La fiebre en pediatría. Cuidados de enfermería.

AUTORES

1. Beatriz Lalinde Lidon. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Isabel Tercero Navarro. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Clara Catalán Sánchez. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María José Asensio Escolano. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Susana López Ortiz. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Eva Julián Herrero. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Hay diversos motivos de consulta que son frecuentes en Atención Primaria en las consultas de pediatría. Entre ellos la fiebre es el primer motivo de consulta en servicios de urgencias pediátricas y el segundo después de la tos en atención primaria. La fiebre también es el motivo de consulta que puede comportar errores diagnósticos por defecto, más importantes, con posibles repercusiones legales.

PALABRAS CLAVE

Fiebre, pediatría, convulsión, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

There are various reasons for consultation that are frequent in Primary Care in pediatric consultations. Among them, fever is the first reason for consultation in pediatric emergency services and the second after cough in primary care. Fever is also the reason for consultation which can lead to diagnostic errors by default, more important, with possible legal repercussions.

KEY WORDS

Fever, pediatrics, convulsion, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Hay que acudir al médico cuando la fiebre es excesivamente alta, o se trate de un menor de tres meses, o no se encuentre una causa que la justifique o se acompañe de otras manifestaciones como afectación del estado general, irritabilidad, somnolencia, lesiones cutáneas o dificultad respiratoria. Por el contrario si el niño está bien, sin pérdida de apetito y sigue su actividad normal, no hay por qué tratarla. En este tema vamos a tratar la fiebre aguda que es aquella cuya duración es menor a 5 días ya que la fiebre prolongada se maneja casi exclusivamente en el hospital. Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal de causa patológica. Puede haber hipertermias fisiológicas que se pueden producir en determinadas situaciones y que debemos descartar mediante la anamnesis, éstas son:

a) Arropamiento excesivo.

b) Temperatura ambiental elevada.

c) Digestión de una comida copiosa.

d) Ejercicio físico intenso.

Según la curva térmica encontramos la siguiente clasificación:

• Fiebre intermitente. Es aquella en la que la temperatura desciende cada día

a valores normales.

• Fiebre remitente. Se caracteriza por que la temperatura desciende cada

día, pero sin llegar en ningún momento a valores.

• Fiebre Mantenida. La temperatura se mantiene constante durante todo el

día, con oscilaciones menores a 1ºC.

• Fiebre recurrente. Aparecen periodos febriles alternados con afebriles.

La fiebre se produce por la acción de unas sustancias que se denominan “pirógenos exógenos”, que suelen ser agentes infecciosos pero también toxinas, medicamentos y complejos antígeno-anticuerpo, los cuales en contacto con los leucocitos desencadenan en éstos la síntesis de interleukinas (“pirógeno endógeno”) los cuales actúan sobre las neuronas receptoras del hipotálamo ,lo que determina un aumento de la tasa

metabólica y una vasoconstricción periférica, lo cual da como resultado un aumento de la temperatura corporal. La mayor parte de las fiebres en la infancia se deben a infecciones virales, banales y autolimitadas aunque no debemos olvidar las fiebres debidas a neoplasias, colagenosis, fármacos, reacciones alérgicas, etc.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La fiebre suele ser bien tolerada por los niños, en relación inversa con la edad. La fiebre es un mecanismo de defensa antiinfeccioso, no es una enfermedad sino un síntoma.

Medidas antitérmicas físicas:

– Poner menos ropa en un ambiente no cálido.

– Ingesta de líquidos.

– Baño antitérmico de 20 minutos de duración con agua templada.

– Los paños húmedos no son eficaces.

– Están totalmente prohibidas las friegas con alcohol (ya que puede producir una intoxicación etílica por inhalación) y los baños en agua fría.

– Administración de medicación: antipiréticos. Quedan reservados a las siguientes situaciones:

· Fiebres superiores a 39º C rectal (riesgo convulsión febril).

· Fiebre de cualquier grado que cause malestar general.

· Gran angustia familiar.

· Antecedentes de convulsión febril.

Los fármacos antipiréticos más usados en atención primaria son:

– PARACETAMOL: es el antipirético de elección en pediatría. La dosis es 10-15 mg/Kg/dosis pudiéndose repetir cada 4 ó 6 horas. En niños menores de 6 meses no se dará nunca antes de las 6 horas.

– IBUPROFENO: es principalmente antiinflamatorio, pero también tiene propiedades antipiréticas. La dosis es de 10 mg/Kg/dosis que se puede repetir cada 6 horas.

Dentro de lo posible, si la fiebre se controla siguiendo la pauta, se aconseja la NO alternancia de fármacos al aumentar el riesgo de error de dosis e intoxicación.

Entrevista de enfermería.

Es la parte más importante a la hora de valorar una fiebre aguda. Se debe preguntar:

a) ¿Cuándo ha aparecido la fiebre?

b) ¿Cuál ha sido su temperatura máxima?

c) ¿Cómo se ha tomado la temperatura?

d) ¿Qué antitérmico y a qué dosis se ha utilizado?

e) ¿Qué otro medicamento tomaba?

f) ¿Qué otra enfermedad ha tenido previamente?

g) ¿Qué enfermedades hay en la familia o en el ambiente que vive el niño?

Preguntaremos también si tiene algún otro síntoma y observaremos si tiene

“sensación de enfermedad”. Es muy importante valorar:

– Tiene ganas de jugar.

– Estado de alerta.

– Capacidad motora.

– Facilidad para consolarlo.

Valoración de enfermería:

Debe ser meticulosa. Se debe examinar cuidadosamente la piel, valorando el color, estado de hidratación y la presencia de posibles lesiones. Hay que explorar las grandes articulaciones (sobre todo en lactantes). Se examinará la parte anterior de la boca y no nos limitaremos sólo a faringe y amígdalas. Hay que hacer también un examen con otoscopio. Todo esto se explorará aparte de las exploraciones rutinarias: garganta, tórax, oído, abdomen y signos meníngeos.

Evaluación:

La mayoría de las veces después de explorar al niño, no se puede catalogar el episodio febril, en este caso podemos mostrar tres conductas diferentes. Conducta expectante: consiste en abstenerse de cualquier terapia e ir actuando según la evolución.

Administrar antibióticos:¹ ha sido la práctica más extendida en pediatría extrahospitalaria, pero ésta se desaconseja por distintos motivos:

a. Desarrollo de cepas bacterianas multirresistentes.

b. Alto coste de su uso indiscriminado.

c. Enmascaramientos y dificultad de un posible proceder diagnóstico o terapéutico posterior.

d. Sensación de falsa tranquilidad del médico y la familia. Practicar exploraciones complementarias: no se deben realizar ya que la mayoría de las veces se trata de infecciones víricas banales y auto limitadas y aparte de una molestia innecesaria para el niño y sus familiares, ocasiona también un elevado coste económico

y un rendimiento diagnóstico prácticamente nulo. Ninguna de estas tres conductas es recomendable de forma general. Hay cierto consenso en considerar como niño con riesgo de bacteriemia oculta, a aquel que tiene entre 3-36 meses de edad que presente fiebre aguda con temperatura rectal superior a 39º C, buen estado general y ausencia aparente de focalidad. En caso de sospecha se derivará al hospital.

CONVULSIONES FEBRILES:

Las convulsiones febriles son procesos que generan mucha ansiedad y preocupación en los padres de los niños que las padecen. La crisis febril: es un fenómeno convulsivo que ocurre entre los 3 meses y los 5 años, relacionado con fiebre, pero sin datos de infección intracraneal ni otra causa definida. Se excluyen los episodios de niños con fiebre que han sufrido una crisis no febril previa. El 75-85 % son convulsiones de tipo clónico, tónico o tónico-clónicas generalizadas de breve duración, tienden a ceder de forma espontánea sin dejar alteración neurológica residual. La incidencia es entre el 1 y 5 %. El 90 % ocurre entre los 9 meses y los dos años. Los varones se afectan con más frecuencia en una proporción 1,5/1. Las convulsiones febriles ocurren generalmente en las primeras horas del proceso febril, siendo muchas veces la forma de enterarse los padres de que el niño ha empezado con fiebre. La causa más frecuente de la fiebre en los niños con crisis febril son las infecciones víricas del tracto respiratorio superior. Se consideran factores de riesgo para la recurrencia de la crisis:

1. Primera crisis antes del año.
2. Historia familiar de crisis febriles o epilepsia.
3. Crisis febril compleja.
4. Alteración neurológica previa a la crisis.

Un factor conlleva un 25 % de riesgo de recidiva, dos un 50 % y tres o más un 80 – 100 %.

Otros factores asociados son:

• Asistencia a guarderías.
• Corto período de duración de la fiebre antes de la convulsión inicial.
• Fiebre baja en la convulsión inicial.
• Menos de un año después de la última convulsión.

Cuidados de enfermería ante cuadros convulsivos febriles:

La mayoría de las crisis cuando llegan a un centro médico afortunadamente han cedido de forma espontánea. Como norma general, cualquier crisis durante la niñez, salvo aquellas de corta duración (2 a 5 minutos), debe tratarse rápidamente.

• Cuidados generales:

1. Garantizar vía aérea permeable.
2. Monitorizar: T.A., frecuencia respiratoria y Frecuencia cardiaca.
3. Administrar oxígeno en gafas o mascarilla.
4. Bajar la fiebre con antitérmicos y/o medios físicos.

• Administración de medicación prescrita:

– Diazepam IV (0,1-0,3 mg/Kg lentamente, no más rápido de 1 mg/min).

Estas dosis se pueden repetir a los 15 minutos hasta un máximo de 1 mg/ Kg (entre todas las dosis). Es importante vigilar la posibilidad de depresión respiratoria. La vía rectal tiene una absorción media de 3 minutos.

– Difenilhidantoína: se usará si la crisis no cede con el tratamiento anterior. La vía de administración es la intravenosa a 15/20 mg/Kg muy lentamente. La acción terapéutica de la difenilhidantoína ocurre a los 20 minutos. Existe el riesgo de arritmia al administrar este medicamento por lo que se necesita monitorización cardíaca. Si a los 30 minutos la crisis no ha cedido, se trata de un status epiléptico siendo necesaria la atención en una UCI. La AEMPS informó en el año 2013 a los profesionales sanitarios sobre la contraindicación en niños menores de 30 meses o con antecedentes de convulsiones febriles o epilepsia, del uso de medicamentos en forma de supositorios que contienen derivados terpénicos (alcanfor, cineol, citral, eucalipto, mentol, niaouli, pino, terpineol, terpina, tomillo, trementina). En España se encuentran autorizados varios medicamentos en supositorios con alguno de los principios activos mencionados, indicados en niños menores de 30 meses, aunque únicamente se encuentran comercializados Brota rectal supositorios niños y Pilka supositorios lactantes y niños. La AEMPS actualizó la ficha técnica y el prospecto de estos medicamentos con objeto de introducir esta contraindicación, aunque se debe tener en cuenta antes de administrar estos fármacos.

Profilaxis.

Cada vez se demuestra menos aconsejable. Ningún tratamiento continuo o intermitente está recomendado en aquellos niños con una o más convulsiones febriles simples. Si entre los familiares de los niños que padecen crisis febriles típicas o simples existe una marcada ansiedad ante el problema, se le suministrará una información educativa adecuada y un soporte emocional, pues no hay ninguna evidencia que demuestre que la toma de fármacos prevenga el desarrollo de una crisis. El tratamiento profiláctico debe recomendarse en casos muy seleccionados: niños menores de 12 meses, crisis complejas de repetición, cuando existen antecedentes familiares cargados de epilepsia, ante un trastorno neurológico previo, o cuando la ansiedad y preocupación de los padres altere la dinámica familiar.

Tratamiento.

El tratamiento² crítico utiliza Diazepam rectal 5 mg. en niños de hasta 15kg (hasta los 3 años); 10 mgrs. en niños de más de 15 kg de peso. En medio hospitalario puede utilizarse tras el diazepam rectal y si la crisis no cede, diazepam intravenoso (i.v.) 0,2-0,5 mg/kg hasta una dosis máxima de 10 mg. Si no cede, pasar a hidrato de cloral al 2% en enema a una dosis de 4-5 c.c./kg hasta una dosis máxima de 75 c.c. Si en 10-15 minutos no cede la crisis, puede utilizarse ácido valproico i.v. a una dosis de 20 mg/kg a pasar en 5 minutos. El levetiracetam posee una formulación que permite el tratamiento por vía intravenosa, siendo una opción terapéutica idónea para su uso hospitalario. La conversión, bien desde la administración intravenosa a la administración oral o viceversa, puede hacerse directamente sin modificar la dosis. El perfil terapéutico de la formulación intravenosa de solución para infusión es idéntico al perfil de la formulación de los comprimidos ya existentes y, además, es bioequivalente a dicha presentación. La dosis recomendada debe

diluir, como mínimo, en 100 ml de diluyente compatible y administrarse como una infusión continua de 15 minutos. Se utiliza tratamiento continuo con ácido valproico a una dosis de 30-40 mg/kg/día

repartida en dos tomas, desayuno y cena, no manteniendo un rígido ritmo horario, y de una duración no inferior al año, aunque no es oportuno sobrepasar los 3-4 años de edad. Tener en cuenta que los salicilatos interaccionan con el valproato, por lo que debe usarse paracetamol para combatir la fiebre. Entre los inconvenientes de esta terapia, tener en cuenta su rara asociación con hepatotoxicidad fatal (menores de 3 años), trombocitopenia, ganancia o pérdida de peso, pancreatitis y disturbios gastrointestinales. El fenobarbital puede usarse a una dosis de 3- 5 mg/kg/día repartido en 1-2 tomas. Se ha demostrado eficaz reduciendo las recidivas de un 25 a un 5%. Produce trastornos de conducta, tales como hiperactividad, y reacciones de hipersensibilidad. Ni la carbamazepina ni la fenitoína se han mostrado efectivas en la prevención de las crisis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aizpurua Galdeano P, Gimeno Diaz de Atauri A. (2016). En niños con fiebre, la temperatura corporal es un mal predictor de infección bacteriana grave. Evid Pediatr.
2. Gomez Ayala AE. (2008). La fiebre en edad pediátrica. Pautas de actuación. Ámbito farmacéutico. Educación sanitaria.