Introducción al síndrome de Rett, artículo monográfico.

AUTORES

1. Valer Pelarda, Ana Carmen. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Souto Ayerbe, Clara. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
4. Vera Blasco, Nausica. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Jubero Puntos, Araceli. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Maldonado Lario, Alberto. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El síndrome de Rett es un trastorno neurológico grave, progresivo y de origen genético que afecta principalmente a las niñas. Desemboca en una discapacidad grave, afectando a casi todos los aspectos de la vida de una persona: su capacidad para caminar, hablar, comer incluida la forma natural de respirar. El síndrome de Rett típico cursa con cuatro fases y es frecuente que muchos desarrollen comorbilidades como epilepsia o disfunción respiratoria. Hay cuatro criterios principales de diagnóstico: pérdida de habilidades manuales, pérdida de habilidades comunicativas, estereotipias de manos y anomalías en la marcha, aunque la regresión del desarrollo es la característica diagnóstica distintiva. El tratamiento para el síndrome de Rett es puramente de apoyo, ya que actualmente no hay terapias específicas disponibles y requiere de un abordaje multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Rett, Fisioterapia, terapia.

ABSTRACT

Rett syndrome is a serious, progressive, and genetic neurological disorder that primarily affects girls. It leads to severe disability, affecting almost every aspect of a person’s life: their ability to walk, speak, eat, including the natural way of breathing. Typical Rett syndrome develops in four phases, and many often develop comorbidities such as epilepsy or respiratory dysfunction. There are four main diagnostic criteria: loss of manual skills, loss of communication skills, hand stereotypies, and gait abnormalities, although developmental regression is the distinctive diagnostic feature. Treatment for Rett syndrome is purely supportive, as there are currently no specific therapies available and requires a multidisciplinary approach.

KEY WORDS

Rett syndrome, physical therapy speciality, therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Rett es un trastorno neurológico grave, progresivo y de origen genético de los llamados raros que afecta principalmente a las niñas¹. Desemboca en una discapacidad grave, afectando a casi todos los aspectos de la vida de una persona: su capacidad para caminar, hablar, comer incluida la forma natural de respirar. El rasgo más fundamental del síndrome de Rett es la presencia de movimientos repetitivos y continuos de las manos². El síndrome de Rett es una de las causas más frecuentes de discapacidad intelectual en las mujeres y se inicia de una manera muy temprana³. Durante el período de regresión del desarrollo, una gran proporción de individuos afectados cumple los criterios de diagnóstico para el trastorno del espectro autista (TEA)⁴.

ETIOLOGÍA:

La causa de este síndrome es la mutación del gen de la proteína de unión a metil CpG 2 (MECP2)^5,6 que se encuentra en el brazo largo (q) del cromosoma X (Xq28). El gen MECP2 codifica una proteína que puede regular negativamente la actividad de muchos otros genes⁵.

EPIDEMIOLOGÍA:

Afecta principalmente a las niñas y ocurre en 1 de cada 10 000-15 000 nacimientos de mujeres vivas¹.

CLÍNICA:

El síndrome de Rett típico se desarrolla en una serie de fases. Son cuatro etapas propuestas por Hagberg (2002), que sugieren una interrupción continua en el desarrollo y la función del cerebro⁴.

• FASE 1 Estancamiento de inicio temprano (6-18m)²: Se consideraba típicamente que las niñas afectadas tenían un período inicial de desarrollo temprano aparentemente normal, aunque cada vez hay más pruebas que sugieren que, en cierta proporción, el desarrollo temprano también se encuentra comprometido. Este desarrollo aparentemente normal se ve interrumpido por una regresión de las habilidades motoras gruesas y de comunicación adquiridas y la función de la mano que debuta entre los 6 y los 18 meses de edad⁷. Es frecuente en esta fase encontrar alteración de conducta y del patrón de sueño y una desaceleración del crecimiento del perímetro cefálico. La duración de esta fase va de semanas a meses.
• FASE 2 Regresión rápida (1-4 años): en la que se pierde las destrezas manuales, el lenguaje adquirido (aunque pueden emitir algún bisílabo) y el interés por la comunicación. De haber conseguido la bipedestación y deambulación, suele desarrollar desde entonces una marcha anormal con mayor desplazamiento lateral del centro de gravedad y apoyo asimétrico. Aparece déficit cognitivo que es variable según el individuo. Los individuos comúnmente desarrollan movimientos de manos estereotipados (es común el de lavado de manos o palmadas). La duración de esta fase va de semanas hasta meses, cerca del año.
• FASE 3 Período pseudo-estacionario: en la que existe progresiva mejoría del contacto social y de la conexión con el medio. Incluye vuelta parcial a la deambulación y al uso de manos. En esta fase aparecen la mayor parte de comorbilidades o de las patologías asociadas al síndrome. La duración de esta fase puede ser de años o décadas, hasta la vida adulta sin que haya un deterioro posterior².
• FASE 4 Deterioro motor tardío: no todos los pacientes pasan por esta fase en la que hay empeoramiento de la movilidad con imposibilidad para la deambulación, con atrofia y aumento de espasticidad^2,4, en ocasiones con clínica parkinsoniana con fenómenos on-off y cambios conductuales con apatía y rechazo de los alimentos ².

COMORBILIDADES:

Muchos desarrollaran otras comorbilidades graves como epilepsia, escoliosis, trastornos del sueño, retraso del crecimiento, problemas gastrointestinales y disfunción respiratoria y autonómica a edades variables de inicio^7,8. También existe una alta propensión a la fractura ósea debido a la baja densidad ósea. La escoliosis es la comorbilidad ortopédica más común en el síndrome de Rett que se presenta en tres cuartas partes a los 15 años. En muchas niñas es progresiva y está asociada con dolor, deterioro de las habilidades motoras y desarrollo de un déficit respiratorio⁸.

Los patrones de respiración irregulares son una característica común y agravante de la enfermedad. Los tipos de trastornos respiratorios descritos en la literatura incluyen hiperventilación, contención de la respiración, apnea central y obstructiva, hipoventilación, respiración apneustica, maniobras de Valsalva, taquipnea y respiración periódica⁷.

DIAGNÓSTICO:

Hay cuatro criterios principales de diagnóstico: pérdida de habilidades manuales, pérdida de habilidades comunicativas, estereotipias de manos y anomalías en la marcha^4,6. La regresión del desarrollo es la característica diagnóstica distintiva del síndrome de Rett; aunque la recuperación de la función es común pero suele ser parcial⁴.

TRATAMIENTO:

El tratamiento para el síndrome de Rett es puramente de apoyo, ya que actualmente no hay terapias específicas disponibles. Requiere un abordaje multidisciplinario ya que se asocia a una alta prevalencia de comorbilidades. Con la atención sanitaria multidisciplinaria, las personas con Rett pueden disfrutar de una mejor calidad de vida y una esperanza de vida más larga. Es necesario que el equipo multidisciplinario adopte unas pautas dentro de un marco práctico y ético para la toma de decisiones. Hasta la revisión de Fonzo et al de 2020, las únicas pautas disponibles sobre fisioterapia en el síndrome de Rett eran las pautas de 2006 para la intervención individual de Lotan, las pautas de 2009 para el tratamiento de la escoliosis de Downs et al., y las pautas de 2016 para el manejo de la salud ósea de Jefferson et al. Esta nueva revisión sistemática de Fonzo et al mostró que la evidencia disponible para la fisioterapia en Rett es baja, si bien, independientemente del tipo de intervención practicada todos los estudios incluidos en esa revisión demostraron que la fisioterapia mejoró la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de Rett, principalmente ayudando a preservar la autonomía.

La fisioterapia es esencial y su objetivo es preservar, mejorar o restaurar el movimiento y la función física deteriorada mediante el uso de ejercicio terapéutico, modalidades físicas, dispositivos de asistencia y educación y capacitación del entorno.

La intervención temprana del desarrollo es imperativa para asegurar que las personas con Rett alcancen su máximo potencial, que es diferente para cada paciente; los programas de fisioterapia deben individualizarse, de modo que cada paciente pueda recibir el tratamiento más apropiado para la etapa de la enfermedad y sus necesidades personales, y un programa de intervención adecuado debe tener en cuenta la participación adecuada de la familia o los cuidadores del paciente.

Se puede usar el método de hidroterapia Halliwick con el objetivo de disminuir los movimientos estereotipados, y aumentar las habilidades manuales aumentaron y la interacción con el entorno⁵.

Un entorno enriquecido y atractivo que promueva la actividad tiene beneficios para los niños con síndrome de Rett y el equipo de terapeutas debe planificar estas actividades junto con la familia⁹.

Se debe realizar un programa de actividad física para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y la telerrehabilitación es una buena propuesta para ser realizada a través de los cuidadores que será guiado por un profesional⁶.

El manejo clínico puede ser complicado debido al déficit de comunicación y la cognición y, a veces, a la disminución de la sensibilidad al dolor⁸.

Es vital el tratamiento de las comorbilidades, así pues, cuando desarrollan escoliosis el manejo conservador se basa en ejercicio terapéutico intensivo, un equipamiento adaptado (cojín, asiento, silla y bipedestador) e hidroterapia⁵. Si la curva alcanza una magnitud superior a 50º se puede realizar cirugía de columna para evitar una mayor progresión y permitir una buena postura sentada.

El crecimiento deficiente es común en el síndrome de Rett y está asociado con dificultades para alimentarse y problemas gastrointestinales. Muchas personas también tienen patrones respiratorios alterados con hiperventilación episódica y contención de la respiración, lo que reduce aún más la ingesta oral, aumenta el gasto calórico y causa dolor abdominal. Las estrategias de manejo conservadoras se utilizan inicialmente para el crecimiento deficiente, pero con dificultades persistentes, la gastrostomía puede resultar una técnica muy beneficiosa, aunque los padres suelen retrasar la toma de decisión para la aceptación de gastrostomía⁸.

Se están desarrollando nuevas terapias con fármacos, células y genes para los trastornos neurológicos, incluido el síndrome de Rett, que utilizan las vías del Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kyle SM, Vashi N, Justice MJ. Rett syndrome: a neurological disorder with metabolic components. Open Biol. 2018 Feb;8(2):170216.
2. Rett.es. Asociación española de síndrome de rett [sede Web]. Valencia. [acceso 21 de julio de 2021]. Disponible en: https://rett.es/
3. Vidal S, Xiol C, Pascual-Alonso A, O’Callaghan M, Pineda M, Armstrong J. Genetic Landscape of Rett Syndrome Spectrum: Improvements and Challenges. Int J Mol Sci. 2019 Aug 12;20(16):3925.
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5. Fonzo M, Sirico F, Corrado B. Evidence-Based Physical Therapy for Individuals with Rett Syndrome: A Systematic Review. Brain Sci. 2020 Jun 30;10(7):410.
6. Downs J, Lotan M, Elefant C, Leonard H, Wong K, Buckley N, Stahlhut M. Implementing telehealth support to increase physical activity in girls and women with Rett syndrome–ActivRett: protocol for a waitlist randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Dec 29;10(12):e042446.
7. Mackay J, Downs J, Wong K, Heyworth J, Epstein A, Leonard H. Autonomic breathing abnormalities in Rett syndrome: caregiver perspectives in an international database study. J Neurodev Disord. 2017 Apr 28;9:15.
8. Downs J, Forbes D, Johnson M, Leonard H. How can clinical ethics guide the management of comorbidities in the child with Rett syndrome? J Paediatr Child Health. 2016 Aug;52(8):809-13.
9. Downs J, Rodger J, Li C, Tan X, Hu N, Wong K, de Klerk N, Leonard H. Environmental enrichment intervention for Rett syndrome: an individually randomised stepped wedge trial. Orphanet J Rare Dis. 2018 Jan 10;13(1):3.