Intervención fisioterápica en el linfedema primario de extremidades inferiores. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Ixea Abos Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Rocio Buisan Espias. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El linfedema es una hinchazón de los tejidos blandos por la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas, causado por el fallo de la circulación del flujo linfático, en combinación con una insuficiente proteólisis intralinfática de las proteínas plasmáticas. Según su etiología se clasifican en primarios y secundarios.

El linfedema primario se produce por un fallo del propio sistema linfático (aplasia, hipoplasia o hiperplasia de ganglios y/o vasos linfáticos), y es menos frecuente que el secundario, afectando habitualmente a las extremidades inferiores e iniciándose en zonas distales. La evolución es individual y puede verse influenciada por factores externos. Además de su clínica, el linfedema origina una importante morbilidad psicofísica.

De todas las patologías linfáticas, los linfedemas representan la mayor indicación fisioterapéutica.

 

Este estudio trata de constatar la importancia que tiene el tratamiento fisioterápico en una paciente (mujer de 17 años), con linfedema primario precoz bilateral de miembros inferiores, en la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida. Las variables valoradas, antes y después de la intervención fisioterápica, han sido: el volumen de las extremidades, mediante medidas perimétricas, y la calidad de vida usando el cuestionario SF-36 (Diseño intrasujeto AB).

La descongestión del edema se consigue asociando drenaje linfático manual, vendajes multicapa y presoterapia neumática intermitente (fase de descongestión), durante 10 sesiones. Los resultados obtenidos se mantienen gracias a las medias de contención y al respeto de ciertas normas de vida (fase de mantenimiento que no se evalúa en el estudio). Los resultados, tras la aplicación del tratamiento en relación a la evaluación inicial, muestran la reducción del edema y la mejora en la calidad de vida en la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento fisioterápico, linfedema, edema, calidad de vida, drenaje linfático manual.

 

ABSTRACT

Lymphedema is a swelling of the soft tissues due to the accumulation of interstitial fluid rich in proteins. Lymphedema is caused by the failure of the lymphatic flow, in combination with insufficient extralymphatic proteolysis of plasma proteins. According to their etiology, they are classified as primary and secondary.

Primary lymphedema is caused by a failure of the lymphatic system itself (aplasia, hypoplasia or hyperplasia of lymph nodes and / or lymphatic vessels). It is less frequent than secondary. It usually affects the lower extremities and begins in distal areas. Evolution is individual and can be influenced by external factors. In addition to its symptoms, lymphedema causes significant psychophysical morbidity.

Of all the lymphatic pathologies, lymphedema represents the greatest physiotherapeutic indication.

This study tries to verify the importance of physiotherapy treatment in a patient (17-year-old woman), with bilateral early primary lymphedema of the lower limbs, in reducing edema and improving quality of life. The variables evaluated, before and after the physiotherapy intervention, have been: the volume of the extremities, by means of perimetric measures, and the quality of life using the SF-36 questionnaire (AB within-subject design).

Decongestion of the edema is achieved by associating manual lymphatic drainage, multilayer bandages and intermittent pneumatic pressotherapy (decongestion phase), for 10 sessions. The results obtained are maintained by the containment stockings and by following the standards of life (maintenance phase that is not evaluated in the study). The results, after the application of the treatment in relation to the initial evaluation, show the reduction of edema and the improvement in the quality of life in the patient.

 

KEYWORDS

Physiotherapy, physiotherapy treatment, lymphedema, edema, quality of life, manual lymphatic drainage.

 

INTRODUCCIÓN

El Dr. Michael Földi define el linfedema como la hinchazón de los tejidos blandos por la acumulación de fluido intersticial rico en proteínas, causado por el fallo de la circulación del flujo linfático, en combinación con una insuficiente proteólisis extralinfática de las proteínas plasmáticas ¹.

Encontramos diferentes sistemas de clasificación del linfedema, siendo el de la International Society of Lymphology el más aceptado y el que más se utiliza actualmente ². Los divide por su etiología en primarios y secundarios. La causa del primario es un fallo del propio sistema linfático; a diferencia de los secundarios que son enfermedades adquiridas por un sistema supuestamente sano; pero en ambos casos el cuadro clínico se materializa con la aparición de un edema linfático cuya concentración proteica elevada es característica ³. El linfedema primario se clasifica a su vez según la edad de inicio, y según las alteraciones anatómicas linfáticas ⁴. Habitualmente se produce como resultado de disfunciones a distintos niveles de las vías de drenaje (capilares, colectores, ganglios o troncos linfáticos principales). En ocasiones, malformaciones linfáticas localizadas, que habitualmente son asintomáticas, o pueden interferir en el drenaje linfático produciendo un edema localizado ⁵.

La prevalencia del linfedema primario es difícil de determinar. Varía considerablemente según estudios, desde una incidencia de 1/10.000 individuos a 1/33.000, siendo notablemente menor cuando ocurre en menores de 20 años (1,5/100.000). Aunque no se dispone de datos en España, en países como el Reino Unido se calcula que un 8–28% de los pacientes que se derivan a una unidad de linfedema son formas primarias ⁵.

 

En cuanto a su presentación, el linfedema puede aparecer de forma progresiva, cuando los vasos linfáticos afectados van agotándose hasta que son insuficientes, o brusca, donde los vasos linfáticos afectados se vuelven insuficientes por una causa desencadenante, como un traumatismo, calor, infecciones locales o cambios hormonales (adolescencia y embarazo) ¹.

El más habitual es el de extremidades inferiores. Suele iniciarse en zonas distales (pies y tobillos), para avanzar progresivamente, invadiendo el miembro afectado. En un principio presenta un aspecto blando, que conforme avanza va endureciéndose e incrementando los pliegues en la piel ⁶.

La evolución del linfedema es individual y puede influenciarse por factores externos. Hay consenso en definir tres estadios, pero cada vez más autores añaden un estadio 0 correspondiente a un estado subclínico ^{8, 9} (estadios del linfedema en tabla 1, en el anexo I. Además de su clínica, el linfedema origina una importante morbilidad psicofísica, por ser un proceso crónico y debilitante ¹⁰ y puede presentar complicaciones ya que las personas afectadas son más propensas a sufrir infecciones (erisipela, linfangitis…), que pueden empeorar el funcionamiento del sistema linfático, ya deteriorado ⁶.

A nivel psicológico suelen aparecer depresiones por la existencia de deformidades visibles, y a nivel social la persona afectada puede sufrir rechazo por su aspecto, aislamiento socialmente, etc., por miedo a no ser aceptada ⁶.

Passik describió algunos factores predisponentes para padecer sintomatología psicológica: dolor, afectación del miembro dominante, falta de apoyo social, percepción negativa de la imagen corporal y no aceptación del proceso ¹¹.

 

Diagnóstico del linfedema:

El diagnóstico se realiza mediante la clínica y la anamnesis ³ aunque hay que tener en cuenta que el edema del miembro inferior aparece por múltiples causas, lo que dificulta su diagnóstico ¹².

En el diagnóstico se utilizan pruebas que permiten detectar el estado del sistema linfático y venoso para descartar otras causas que puedan ocasionar. Entre estas pruebas están flebografías, eco-doppler y linfografías ⁶.

Actualmente la linfografía isotópica o linfogammagrafía ha sustituido la linfografía directa por ser más completa y menos cruenta, con escasa exposición a la radiación. Su principal ventaja es que permite la exploración funcional del sistema linfático sin dañar el endotelio vascular linfático ¹².

 

Tratamiento del linfedema:

De todas las patologías linfáticas, los linfedemas representan la mayor indicación fisioterapéutica independientemente de su origen o localización, ya que puede actuar sobre el sistema linfático superficial ³.

Moritz Kaposi (1881) expuso ya las bases del tratamiento mediante el masaje para lograr la descongestión. Emil Vodder (1959) fue el primero en utilizar el término “drenaje linfático manual” ³. Los métodos más conocidos de drenaje linfático manual (DLM) son el método Vodder, el método Földi y el método Leduc, aunque sus diferencias son mínimas ⁷.

Es una técnica específica de masoterapia de suave presión, que se basa en el conocimiento de la anatomía y la fisiología linfática para mejorar esta circulación por sus vías naturales ¹³. Drena los líquidos excedentes que bañan las células, manteniendo el equilibrio hídrico de los espacios intersticiales, y evacua los desechos del metabolismo celular. Su acción específica ha sido validada mediante linfoscintigrafía ¹⁴.

Junto al DLM, el linfedema se aborda mediante presoterapia secuencial y vendajes multicapa. La presoterapia es una técnica de tratamiento por compresión externa, generalmente aire (compresión neumática). El aumento de presión que produce lleva consigo un incremento del paso del líquido del intersticio al espacio vascular. Existen dudas sobre si este paso de líquido deja en el espacio intersticial las proteínas de mayor peso molecular, empeorando a largo plazo el linfedema al hacerlo más fibrótico. Se recomienda tras el DLM y en todo caso, no de forma aislada ¹³.

El vendaje multicapa se realiza superponiendo varias capas de distintos materiales de forma que cree mayor presión distal que proximal. Junto con la contracción muscular produce un bombeo que drena el edema, por ello, para que sea efectivo se tiene que mantener una actividad física normal ¹⁴.

Como el tratamiento del linfedema es a largo plazo es necesario para su éxito la implicación del paciente y de su familia, centrándose más en mejorar su calidad de vida que en reducir el volumen del edema ⁶.

Aunque el linfedema primario es una patología poco común y los protocolos de tratamiento fisioterápico se han diseñado para el linfedema secundario, más frecuente, el plan de intervención es el mismo para ambos y además aquí, la patología causante no va a interferir en los resultados.

Este estudio trata de constatar la importancia que tiene el tratamiento fisioterápico en un paciente con linfedema primario, buscando la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Valorar los resultados obtenidos tras la intervención fisioterápica en una paciente con linfedema primario bilateral de miembro inferior.

Objetivos específicos:

• Recoger la reducción del edema mediante datos cuantificables tras 10 sesiones de intervención fisioterápica.
• Valorar la mejora de la calidad de vida de la paciente tras el tratamiento fisioterápico.

 

METODOLOGÍA

Diseño del estudio aplicado:

Estudio intrasujeto AB. Realizamos una valoración previa (A) y posterior (B) al tratamiento aplicado, para valorar su efectividad en el caso particular que trata este estudio.

Presentación del caso CLÍNICO

Mujer de 17 años con linfedema primario precoz bilateral de miembros inferiores, diagnosticado en 2006 mediante linfografía isotópica.

La paciente está incluida en la Unidad de Linfedema (Servicio de Rehabilitación) del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde acude cada 6 meses para recibir tratamiento.

Valoración inicial:

1. Inspección. No hay cambios en la piel. Se aprecia más edema en el miembro izquierdo y a nivel distal (tobillos).
2. Palpación. No hay cambios en la temperatura. Edema duro, más maleable hacia proximal. Signo de fóvea muy leve y signo de Stemmer positivo.
3. Clasificación clínica. Estadio 2 (linfedema espontáneamente irreversible).
4. Volumen. Para valorar el volumen se realizaron medidas perimétricas del miembro en puntos previamente establecidos. Se considera un método válido, sencillo, y de fácil disponibilidad, que nos permite establecer diferencias de volumen entre los segmentos del miembro y que parece muy fiable intraobservador e interobservador ¹⁶.

Se realizó con una cinta métrica simple, comenzando la primera medida en la raíz de los dedos (articulaciones metatarsofalángicas); la siguiente en los maléolos, y desde este punto se dibujaron cuatro marcas hacia proximal en el miembro inferior, siguiendo por el lado externo, con 15 cm de separación entre ellas. De esta manera quedaron dos mediciones en pierna y dos en muslo; con un total de seis mediciones en cada miembro. Los datos se muestran en la tabla 2.

1. Balance articular y muscular. El rango de movimiento y el estado de la musculatura se valoró mediante un balance articular, con un goniómetro de dos ramas, y muscular, según la escala Daniels, de las extremidades inferiores, siendo los datos normales por lo que no se incluyen en las variables del estudio.
2. Calidad de vida en relación con la salud. Se utilizó el cuestionario SF-36 Medical Outcomes Study SF-36 o Health Survey, uno de los instrumentos genéricos más utilizados para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, de forma autoadministrada ^{17, 18}. Las puntuaciones obtenidas se muestran en la tabla 4.

 

Intervención fisioterápica específica:

La descongestión del edema se consigue asociando DLM, vendajes multicapa y presoterapia neumática intermitente. La prevalencia del resultado se mantiene gracias a las medias de contención y al respeto de ciertas normas de vida. En función del estadio y de la importancia del linfedema, pueden proponer distintas técnicas siguiendo un protocolo moldeable dependiendo de la fase del tratamiento ¹⁹. En este caso se adaptó el protocolo que se utiliza en el Servicio de Rehabilitación ²⁰.

Fase de descongestión. En esta fase buscamos reducir el edema. Se realizaron 10 sesiones diarias que constaron de:

1. Drenaje linfático manual según el método Leduc, en ambos miembros inferiores durante 45-60 minutos, de la siguiente forma:

• El paciente en decúbito supino con el miembro en declive.
• Avanzamos de proximal a distal, alternando maniobras de llamada y de reabsorción. Los movimientos son lentos y rítmicos, utilizando una presión suave (< 40 mmHg).
• Comenzamos por los ganglios linfáticos sanos del tronco para vaciar los vasos linfáticos principales y se avanza progresivamente a distal ^{13, 14}.

1. Presoterapia secuencial multicámara, después del DLM durante 20 minutos con presiones de 35-40 mmHg. El aparato utilizado constaba de 11 cámaras y dividía la sesión en dos ciclos, el primero (prelinfático, 35 mmHg) de proximal a distal y el segundo (linfático, 40 mmHg) de distal a proximal.
2. Vendaje multicapa de ambos miembros inferiores. Se realizaba al final de la sesión y se quitaba al inicio de la siguiente. Se decidió dejar sin vendar el muslo derecho, menos afecto, por la comodidad de la paciente. .

 

Fase de mantenimiento. Dada la cronicidad del linfedema, se continúa con una fase de mantenimiento donde se necesita la participación activa de la paciente. El objetivo es mantener los resultados obtenidos y evitar las complicaciones. Se instruyó a la paciente para:

Uso de medias de contención, en ambos miembros (desde el retropié hasta la ingle), de uso diario durante las horas de vigilia.

Estas prendas tienen su indicación principal en el tratamiento a largo plazo del linfedema instaurado. Además de la contención, protegen contra traumatismos externos, como quemaduras y laceraciones de la piel, y contra traumatismos internos que ocurren como resultado del incremento crónico de la presión intersticial ²².

Medidas higiénico-dietéticas y ejercicios recomendados.

 

RESULTADOS:

Al concluir el tratamiento se valoró nuevamente a la paciente.

1. Inspección. Observamos cambios en el edema, sobre todo a nivel de los tobillos, con un mayor resalte de maléolos respecto al inicio.
2. Palpación. Signo de Stemmer y fóvea positivos. El linfedema se tornó más maleable, sobre todo a nivel proximal.
3. Clasificación Clínica. Estadio 2 (linfedema espontáneamente irreversible).
4. Volumen. Se repitieron las medidas perimétricas bajo las mismas pautas que en la valoración inicial, a mitad del tratamiento (sesión 5) y al finalizar (sesión 10), obteniendo los resultados que se muestran en la tabla 2 (anexo I) y figura 1.

Observamos una disminución de las mediciones al final del tratamiento. Las diferencias más importantes aparecen a nivel de los maléolos, con una disminución de 2,2cm en el miembro derecho y 2,5 en el izquierdo, y a nivel proximal en la pierna, con una reducción de 2,2cm en el miembro derecho y 3,5cm en el izquierdo.

En la tabla 3 y en la figura 2 se muestra la diferencia entre la suma de los perímetros al inicio y al final del tratamiento, existe una disminución de 6,7cm en el miembro inferior derecho y 10,9 cm en el izquierdo.

 

Calidad de vida en relación con la salud. Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario se muestran en la tabla 4 (anexo I).

Se obtiene mayor puntuación en los apartados de dolor, salud general, vitalidad y función social, tras el tratamiento; considerando 100 la puntuación óptima en cada uno de los apartados y en el resultado final.

A pesar de que la patología no dificulta la actividad física, la puntuación no es máxima en este apartado ya que la paciente cree que su linfedema le impide realizar las actividades propias de una chica de su edad.

 

DISCUSIÓN

No hay consenso en la literatura respecto a definir qué es “el linfedema clínicamente significativo”. Esto se debe a los diferentes criterios que se utilizan para medirlo como: aumento absoluto o porcentual de volumen determinado por el desplazamiento del agua, medidas perimetrales y síntomas del paciente ³. En nuestro caso ofrece dificultades añadidas, ya que no se poseen medidas previas del miembro a la aparición del edema, y además es bilateral, no pudiéndose comparar con el lado sano.

Se optó por las medidas perimétricas, por ser un método aceptado para determinar el volumen y valorar su reducción tras el tratamiento ¹³.

Respecto al número de medidas a realizar en el miembro, difiere según autores. Parece que un mayor número proporcionará información más exacta ¹⁶, aunque en la práctica clínica no se realizan por falta de tiempo quedando las medidas más exhaustivas para fines investigadores. Dónde tomar las medidas también es objeto de debate. Se argumenta que las referencias óseas son más exactas y hacen más comparables las mediciones, pero también es cierto que cuando se quieren utilizar para el cálculo indirecto del volumen, será difícil ya que los segmentos generados no son equidistantes ¹⁶.

En este estudio se realizaron mediciones en la raíz de los dedos y del contorno del tobillo, considerándose referencias fiables para la valoración y el seguimiento del linfedema. También se tomaron cuatro mediciones más: dos en la pierna y otras dos en el muslo (con 15 cm de separación), similar al método utilizado por Casley-Smith ¹⁶, obteniendo suficientes datos para la valoración del volumen.

No hemos encontrado ningún cuestionario específico que valore la calidad de vida en el linfedema, por lo que hemos usado el SF-36 ya que es fácil de utilizar y está validado al castellano ²³. Además sus propiedades psicométricas han sido evaluadas en más de 400 artículos, en diversas patologías ¹⁷.

No existe consenso en la aproximación terapéutica óptima. El tratamiento es fundamentalmente conservador y variará dependiendo del estadio que presente ¹⁸. Las técnicas más utilizadas son DLM, presoterapia neumática y vendaje multicapa ^{10, 13-15, 19, 24, 25}, que demostraron su eficacia en este estudio sobre la reducción del edema y la mejora de la calidad de vida.

 

No existen estudios validos para afirmar la eficacia de cada técnica de forma aislada ²⁵. La última revisión de la Cochrane (2004), concluye que los estudios realizados para establecer qué técnica de tratamiento para el linfedema desempeña la función más importante en la reducción del edema, tienen un diseño deficiente y proporcionan un periodo de seguimiento insuficiente. Así mismo defienden que los tratamientos físicos siguen siendo los más utilizados y generalmente combinados para obtener resultados positivos, ya que ninguna técnica tiene probabilidad de ser exitosa por sí sola ²⁴.

El papel de la presoterapia en el tratamiento del linfedema es controvertido. No todos los autores están de acuerdo con su uso y la discrepancia es mayor al decidir los valores de presión y duración. Aunque históricamente se utilizó como terapia única, actualmente se limita su uso aislado por el posible empeoramiento a largo plazo del linfedema, ya que no tiene efecto sobre las proteínas, predisponiendo a la fibrosis. Su uso adecuado no tiene riesgos y está reconocida por los organismos de Salud Pública ¹⁹.

El nivel de presión utilizado en nuestro caso se fijó dentro de las presiones recomendadas entre los 30-50 mmHg, ya que presiones superiores a 60 mmHg podrían lesionar los linfáticos superficiales ¹⁹. En la última revisión de la Cochrane no se pudo concluir nada significativo acerca de la presoterapia por la falta de estudios ²⁴.

Aunque la mejoría en el volumen del linfedema en nuestra paciente fue clara, como puede apreciarse en los resultados, quizás los datos del cuestionario SF-36 son los que mejor ponen en evidencia cómo percibe la paciente su enfermedad. Tras el tratamiento ha mejorado la puntuación respecto a la administración inicial, pero pese a ello, la paciente considera que su salud general es peor que la de los demás y que empeorará con el tiempo.

El impacto psicológico que ejerce el linfedema nos muestra la necesidad de incorporar a estos pacientes a actividades educativas y psicosociales, con el objeto de mejorar globalmente su calidad de vida. Las asociaciones de pacientes con linfedema proporcionan ayuda en este sentido.

 

CONCLUSIONES

1. La intervención fisioterápica en el linfedema primario obtiene resultados favorables.
2. La combinación de Drenaje Linfático Manual, presoterapia y vendajes multicapa se ha mostrado útil en la reducción del edema.
3. La utilización de la versión española del cuestionario SF-36 evidencia una mejora en la calidad de vida en relación a la salud tras la aplicación del tratamiento.

 

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