La punción lumbar como prueba diagnóstica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Sandra Sancho Royo. Enfermera, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera, C.M.E Grande Covian, Zaragoza, España.
3. Lorena Navarro Hernández. Enfermera, H. Ernest Lluch Calatayud, España.
4. Sara Gómez Zalba. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Marina Sanz Poveda. Enfermera, H.C.U. Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Cristina Garza Conde. Enfermera, H.C.U Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La punción lumbar es una técnica ampliamente utilizada para el estudio de enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC). Se lleva a cabo por el servicio de neurología del hospital y es una prueba relativamente sencilla, que no precisa de material extremadamente específico, es segura y no conlleva muchas complicaciones.

Consiste en la obtención de una muestra de Líquido Cefalorraquídeo con fines diagnósticos. El LCR, en condiciones normales, es claro e incoloro.

Además, permite obtener la presión de apertura del LCR, que puede estar aumentada o disminuida en determinadas patologías neurológicas como la hipertensión intracraneal benigna, la hidrocefalia crónica normotensiva del adulto o la hipotensión licuoral.

También se puede realizar, con fines terapéuticos, cuando es necesario administrar un fármaco directamente al SNC (administración intratecal), como es el caso de determinadas neoplasias hematológicas. Además, permite administrar también medicamentos anestésicos, inyectar un colorante de contraste para determinadas pruebas con imágenes o disminuir la presión dentro del SNC.

PALABRAS CLAVE

LCR, sistema nervioso central, punción lumbar.

ABSTRACT

Lumbar puncture is a widely used technique for the study of diseases of the Central Nervous System (CNS). It is carried out by the hospital’s neurology service and is a relatively simple test that does not require extremely specific material, is safe and does not entail many complications. It consists of obtaining a sample of Cerebrospinal Fluid for diagnostic purposes. CSF, under normal conditions, is clear and colorless. It also allows obtaining the opening pressure of the CSF, which may be increased or decreased in certain neurological pathologies such as benign intracranial hypertension, chronic normotensive hydrocephalus in adults or liquefied hypotension. It can also be performed, for therapeutic purposes, when it is necessary to administer a drug directly to the CNS (intrathecal administration), as is the case of certain hematological malignancies. In addition, it can also be used to administer anesthetic medications, inject a contrast dye for certain imaging tests, or reduce pressure within the CNS.

KEY WORDS

CSF, central nervous system, lumbar puncture.

DESARROLLO DEL TEMA

INDICACIONES:

A La punción lumbar también se le conoce como PL, punción espinal, punción raquídea o raquicentesis. Un neurólogo será el encargado de llevarla a cabo siempre y cuando haya una indicación clara para su realización. Es un procedimiento seguro. Entre las situaciones en las que estaría indicada realizar una punción lumbar se encuentran:

• Diagnóstico de enfermedades del SNC.
• Enfermedades neoplásicas con afectación del SNC: carcinomatosis meníngea o infiltración meníngea por leucemia o linfoma.
• Enfermedades inflamatorias y/o desmielinizantes como el Síndrome de Guillain Barré y sus variantes, polineuropatía desmielinizante crónica.
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea tras TAC normal.
• Sospecha de Hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebrí).
• Administración de fármacos quimioterápicos al SNC.

CONTRAINDICACIONES:

Las situaciones en las que está indicado realizar una punción lumbar son numerosas, sin embargo, también existen una serie de contraindicaciones a la realización de dicha prueba, entre ellas:

• Hipertensión.
• Papiledema (inflamación del nervio óptico por aumento de la presión intracraneal).
• Hernia de Uncus. Afecta a la porción más medial del lóbulo temporal, comprime pedúnculos cerebrales y nervio oculomotor.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Trastornos severos de la coagulación o cifras de plaquetas bajas por lo que se podría indicar una transfusión de plaquetas antes de realizar la punción lumbar.
• Deformidades de la columna que imposibiliten llevar a cabo la punción.
• Procesos infecciosos de la piel en el sitio de punción.
• Los pacientes mayores de 60 años, inmunodeprimidos, o con clínica de convulsiones de menos de una semana.

PROCEDIMIENTO:

En cuanto al procedimiento a seguir para llevar a cabo una punción lumbar sería el siguiente:

En primer lugar, es absolutamente necesaria la firma del consentimiento informado por parte del paciente. Para que el paciente pueda firmar el consentimiento, es fundamental una explicación por parte del profesional encargado de llevarla a cabo, en este caso el neurólogo, del por qué de la prueba, el objetivo que se pretende con ella y en qué consiste la misma.

La posición más recomendada es el decúbito lateral, es decir, posición fetal, de manera que queden bien abiertos los espacios intervertebrales, sobre todo cuando se quiere medir la presión del LCR. Si no es posible que el paciente adopte esta posición o no se quiere obtener la medición de la presión del LCR, el paciente puede colocarse en sedestación, aproximado al borde de la cama donde va a estar el responsable de la prueba y con los hombros y la cabeza flexionados hacia delante. Es importante la presencia de personal auxiliar que mantenga la posición adecuada y evite movimientos bruscos del paciente durante la realización de la misma. El eje de las caderas será vertical y la espalda estará alineada al borde de la cama con una almohada bajo la cabeza.

Si el paciente está agitado, intranquilo, nervioso, puede ser necesario el uso de Midazolam o Diazepam. Es importantísimo que el paciente esté tranquilo y pueda colaborar en todo momento en la prueba. Por ello, como decíamos es importante la colaboración de parte del personal auxiliar cuya misión será mantener la postura del paciente y evitar que este se mueva, asegurando así el éxito de la prueba.

La punción se llevará a cabo entre los espacios L4-L5 o L3-L4 previa anestesia a nivel subcutáneo. El LCR fluye pasivamente gracias a la presión del mismo, no debe ser aspirado. La cantidad recogida será la mínima imprescindible, dependerá del tipo de análisis a realizar y de la enfermedad que se esté investigando.

Al terminar la punción se colocará un apósito estéril en el lugar de la punción.

Es importante que el paciente permanezca las siguientes 4-6 horas posteriores a la prueba en posición supina y beba bastante líquido de manera que se eviten posibles complicaciones.

MATERIAL:

En cuanto al material necesario, no se requiere material muy especial para realizar una punción lumbar, la mayor parte del material se encuentra sin problemas en cualquier servicio del hospital. En los servicios de neurología se suele contar con kits preparados con todo el material necesario. En general necesitaremos:

• Campo estéril.
• Guantes y gasas estériles.
• Antiséptico que puede ser: povidona yodada, clorhexidina o alcohol.
• Anestésico que puede ser: Bupivacaína, Mepivacaína o Lidocaína.
• Agujas para cargar y administrar la anestesia.
• Aguja para punción lumbar de diferentes calibres 18,20,22, el responsable de la prueba indicará el calibre a utilizar.
• Tubos estériles de recogida del LCR.
• Contenedor de residuos biológicos.
• Manómetro, en caso de que se quiera medir la presión intracraneal.
• Apósito estéril.

CUIDADOS Y RECOMENDACIONES:

Tras la prueba se requieren unos cuidados generales como son: vigilar las constantes y el estado neurológico del paciente. Las 4-6 horas posteriores a la prueba el paciente se mantendrá en decúbito supino, posición horizontal sin almohada con el fin de evitar la complicación más frecuente tras una punción lumbar que sería la cefalea. Es recomendable mantener al paciente ingresado las 24h posteriores a la prueba para control.

Se le recomendará que beba bastante agua

COMPLICACIONES:

• Durante las 24 horas que esté ingresado se vigilará, por parte del personal de enfermería, la aparición de posibles complicaciones como podría ser:
• Cefalea, que puede aparecer entre las 24-48h posteriores a la punción, con una duración máxima de una semana por el cambio de presión que se produce al extraer el LCR, a esta complicación se le llama “síndrome post-punción”. Para disminuir el riesgo de cefalea estaría indicado utilizar la aguja de menor calibre posible y extraer la mínima cantidad de líquido necesaria.
• También puede aparecer dolor de espalda por afectación de la raíz sensitiva durante la punción. Puede durar varios días, pero es infrecuente que perdure y se controla muy bien con los analgésicos habituales que tenemos en casa.
• También se puede producir un sangrado que suele ser muy escaso y se resuelve rápido comprimiendo la zona.
• Dolor o ardor anormal, sensación punzante u hormigueo en las piernas.
• Reacción alérgica a la anestesia.
• Infección por asepsia inadecuada de la zona o contaminación de aguja. Esta complicación es muy infrecuente puesto que es de vital importancia mantener las medidas de asepsia durante toda la duración de la prueba.
• Hernia cerebral, es muy poco frecuente y puede aparecer solo en personas que ya tienen una enfermedad cerebral, llegando a comprometer la vida del paciente.
• Crecimientos anormales, llamados tumores epidermoides, que se forman en la columna mucho después de que se realiza la punción lumbar. Es mucho más probable en niños que en adultos.
• Meningoencefalitis purulenta e infección iatrogénica del disco intervertebral.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Robbins, Elizabeth, and Stephen L. Hauser. «Técnica de punción lumbar.» Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Eds. Dennis Kasper, et al. McGraw-Hill, 2019.