Inmovilización cervical en la asistencia pre-hospitalaria a pacientes adultos politraumatizados: una revisión sistemática

 

AUTORES

1. María Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
2. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
3. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
4. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
5. Ana Camelia Al Nitei. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
6. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

Antecedentes:

Los collarines cervicales son los dispositivos que se usan con más frecuencia en primera instancia en el politraumatismo. Estos collarines se aplican para inmovilizar el cuello ante cualquier sospecha de lesión cervical. Sin embargo, existe una controversia en este aspecto ya que el nivel de evidencia que apoya esta práctica no está fundamentado en todos los casos.

Objetivo:

El objetivo de esta revisión bibliográfica es evaluar la efectividad de esta práctica clínica tan integrada en la rutina de los profesionales de los servicios de emergencias mediante la evaluación de la evidencia científica existente en la actualidad.

Material y método:

Se realizó una búsqueda bibliográfica retrospectiva del tema de interés durante los años que comprenden 2000 hasta 2021 desde febrero de 2023 hasta Abril del 2023 en diferentes bases de datos siendo la más relevante en cuanto a artículos incluidos en la revisión, Medline.

Conclusiones:

Los artículos seleccionados demuestran que se debe realizar una inmovilización cervical selectiva ya que resulta una técnica potencialmente dañina por las complicaciones relacionadas con su uso rutinario en pacientes adultos politraumatizados.

PALABRAS CLAVE

Cervical cord, cervical plexus block, immobilization, emergency, multiple trauma.

ABSTRACT

Background:

Cervical collars are the most frequently used devices in the first instance in polytrauma. These collars are applied to immobilize the collar before any suspicion of cervical injury. However, there is controversy in this regard since the level of evidence supporting this practice is not substantiated in all cases.

Aim:

The objective of this bibliographical review is to evaluate the effectiveness of this clinical practice so integrated into the routine of emergency services professionals by evaluating the currently existing scientific evidence.

Material and method:

A retrospective bibliographic search of the topic of interest was carried out during the years between 2000 and 2021 from February 2023 to April 2023 in different databases, the most relevant in terms of articles included in the review, Medline.

Conclusions:

The selected articles demonstrate that selective cervical immobilization should be performed as it is a potentially harmful technique due to the complications related to its routine use in polytraumatized adult patients.

KEYWORDS

Cervical cord, cervical plexus block, immobilization, emergency, multiple trauma.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas son un problema cada vez más frecuente en todo el mundo, con más de un millón de muertes al año.

La lesión cervical que afecta a la médula espinal es una de las discapacidades neurológicas más importantes por su valor incapacitador para las actividades de la vida diaria y por su repercusión en el entorno, la sociedad y en la economía de la persona y de la población en general.

Por la forma de organización social en la que vivimos y nuestros hábitos diarios, cualquier persona se puede considerar de riesgo. El uso cotidiano del coche, determinadas actividades laborales, algunos tipos de deportes, etc. son situaciones que conllevan el riesgo de poder sufrir de forma inesperada este tipo de lesión³.

A menudo, los pacientes que han sufrido un traumatismo a la llegada de los servicios sanitarios están asustados, desorientados y confusos. Por esta razón, el personal sanitario debe ser capaz de¹:

1. Manejar a este paciente con posibles lesiones en el cuello y la columna cervical de forma eficaz.
2. Cumplir con los principios básicos del manejo del trauma y proteger la columna cervical para la prevención de lesiones neurológicas adicionales.
3. Conocer la anatomía y fisiología de las lesiones óseas y medulares.
4. Reconocer y manejar la evolución del paciente con sospecha de lesión neurológica.
5. Comprensión de las técnicas de inmovilización actuales, la utilidad y las limitaciones de las técnicas de imagen disponibles.

 

En los países desarrollados, es una práctica usual colocar un collarín cervical rígido en los pacientes con lesiones reales o potenciales de columna cervical.

Los supuestos generalizados para la colocación pre-hospitalaria del collarín cervical conocidos son²:

• Los lesionados pueden tener una lesión inestable de columna cervical
• El movimiento adicional de la columna vertebral cervical puede causar un daño adicional a la médula espinal, más allá de la ya causada por el trauma inicial.
• La aplicación de un collarín cervical impide movimientos potencialmente dañinos en la columna cervical.
• La inmovilización de la columna cervical es una medida inofensiva y por lo tanto se puede aplicar a un gran número de pacientes con un riesgo relativamente bajo como medida de precaución.
• En traumatismos con pérdida de conciencia, caída desde una altura, accidentes de vehículos de motor y vehículos volcados.

 

Actualmente, existe una controversia en cuanto a la inmovilización universal cervical en pacientes conscientes. No existe ninguna evidencia científica que apoye o rechace su uso habitual pero hay una preocupación generalizada de los daños secundarios que puede causar el collarín cervical.

Epidemiología:

Las causas más frecuentes de las lesiones de la médula espinal (y fracturas de la columna cervical) son originadas por: ¹

• Accidentes de vehículos de motor (46%).
• Caídas desde altura (18%).
• Actos de violencia: heridas de bala o artefactos explosivos (17%).
• Actividades deportivas (13%).
• Otros (6%).

 

Durante las últimas décadas, en los países occidentales, ha aumentado el porcentaje de tetraplejía incompleta mientras que la paraplejía completa o tetraplejía ha disminuido.⁴ Estas mejoras se pueden atribuir en su mayor parte a las estrategias de prevención de lesiones como por ejemplo, la educación, la legislación o las características de seguridad activa de los automóviles, además de a la aplicación de las directrices de tratamiento basadas en la evidencia, los avances en los servicios médicos de emergencia, las mejoras en la atención al paciente neurocrítico o al establecimiento de servicios médicos especializados en los hospitales⁴.

El lugar de asentamiento de la lesión de la médula con más frecuencia es el nivel cervical, seguido de la unión toraco-lumbar, del nivel torácico y por último, del nivel lumbosacro¹.

La tasa por cada 1000 habitantes en España de lesionados medulares se sitúa en torno al 2,92% en toda la población, haciendo una diferencia de sexo 2,81% en mujeres y 3,04% en hombres.

Los costos individuales y colectivos de las lesiones medulares alcanzan los 4 mil millones de dólares en EEUU lo que supone un gasto sanitario muy elevado³.

Recuerdo anatómico y fisiopatología:

La columna vertebral (raquis) está constituida por piezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número habitual se encuentra en 33.

La columna vertebral se divide en cuatro porciones que, de arriba abajo está formada por: siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve vértebras pélvicas que a su vez forman el sacro (cinco) y el cóccix (cuatro), que son estructuras resultantes de la fusión de las vértebras⁶.

Las vértebras son huesos irregulares con características de huesos cortos, planos y largos en sus distintas partes. Tienen diferentes funciones: el cuerpo vertebral sirve de soporte, las apófisis sirven de brazo de palanca y las láminas sirven de medio de protección⁶.

Una vértebra tipo, es aquella que sirve como modelo de conformación básica de la mayor parte de estos huesos excepto en las vértebras: primera C1 (atlas), segunda C2 (axis) y las sacro-coccígeas. Posee un cuerpo vertebral ubicado en la parte anterior, un arco vertebral en la zona posterior y un foramen vertebral, que se sitúa entre ambas partes. Esto le da a la vértebra una forma de anillo. Además, en la vértebra encontramos unas protusiones óseas, llamadas apófisis, que sirven de inserción de músculos y ligamentos⁶.

En las vértebras cervicales, las apófisis espinosas son profundas y por lo tanto difíciles de reconocer por encima de la sexta vértebra cervical. La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (vértebra prominente) produce un fuerte saliente que también es visible, sobre todo con la flexión del cuello.

 

NIVEL ESTRUCTURA

C2-C3 Ángulo de la mandíbula.

C3 Hueso hioides.

C3-C4 Borde superior del cartílago tiroides.

C6 Borde inferior del cartílago cricoides.

C7 Vértebra prominente.

El conducto vertebral se forma a lo largo de la columna vertebral, mediante la superposición de los forámenes vertebrales. En su interior encontramos la médula espinal, las raíces de los nervios espinales, la cola de caballo, las membranas meninges (duramadre, aracnoides y piamadre), el contenido del espacio epidural (tejido adiposo y plexos venosos vertebrales internos) y el ligamento longitudinal posterior⁶.

La médula espinal se inicia desde la base del tronco encefálico y pasa a través del foramen magnum y de cada vértebra por el canal vertebral hasta la segunda vértebra lumbar (L2). Está rodeada de líquido cefalorraquídeo (LCR) que actúa como amortiguador contra una lesión durante un movimiento rápido y brusco.

Un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz nerviosa; en conjunto, permiten asignar las zonas del cuerpo a cada nivel de la médula y ayudan a determinar el nivel de una lesión. Se deben tener en cuenta tres puntos clave⁶:

1. Clavículas: C4-C5
2. Nivel del pezón: T4
3. Nivel umbilical: T10

 

El traumatismo de columna causa daños irreparables en la médula espinal si no se identifica, evalúa y maneja de forma adecuada dejando al paciente con una discapacidad neurológica permanente.

Una médula cortada es irreparable ya que el sistema nervioso central no tiene capacidad para regenerarse. Por tanto, mover adecuadamente una columna a un paciente con una lesión o con sospecha de lesión puede provocar un resultado devastador.

Se pueden desencadenar varios tipos de lesiones en la columna, entre las que se encuentran⁷:

Lesiones óseas:

• Fracturas por compresión.
• Fracturas que producen pequeños fragmentos de hueso, las cuales pueden quedarse en el canal espinal, junto a la médula.
• Subluxación, que es la dislocación parcial de una vértebra de su alineación fisiológica.
• Extensión excesiva o desgarro de los ligamentos y músculos que genera inestabilidad entre las vértebras.

 

Lesión medular:

Primaria:

Aparece en el momento del impacto o la aplicación de fuerza directa como laceración, distracción o compresión que aplicadas sobre la médula causan la ruptura estructural de la célula. Puede causar una compresión medular, una lesión medular directa o la interrupción del aporte sanguíneo a la médula.

Secundaria:

Minutos después de la lesión primaria se inicia una cascada de acontecimientos bioquímicos seguidos de muerte celular secundaria y puede dar lugar a inflamación, movimientos de los fragmentos óseos o isquemia. En principio no daña a la médula, pero puede verse más afectada en el tiempo como consecuencia del movimiento de la columna.

Desde el punto de vista funcional la lesión medular se puede clasificar como lesión completa, que es la ausencia completa de función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión o como lesión incompleta, que mantiene parte función sensitiva o motora por debajo de la lesión y el pronóstico de recuperación es mayor.

JUSTIFICACIÓN

Los profesionales de los Servicios de Emergencia Médicos (SEM) están obligados a adherirse al principio de primum non nocere- “lo primero es no hacer daño”-. En el ámbito de la emergencia se puede definir como la realización de técnicas y procedimientos que se consideran seguras o parecen estar ausentes de daño cuando en realidad no lo son. Así pues, los proveedores de servicios de emergencia terminan por realizar acciones “automáticas” como es el caso del uso del collarín cervical en pacientes politraumatizados conscientes que pueden no ser beneficiosos o tener consecuencias no deseadas.

A priori parece claro (e incluso la literatura antigua lo confirma) que se debería inmovilizar el cuello ante cualquier sospecha de lesión cervical, sin embargo, actualmente existen nuevas líneas de investigación que apuntan hacia una inmovilización selectiva individualizada en cada paciente ya que la gran mayoría de los pacientes a los que se les aplica son como “medida de protección” en ausencia de lesión cervical lo que significa que la mayoría de los pacientes no se benefician de su aplicación⁸ y además proporcionan una inmovilización parcial, son incómodos y pueden producir complicaciones⁹.

Hay una clara necesidad de encontrar maneras de inmovilizar de manera efectiva la columna cervical reduciendo al mínimo las complicaciones.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• • Analizar la situación los servicios sanitarios en cuanto al uso del collarín cervical en pacientes politraumatizados

 

Objetivos específicos:

• • Identificar la necesidad o no de inmovilización cervical en servicios pre- hospitalarios según las directrices científicas actuales en pacientes adultos politraumatizados
  • Determinar para la realización de la inmovilización selectiva
  • Ayudar al personal de emergencias a su llegada al entorno a dar una atención óptima y eficaz al posible lesionado medular de una forma rápida.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para poder evaluar la investigación científica publicada, ha sido necesaria llevar a cabo una extensa revisión de la literatura publicada hasta la actualidad. Tras la búsqueda, todos los documentos fueron leídos y evaluados, recopilando aportaciones y conclusiones actuales sobre el tema que nos ocupa.

Criterios de inclusión:

Solo fueron aceptados artículos de relevancia, bajo los siguientes criterios:

Los documentos que detallen las corrientes de inmovilización cervical en pacientes adultos politraumatizados actuales, las posibles complicaciones y los métodos y el uso adecuado de los instrumentos específicos.

El nivel del tipo de publicaciones seleccionadas fue de evidencia A, datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis, de evidencia B, datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados como estudios de casos y controles y cohortes, de evidencia C, consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios como estudios de casos, opinión de expertos, estudios retrospectivos y registros de casos. Solo se han aceptado estudios realizados en humanos.

En el idioma no se introdujo ningún criterio, pero en su mayoría, el material escrito está publicado en inglés aunque también se han encontrado artículos en español y francés, por ello se ha realizado un gran trabajo de traducción.

Criterios de exclusión:

Artículos que fueron publicados antes del año 2000, inmovilización que no sea cervical, ausencia de resumen en los artículos, estudios realizados en animales o que no estuvieran relacionados con el tema.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una exploración retrospectiva del tema de interés durante los años que comprende de 2000 hasta 2023 en diferentes bases de datos. Sin embargo, en este trabajo se hace referencia a publicaciones más antiguas, por su gran trascendencia en el tema.

El análisis y revisión de protocolos y procedimientos de distintos centros sanitarios en los que se aplica esta técnica de inmovilización, también fue necesario para su mejor entendimiento. También se utilizaron libros y manuales en formato papel.

La búsqueda se realizó utilizando las palabras clave en inglés: immobilization, collar*, cervical collar, prehospital*, first aid, emergency*, Neck, Cervical Cord, Cervical Plexus Block, Cervical Vertebrae, Cervical Plexus, Axis, Cervical Vértebra, Cervical Atlas en las principales fuentes y bases de datos biomédicas: Medline, Embase, PEDro, Cinahl.

Los operadores booleanos utilizados han sido AND y OR y se combinaron las palabras clave con los conectores para poder encontrar artículos válidos.

En una primera búsqueda realizada en la base de datos Medline sin limitaciones se encontraron 199 artículos con la estrategia de búsqueda: («Neck»[Mesh] OR «Cervical Cord»[Mesh] OR «Cervical Plexus Block»[Mesh] OR «Cervical Vertebrae»[Mesh] OR «Cervical Plexus»[Mesh] OR «Axis, Cervical Vertebra»[Mesh] OR «Cervical Atlas»[Mesh]) AND («Immobilization»[Mesh] OR collar* OR cervical collar)) AND (prehospital* OR first aid OR emergency*).

En este trabajo, se realizó una segunda búsqueda con la misma estrategia pero añadiendo todos los criterios de inclusión. Los resultados fueron 129 artículos relacionados con el tema, 23 con texto completo vinculado y otros 126 artículos sin él, que sirvieron de enlace para encontrar en otras bases de datos, trabajos completos y actuales. Se consideraron relevantes por una autora única en primera instancia por el título 43 artículos de los cuales luego fueron utilizados 25 para la realización del estudio.

Para terminar de realizar la búsqueda se buscaron términos aislados, como:

Canadian cervical spine rule, que obtuvó 55 resultados en Medline, de los cuales fueron útiles 6:

1. Saragiotto BT, Michaleff ZA. The Canadian C-Spine Rule. J Physiother. 2016;16:1-7.
2. Foerster CR. Prehospital implementation of the Canadian C-Spine Rule. CJEM. 2014;1:10.
3. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW . Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184:867-876.
4. Stiell I, Clement CM, Grimshaw J, Brison RJ, Rowe BH, Schull MJ et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial.BMJ. 2009 ;339:41-46.
5. Stiell I, Wells G Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, De Maio V, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-1848.
6. Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, et al. The outof-hospital validation of the Canadian C-Spine Rule by paramedics. Ann Emerg Med. 2009; 54: 663.
7. Nexus criteria cervical que obtuvó 49 resultados en Medline, de los cuales fueron útiles 3:
8. Morrison J, Jeanmonod R. Imaging in the NEXUS-negative patient: when we break the rule. Am J Emerg Med. 2014;32:67-70.
9. R Meek ^., D McGannon , L Edwards . The safety of nurse clearance of the cervical spine using the National Emergency X-radiography Utilization Study low-risk criteria. Emerg Med Australas. 2007;19:372-376.
10. Vinson DR. Nexus cervical spine criteria. Ann Emerg Med. 2001;37:237-238.

 

DESARROLLO

Manejo cervical al politraumatizado:

Se define como paciente politraumatizado a todo paciente que muestra más de una lesión traumática, alguna de las cuales, podría ser un riesgo vital para el enfermo.

El tratamiento del politraumatizado es una tarea difícil que requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza técnica y capacidad de liderazgo. Es uno de los pacientes más complicados a los que se enfrentan los servicios prehospitalarios.

Una de las maniobras fundamentales a realizar en este tipo de pacientes después de una valoración rápida se considera la inmovilización cervical, especialmente si se ha producido un traumatismo craneoencefálico. Las lesiones de la cabeza y de la médula pueden estar asociadas, el 5% de los pacientes con un traumatismo cerebral tienen una lesión medular asociada y el 25% de los pacientes con una lesión medular tienen al menos una lesión cerebral traumática⁴.

Entre el 2-4% de los pacientes con un politraumatismo tiene lesiones en la columna cervical y de ellos, el 10-20% se encuentran los pacientes con lesiones de médula espinal y el otro 10% tiene lesiones de ligamentos .^2, Se ha propuesto que la lesión preocupante no debe ser la fractura cervical 2-5% sino la fractura de la columna cervical inestable 1-2% porque se debe mantener la columna vertebral intacta⁴.

Los collarines cervicales rígidos son considerados seguros y eficaces y su uso en la práctica diaria para inmovilizar la cabeza y el cuello en lesiones inestables es incuestionable. Se han convertido en un complemento básico de alta calidad en la atención al politraumatizado. Deben utilizarse siempre con estabilización manual o con dispositivos mecánicos adecuados para la columna vertebral como la dama de elche, el tablero espinal, la férula espinal, la camilla de cuchara y el colchón de vacío para una inmovilización completa ya que las fracturas de una zona de la columna se asocian con fracturas en otras áreas del mismo órgano, por tanto, la columna debe ser considerada como una única entidad¹⁰.

En teoría, se colocan con el objetivo de inmovilizar la columna cervical, proteger a la columna de compresión y evitar el movimiento cabeza-cuello antes de la evaluación clínica y/o radiológica definitiva. El fin es reducir al máximo posible el riesgo neurológico adicional que puede producirse si el cuello se mueve sin restricciones en presencia de una lesión cervical inestable⁸.

Los collarines cervicales rígidos no proporcionan una adecuada inmovilización sino que son una ayuda en el apoyo del cuello y limitan el rango de movilización de la flexión en 90% y de la extensión, flexión lateral y rotación alrededor del 50%⁷.

Debe colocarse de una manera correcta y en base a la instrucciones del fabricante. La preferencia en cuanto al dispositivo utilizado depende del centro de trabajo y los protocolos establecidos.

En principio, se debe elegir un collarín de tamaño apropiado para ayudar a la alineación neutral y estabilización de la cabeza y el cuello del paciente.

Después el procedimiento es el siguiente¹¹:

El primer sanitario sostiene la cabeza y el cuello en posición neutral en línea longitudinal con ambas manos a los lados de la cabeza.

Decidir la talla y el modelo del collarín, midiendo la distancia entre el trapecio y el borde inferior de la mandíbula.

El segundo sanitario colocará el collarín metiendo primero la parte posterior debajo del cuello y aproximando luego la anterior, asegurándose de la adecuada fijación.

En el caso de que el paciente fuera portador de un casco, se retirará antes de poner el collarín, siendo para ello necesarios dos sanitarios.

Existen muchos tipos de collarines cervicales en el mercado pero todos cuentan con cuatro puntos de apoyo (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal) y un orificio anterior que permite el acceso a la vía aérea.

Una mala colocación o un tamaño inadecuado no ayudará al paciente y puede exacerbar las lesiones cervicales primarias en lugar de proteger al individuo de la progresión a lesiones secundarias más graves y aumentar el daño neurológico⁴.

Se ha planteado la posibilidad de que el 3-25% de las lesiones medulares son secundarias a una gestión inadecuada del cuello durante la atención pre-hospitalaria o de atención hospitalaria temprana. Esta afirmación tiene una serie de limitaciones, en primer lugar, no es fácil realizar un cambio en la valoración neurológica durante la fase pre-hospitalaria, en segundo lugar, varios de los estudios citados se llevaron a cabo hace años con diferentes normas de tratamiento y recursos disponibles por lo que no se puede decir cuales son realmente los factores que contribuyeron al empeoramiento clínico y en tercer lugar existen preocupaciones significativas en cuanto al valor basado en la evidencia de series de casos⁴.

Además, el 5% de los pacientes experimentan un empeoramiento neurológico incluso con una buena inmovilización espinal, resultado de mecanismos fisiológicos tales como hematomas, edema, hipotensión, hipoxemia o inflamación⁴.

Históricamente, una lesión distractora dolorosa como una fractura de cadera era suficiente condición para la inmovilización cervical¹², incluso en pacientes ancianos que sufren una caída de pie o en pacientes con alteración del estado mental sin otros factores de riesgo de lesión en la columna cervical. La evidencia científica actual sugiere que las lesiones cervicales son muy poco frecuentes en pacientes de avanzada edad con caídas a nivel del suelo¹².

Los collarines se dejan en la misma posición durante muchas horas especialmente en pacientes inconscientes.⁸ Los estudios de Hauswald et al.¹³ y de John Haut et al.¹⁴ sugieren una mayor frecuencia de deterioro clínico neurológico en pacientes con lesiones de la médula espinal a los que se les había colocado de forma rutinaria un collar cervical en comparación con los que no, no se sabe si esto implica causalidad o es un indicador de lesión más grave.

Inmovilización selectiva:

Debido a que muchos pacientes no tienen nada lesionado, lo correcto es realizar una aproximación selectiva para llevar a cabo la inmovilización, sobre todo porque se ha demostrado que produce efectos adversos en voluntarios sanos¹⁵.

Existen varios enfoques clínicos disponibles para llevar a cabo una inmovilización selectiva con seguridad en extrahospitalaria y con precaución en los extremos de edad¹⁶. Se llevan a cabo corroborando si los pacientes conscientes tienen un traumatismo de columna cervical significativo y por lo tanto si necesitan una imagen radiológica en el hospital para determinar el diagnóstico final.

En el 2005, Domeier et al. determinó en un estudio prospectivo si el uso de un protocolo de servicios médicos de emergencia para la inmovilización selectiva de la columna daría lugar a la inmovilización adecuada, sin lesiones de la médula espinal asociadas con la no inmovilización y los resultados fueron favorables sin causar daño en los casos en los que se deniega la inmovilización¹⁷.

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos:

El abordaje inicial del paciente politraumatizado debe incluir la valoración y el abordaje primario que se caracteriza fundamentalmente por el ABC, una regla mnemotécnica y un fuerte apoyo psicológico para la acción sanitaria en diferentes situaciones⁷.

Este proceso sistemático hace hincapié en el reconocimiento simultáneo y tratamiento de las situaciones que amenazan la vida en la valoración primaria, seguida de la evaluación secundaria y el tratamiento definitivo.

EVALUACIÓN

La evaluación primaria es prioritaria. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente tiene que ser movilizado para garantizar la seguridad de la escena, por lo que una evaluación rápida de la escena y la historia del evento deben determinar la posibilidad de lesión medular, en cuyo caso, se procede a la estabilización manual de la columna en posición neutral salvo contraindicación⁷.

La inmovilización manual se mantiene hasta que: la evaluación revele que no hay indicación para inmovilizar o hasta que la inmovilización manual sea reemplazada con un dispositivo de restricción de movimiento espinal como collarín cervical.

La gestión adecuada de ese paso debe ir encaminado a proteger la columna vertebral y la médula espinal con los dispositivos de inmovilización disponibles. ¹

En primer lugar, se realiza un examen neurológico rápido con el fin de identificar déficits evidentes. Primero, se solicita al paciente que movilice los miembros superiores e inferiores y se observa su respuesta motora y después, se examina si muestra presencia o ausencia de sensación a partir de hombros hasta los pies. Se reevalúa después de que el paciente es inmovilizado, cada vez que se mueve y a la llegada al hospital⁷.

En segundo lugar, se evalúan las lesiones mediante el mecanismo lesional del evento y se inmoviliza o no en torno a la cinemática del trauma⁷.

Mecanismo lesional:

Como pauta general, se debe presumir la presencia de lesión de la médula y una columna potencialmente inestable.

Cualquier paciente herido como resultado de cualquiera de los siguientes mecanismos tiene una lesión de columna potencial⁷:

• Cualquier mecanismo contundente que produzca un impacto violento en la cabeza, cuello, torso o pelvis.
• Incidentes que producen fuerzas de aceleración, desaceleración o de flexión lateral repentinas en cuello o torso.
• Cualquier caída desde una altura, especialmente en personas de edad avanzada.
• Eyección o caída desde cualquier aparato de transporte motorizado o no.
• Cualquier incidente de clavado en aguas poco profundas.

 

Otras situaciones asociadas a menudo con un daño espinal incluyen⁷:

• Lesiones en la cabeza con alteración del nivel de conciencia.
• Daño significativo al casco.
• Lesión contusa significativa al torso.
• Fracturas en piernas o cadera por impacto de desaceleración.
• Lesiones significativas localizadas en la zona de la columna vertebral.

 

En ningún momento la gestión asistencial debe retrasar el transporte al hospital más cercano en pacientes cuya patología sea una amenaza para su vida.

Contraindicaciones⁷:

• Resistencia al movimiento.
• Espasmo muscular del cuello.
• Aumento del dolor.
• Inicio o incremento de un déficit neurológico, como entumecimiento, hormigueo o pérdida de la capacidad ventilatoria.

 

Criterios Nexus:

Las reglas NEXUS fueron creadas en el año 2000 gracias a un estudio observacional prospectivo. Fue realizado por 21 centros en los Estados Unidos para evaluar la validez de los cinco criterios (el instrumento de decisión) para descartar lesiones de la columna cervical en pacientes con traumatismo cerrado¹⁸.

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con traumatismo cerrado a una radiografía de la columna cervical en los servicios de urgencias, en total 34069 pacientes. Se descartaron los pacientes con trauma penetrante y los que se sometieron a una radiografía de la columna cervical por cualquier otro motivo que no sea traumatismo cerrado¹⁹.

Evaluación:

No detalla cómo debe ser la evaluación, pero analizando la regla se ha llegado a la conclusión de que lo más importante es valorar:¹⁸

• Condición médica del paciente: Causa del trauma, uso de drogas ilícitas o alcohol
• Exploración física general y en detalle de: Presencia de dolor o sensibilidad cervical y si existen lesiones distractoras.
• Valoración neurológica: Escala de Glasgow para valorar la consciencia del paciente mediante la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

 

Mecanismo lesional:

Este estudio no tiene en cuenta el mecanismo de la lesión como factor determinante para indicar la necesidad de inmovilización de un paciente traumatizado¹⁹.

Indicaciones para no inmovilizar la columna vertebral¹⁹:

• Ausencia de sensibilidad en la línea media posterior de la columna cervical.
• Ausencia de un déficit neurológico focal.
• Escala de coma de Glasgow mayor a 15.
• Evidencia de no presencia intoxicación de drogas o etílica.
• Ausencia de dolor sin lesiones distractoras que puedan distraer al paciente del dolor de una lesión en la columna cervical.

 

Contraindicaciones²⁰:

• Lesiones distractoras como fractura de huesos largos, heridas viscerales que precisan cirugía, grandes laceraciones o quemaduras, cualquier otra herida que un médico considere que tiene capacidad para interferir con la capacidad del paciente para sentir otras lesiones.
• Paciente con Escala de Coma de Glasgow menor a 15.
• Signos o evidencias de intoxicación etílica o de drogas.

 

Regla Canadiense de la columna cervical (C-spine rule):

Es un predictor para evaluar la necesidad de realizar estudio de imágenes en los pacientes con sospecha de trauma cervical²¹.

Evaluación:

No detalla cómo debe ser la evaluación, pero analizando la regla se ha llegado a la conclusión de que lo más importante es valorar²¹:

• Condición médica del paciente: Edad, causa y mecanismo lesional del trauma, historia clínica del paciente antes del evento.
• Exploración física general y en detalle de: Movilidad del cuello, si existe dolor o sensibilidad cervical y si hay evidencia de traumatismo en la cabeza.
• Valoración neurológica: Escala de Glasgow para valorar la consciencia del paciente mediante la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
• Monitorización de los signos vitales

 

Mecanismo lesional:

Considera mecanismo de lesión peligrosos los siguientes^21,22:

• Caída desde una altura superior a 0,9 metros o 5 escalones.
• Traumatismo axial sobre la cabeza. (zambullida)
• Accidentes de vehículos a motor a gran velocidad (mayor a 100 km/h), colisión de vehículos que impliquen haber salido despedido, accidentes de vehículos recreativos de motor, colisiones en bicicleta.

 

Indicaciones clínicas para inmovilización de columna:

Para la necesidad de realización de imágenes radiológicas esta regla se basa en tres criterios de alto riesgo, cinco criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes para girar el cuello^21,23.

Los factores de alto riesgo a los que se le debe realizar imágenes de forma directa son:

• • Pacientes con edad mayor o igual a 65 años.
  • Existencia de parestesias en extremidades.
  • Mecanismo lesional peligroso.

 

Los factores de bajo riesgo que permiten una evaluación segura de la columna (rotación del cuello a 45º) son:

• • Colisión posterior simple de vehículos de motor (excluidos los producidos por autobuses o vehículos a gran velocidad).
  • Paciente que puede permanecer sentado en la sala de espera.
  • Paciente que camina o ha caminado tras el accidente.
  • Paciente con dolor cervical de aparición tardía tras el accidente.
  • No dolor a la palpación en línea media del cuello.

 

Si el paciente moviliza 45º a la derecha y a la izquierda, no es necesario realizar tomografía axial computorizada en caso contrario está indicada.

Contraindicaciones.

No se puede aplicar la regla canadiense si:²¹

• Pacientes no han sufrido traumatismo.
• Paciente con Escala de Coma de Glasgow menor a 15.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Edad menor a 16 años.
• Parálisis aguda.
• Enfermedad de la columna vertebral conocida.
• Cirugía previa de la columna cervical.

 

DISCUSIÓN

A la luz de los resultados, podemos decir que en la actualidad existen distintos protocolos que apoyan la necesidad de implantar una inmovilización selectiva cervical en pacientes con sospecha de trauma cervical^16,24.

En algunos países se han implantado estas normas con el objetivo de que el personal extrahospitalario decida sobre la necesidad o no de inmovilizar a un paciente aunque en España todavía no se han asentado las bases, las guías Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) y Advanced Trauma Life Support (ATLS) presentan directrices prioritarias que dominan el campo de la atención pre-hospitalaria en el 50-60% de los países del mundo⁴.

Recientemente, se ha publicado por expertos de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos una guía para el tratamiento de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal que siguen la línea del ATLS Y PHTLS⁷.

Estas directrices proporcionan diagnósticos y recomendaciones de tratamiento, entre las que se incluyen²⁵

Nivel II:

• Inmovilización de la columna cervical en todos los pacientes traumatizados con una lesión de la columna cervical o de la médula espinal conocida o sospechada.
• El personal sanitario entrenado y con experiencia debe evaluar la sospecha de lesión de la columna vertebral en el lugar del evento para examinar la necesidad de inmovilización durante el transporte.
• Los pacientes despiertos y alerta, sin apariencia de estar intoxicados, sin sensibilidad o dolor de cuello, sin alteraciones neurológicas y sin lesiones distractorias con un rango completo de movimiento del cuello a la evaluación no deben ser inmovilizados.

 

Nivel III:

• El método de elección en la inmovilización de columna es la combinación de un collar rígido y bloques de apoyo en un tablero espinal con cinchas o correas.
• No se recomienda la inmovilización espinal en pacientes con trauma penetrante debido al aumento de la mortalidad.
• La práctica del intento de inmovilización de la columna con sacos de arena y cintas es insuficiente y no se recomienda.

 

En relación a la Escala Canadiense C-spine y los criterios Nexus, la guía NICE²⁶ y el estudio NMJ²⁷, priman la utilización de la Escala Canadiense C-spine porque es más sensible y más específico y los criterios Nexus no incluyen el mecanismo lesional como factor de riesgo de lesión cervical.

La tasa general de equivocación en la evaluación de lesiones de la columna cervical aplicando estas reglas fue menos de 1 de cada 4000 pacientes y disminuye cuando aumenta el número de sanitarios que la aplican a un mismo paciente. Se sugiere que su uso conjunto podría reducir significativamente el número de inmovilizaciones de la columna cervical en el entorno prehospitalario ya que el examen clínico es útil para detectar lesiones de columna cervical, pero no tiene una sensibilidad cercana al _100%^28,29,30,31_.

Respecto a la sensibilidad de las imágenes radiológicas, la resonancia magnética (RM) es la prueba más sensible para evaluar las lesiones de tejidos blandos, pero no es viable su uso habitual en todos los pacientes debido al gran coste y tiempo necesario. Como consecuencia, la técnica de imagen de elección inicial para descartar lesiones óseas o medulares es el TAC (tomografia axial computorizada) ^29,31.

Existe un consenso generalizado en que los pacientes que están en alerta, despiertos y orientados son más fáciles de evaluar de forma correcta y generalmente mantienen estable la posición del cuello gracias a los músculos y ligamentos que protegen la médula espinal⁴. El impacto del resultado negativo en la evaluación de un paciente orientado se torna de vital importancia en la actualidad para no inmovilizar y para no realizar la tomografía axial computorizada³².

En cambio, en pacientes intoxicados o que no cooperan con la evaluación médica, puede estar indicada la sedación química para asegurar una protección adecuada de la columna vertebral, y, lo más importante, la médula espinal³³. En otras ocasiones como las lesiones por explosión de artefactos explosivos o por traumatismo penetrante, se sugiere que tienen un bajo riesgo de traumatismo cervical y por tanto no sería necesaria la inmovilización^3,4,12.

Los pacientes ancianos y pacientes con factores predisponentes tales como la espondilitis anquilosante, la espondilitis psoriásica, la espondiloartropatía y la artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión cervical de columna con un traumatismo relativamente menor³³.

Se sugiere que pueden existir complicaciones derivadas de una mala praxis en la inmovilización cervical³⁴.

En diferentes estudios se sugiere que debe valorar la medición de la presión interfaz del tejido y su efecto sobre el drenaje venoso yugular desde el cerebro para evitar el aumento de la PIC. Se sugiere que tiene que existir una presión menor de 30 mmHg para evitar la compresión de las venas yugulares ya que se aproxima a la presión de cierre capilar, aunque no existen datos fiables actualmente y se requiere más investigación en el tema⁸.

Se han presentado casos de aumento de la presión intracraneal vinculado con el uso del collarín cervical en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Si un individuo con sospecha de esta lesión muestra signos evidentes de aumento de la presión intracraneal se debe aflojar o abrir el collarín para aliviar al paciente^35,36.

Para prevenir la formación de úlceras por presión se recomienda la eliminación temprana del collar cervical ya que una presión constante durante más de dos horas produce isquemia y daño tisular irreversible¹⁶.

En un porcentaje pequeño de pacientes, particularmente aquellos con traumatismo facial y hemorragia en las vías respiratorias, la inmovilización en decúbito supino puede incluso llegar a comprometer la vía aérea¹⁶.

Otros estudios sugieren que se debe sustituir el uso de tableros espinales rígidos a favor de colchones de vacío u otras plataformas más suaves que sean más cómodas y adaptables a la estructura corporal para reducir la presión sobre el occipital y el sacro³⁷.

CONCLUSIONES

• El enfoque primario de la prehospitalaria debe ir encaminado a reconocer las indicaciones de inmovilización espinal en lugar de liberar la columna vertebral.
• Los pacientes traumáticos que están cooperativos con una puntuación en la Escala de Glasgow de 15 puntos no requieren la aplicación de un collarín incluso si se sospecha de fractura cervical a menos que su nivel de conciencia se deteriore, resulta una técnica innecesaria y potencialmente dañina.
• La inmovilización espinal tiene complicaciones potencialmente graves, las derivadas del uso de collarín cervical son:
  • Malestar, incomodidad y dolor a corto plazo.
  • Estrés y agobio.
  • Úlceras de presión por el aumento de las presiones interfaces en la piel.
  • Dificultad de gestión de la vía aérea o compromiso respiratorio leve.
  • Aumento de la presión intracraneal (PIC) por compresión de las venas yugulares o en caso de traumatismo craneoencefálico.
  • Inhibición de la capacidad del paciente o del sanitario para abrir la boca en caso de vómitos.
• No hay información de suficiente validez sobre el efecto que producen los collarines después de un traumatismo cervical y no hay pruebas suficientes para apoyar las rutinas de tratamiento recomendados en la actualidad con respecto a la mortalidad, lesión neurológica o estabilidad de la columna.
• Es necesario la implementación de un programa de formación adecuado ya que podría disminuir de forma significativa el uso de tableros y permitiría el uso de métodos alternativos para mantener las precauciones de la columna vertebral.
• Es esencial un estudio prospectivo a gran escala para la creación de un protocolo de triaje universal, que pueda ser implementado en los servicios extrahospitalarios ya que es mejor y más barato promover una práctica fácil y uniforme que una dificultosa e individualizada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Lowery DW, Wald MM, Browne BJ, et al. Epidemiology of cervical spine injury victims. Ann Emerg Med. 2001; 38: 12–16.
2. Kanwar R, Delasobera BE, Hudson K, Frohna W. Emergency department evaluation and treatment of cervical spine injuries. Emerg Med Clin North Am. 2015; 33:241- 282.
3. Taddeo J, Devine M, McAlister VC. Cervical spine injury in dismounted improvised explosive device trauma. Can J Surg. 2015; 58:104-107.
4. Sundstrom T, Asbjornsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester N. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014; 31: 531–540.
5. Instituto Nacional de Estadística de España. Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 2008. Disponible en: www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p418/a2008/hogares/p02/modulo1/l0/&file=04028.px
6. Pro E. Anatomía Clínica. Buenos Aires: Ed. Medicina Panamericana. 2012.
7. Comité del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario de la National Association of Emergency Medical Technicians en cooperación con el Comité para el Trauma del American College of Surgeons. Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. Estados Unidos: Ed. Intersistemas. 2016
8. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 81.
9. Sparke A, Torlei K, Voss S, Page M, Benger J, Matthews E et al. The ‘Necksafe’ head articulation control system: a novel cervical immobilisation device. Emerg Med J. 2015;32:564-570.
10. World Health Organization (OMS). International Perspectives on Spinal Cord Injury. Bickenbach J., Bodine C, Brown D. (Ed.) Malta, 2013: 1-231.
11. Lorenzo H, Rodríguez M, Sánchez-Izquierdo JA. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Barcelona. 2000: 191-199.
12. Boland LL, Satterlee PA, Jansen PR. Prehosp Disaster Med. Cervical spine fractures in elderly patients with hip fracture after low-level fall: an opportunity to refine prehospital spinal immobilization guidelines?.2014;29:96-99.
13. Hauswald M, Braude D. Diffusion of medical progress: early spinal immobilization in the emergency department. Acad Emerg Med. 2007;11:1087-1089.
14. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good?J Trauma. 2010;68:115-120.
15. Kwan I, Bunn F. Effects of prehospital spinal immobilizaton: a systematic review of randomized trial son healthy subjects. Prehosp Disast Med. 2005; 36: 20-47.
16. Benger J, Blackham J. Why Do We Put Cervical Collars On Conscious Trauma Patients?. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17: 44.
17. Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K.Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Ann Emerg Med. 2005;46:123-131.
18. Morrison J, Jeanmonod R. Imaging in the NEXUS-negative patient: when we break the rule. Am J Emerg Med. 2014;32:67-70
19. Vinson DR. Nexus cervical spine criteria. Ann Emerg Med. 2001;37:237-238
20. Hoffman J, Mower W, Wolfson A, Todd K, Zucker M. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New Eng J Med;343:94-99.
21. Saragiotto BT, Michaleff ZA. The Canadian C-Spine Rule. J Physiother. 2016;16:1- 7.
22. Foerster CR. Prehospital implementation of the Canadian C-Spine Rule. CJEM. 2014;1:10.
23. Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, et al. The outof-hospital validation of the Canadian C-Spine Rule by paramedics. Ann Emerg Med. 2009; 54: 663-667.
24. Stroh G, Braude D. Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with injuries? An argument for selective immobilization. Ann Emerg Med. 2001;37:609-615.
25. Grabb PA, Oyesiku NM, Przybylski GJ, Resnick DK, Ryken TC et al. Guidelines for the management of Acute Cervical and Spine Cord injuries. Clin Neurosurg. 2002;49:407-498.
26. National Institute for Health and Clinical Excellence. Major trauma: assessment and initial auma: assessment and initial management. NICE, 2016.
27. Stiell IG, McKnight RD, Brison R., Schull MJ, Rowe BH, Worthington JR et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma.N Engl J Med.2003; 349: 2511-2518.
28. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW . Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184:867- 876.
29. Stiell I, Clement CM, Grimshaw J, Brison RJ, Rowe BH, Schull MJ et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial.BMJ. 2009 ;339:41-46.
30. Stiell I, Wells G Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, De Maio V, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-1848.
31. R Meek ^., D McGannon , L Edwards . The safety of nurse clearance of the cervical spine using the National Emergency X-radiography Utilization Study low-risk criteria. Emerg Med Australas. 2007;19:372-376.
32. Kerr D, Bradshaw L, Kelly AM. J Emerg Med.Implementation of the Canadian C- spine rule reduces cervical spine x-ray rate for alert patients with potential neck injury. 2005; 28:127-13.
33. Stein DM, Roddy V, Marx J, Smith WS, Weingart SD. Emergency neurological life support: traumatic spine injury. Neurocrit Care. 2012;102-111.
34. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prehospital spinal immobilization does not appear to be beneficial and may complicate care following gunshot injury to the torso. J Trauma. 2009; 67: 774–778.
35. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure.

Injury. 1996; 27: 647–649.

1. Ho AMH, Fung KY, Joynt GM, Karmakar KM, Peng Z. Rigid cervical collar and intracranial pressure of patients with severe head injury. J Trauma. 2002;53:1185- 1188.
2. National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. Position Statement: EMS spinal precaution and the use of the long backboard. Prehosp Emerg Care. 2013;17: 392-393.