecánica respiratoria intraoperatoria y postoperatoria, alteraciones en la irrigación intestinal y a la posible aparición de recidivas precoces secundarias a la hipertensión abdominal tras la restitución del contenido herniario a la cavidad abdominal. Con la finalidad de minimizar estas complicaciones y de facilitar la cirugía, se han propuesto diversas técnicas adyuvantes que pueden ser aplicadas durante la fase preoperatoria o intraoperatoria, lo que permite una expansión de la pared abdominal¹.

La toxina botulínica serotipo A produce una parálisis muscular reversible al bloquear la liberación de acetilcolina. El efecto local, fisiológicamente, produce una denervación química y, en consecuencia, una atrofia muscular sin causar fibrosis, lo que reduce el espesor, aumenta la longitud de los músculos laterales del abdomen y el diámetro máximo de la cavidad abdominal, facilitando una disminución del tamaño del defecto herniario, y como consecuencia, mejoría en el cierre aponeurótico de la línea media sin tensión ².

Un aumento en la longitud muscular lateral de 2.5 cm a cada lado ha sido debidamente documentado en la literatura³.

Con el paso del tiempo el axón se regenera y emite nuevas prolongaciones que vuelven a inervar a la fibra muscular. El efecto terapéutico comienza en 24h, mientras que el efecto máximo ocurre al mes de la aplicación y dura de 4 a 6 meses³.

En los estudios revisados no se observó ningún efecto adverso colateral y/o reacción secundaria en relación con la inyección de la toxina botulínica.

CONCLUSIONES

El uso de toxina botulínica serotipo A constituye una técnica adyuvante útil en los pacientes con hernias gigantes con defectos de 10 -15 cm, lo que facilita la cirugía, con un bajo tiempo operatorio, un porcentaje de complicaciones aceptable, escaso dolor postoperatorio con poco requerimiento de analgésicos, sin debilitamiento estructural de la pared abdominal, menor cantidad de material protésico implantado y una tasa de recidiva muy baja¹.

La preparación preoperatoria con la infiltración de toxina botulínica serotipo A ha demostrado causar una parálisis flácida de la pared abdominal, y permite el avance de los colgajos laterales sin debilitarlos en su conformación anatómica; por ello, no solo es una herramienta más para asegurar la refuncionalización, sino un recurso que no debilita y no genera dolor mayor al esperado de la cirugía^1,2.

Por su parte, la toxina botulínica serotipo A es de fácil y única aplicación, no requiere procedimiento quirúrgico adicional y no se informa de complicaciones por su aplicación. Dichas características de la toxina botulínica son muy importantes, por lo que se trata de una gran aportación previa a la intervención quirúrgica³.

Según la literatura, el uso de toxina botulínica serotipo A en la pared abdominal parece ser una opción valiosa preoperatoria en los pacientes con hernias ventrales de 10-15 cm, ya que, en los estudios realizados, permitió en la mayoría de los casos (75 % -100% en algunas series de casos) el cierre primario sin tensión³.

Una adecuada selección de los pacientes con defectos de 10 -15 cm, asociada a las cualidades atribuidas a la toxina botulínica serotipo A, teóricamente podría permitirnos una reparación relativamente más sencilla en comparación a las técnicas más complejas como la separación de componentes o las incisiones de relajación o descarga, con lo que se evita su condición de irreversibilidad y su potencial morbilidad².

El anestesiólogo, gracias a sus conocimientos de ecografía, puede ser de gran ayuda a la hora de implementar y protocolizar esta técnica preoperatoria para mejorar, no sólo la intervención quirúrgica, sino los resultados postoperatorios en cuanto a mecánica ventilatoria y disminución del componente ventilatorio restrictivo. Sin embargo, se requiere mayor investigación para establecer protocolos estandarizados y evaluar a largo plazo la eficiencia de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

Mariano Palmisano E, Mustone O, Pou Santonja G, Juárez Muas D, Blanco M. Preoperative infi ltration with botulinum toxin serotype A in the repair of ventral hernias with size defects between 10-15 cm: multicenter study. Revista Hispanoamericana Hernia. 2020;8(4):162-167.
Hernández López A, Villalobos Rubalcava E. Infiltración de toxina botulínica en la preparación preoperatoria de las hernias con defectos de 10 cm (y hasta 15 cm). Revista hispanoamericana hernia. 2016;4(2):43–49.
Ibarra Hurtado T. Botulinum toxin type A: Its importance in patients with large abdominal hernias. Revista hispanoamericana hernia. 2014;2(4):131–132.

ANEXOS