Laringitis aguda en pediatría. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Rebeca Ibañez Gracia. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Pablo Alcolea Guerrero. Graduado en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias HMI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La laringitis aguda /crup es una enfermedad común de origen viral, que constituye la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia. Afecta sobre todo a niños entre seis meses y tres años y es más frecuente en septiembre-octubre. Generalmente es leve y se resuelve en 48 horas, pero pueden existir cuadros graves y hay que diferenciarla de otros procesos de obstrucción de la vía aérea superior. Asocia la típica triada: disfonía, tos perruna y estridor inspiratorio, con o sin disnea, generalmente tras un cuadro prodrómico catarral. Aunque con frecuencia es una urgencia respiratoria suele ser benigna. Debe diferenciarse, no obstante, de patologías más graves que pueden cursar de forma similar, como la epiglotitis y la traqueítis bacteriana. El diagnóstico se realiza por la clínica –tos perruna, afonía y estridor inspiratorio acompañados o no de rinitis y fiebre– y no son necesarias otras exploraciones. El tratamiento farmacológico es con corticoides y con adrenalina en las laringitis moderadas y graves. La dexametasona oral es el corticoide de elección en todos los casos; en los leves disminuye la tos y el número de consultas.

PALABRAS CLAVE

Laringitis aguda, crup, estridor, disfonía, corticoide.

ABSTRACT

Acute laryngitis/croup is a common disease of viral origin, which is the most frequent cause of upper airway obstruction in childhood. It mainly affects children between six months and three years and is more frequent in September-October. It is generally mild and resolves in 48 hours, but there may be serious symptoms and it must be differentiated from other upper airway obstruction processes. It associates the typical triad: dysphonia, barking cough and inspiratory stridor, with or without dyspnea, generally after a catarrhal prodromal picture. Although it is frequently a respiratory emergency, it is usually benign. It must be differentiated, however, from more serious pathologies that can present in a similar way, such as epiglottitis and bacterial tracheitis. The diagnosis is made based on the symptoms –barking cough, hoarseness and inspiratory stridor accompanied or not by rhinitis and fever– and no other examinations are necessary. Pharmacological treatment is with corticosteroids and adrenaline in moderate and severe laryngitis. Oral dexamethasone is the corticosteroid of choice in all cases; in mild cases the cough and the number of consultations decreases.

KEY WORDS

Acute laryngitis, croup, stridor, dysphonia, corticosteroid.

DESARROLLO DEL TEMA

La laringitis o crup es una enfermedad común. Es la infección obstructiva de la vía aérea superior más frecuente en la infancia y afecta principalmente a niños entre seis meses y tres años. Caracterizada por: estridor inspiratorio, tos disfónica y ronquera. Estos síntomas son el resultado de la inflamación en la laringe y la vía aérea subglótica, habitualmente secundarios a una infección vírica. Aunque suele ser una enfermedad leve y autolimitada, puede ocurrir obstrucción significativa de las vías respiratorias superiores.

Su incidencia aumenta repentinamente en el mes de septiembre, alcanzando su máximo en octubre, para descender bruscamente en noviembre y mantenerse baja hasta alcanzar el mínimo en julio¹.

El término crup, que en el pasado se aplicó para la difteria laríngea o crup membranoso, actualmente, se utiliza para describir una variedad de afecciones de la vía aérea superior en niños, incluyendo: laringitis, laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana o crup espasmódico².

ETIOLOGÍA:

La etiología de la laringitis aguda subglótica es mayoritariamente vírica, ocasionando una obstrucción de la vía aérea superior de intensidad variable. Algunos autores utilizan indistintamente los nombres de laringotraqueítis y laringitis aguda, aunque este segundo término debería reservarse para las inflamaciones de la laringe asociadas a las infecciones respiratorias de las vías altas producidas por adenovirus y virus influenza, que cursan con dolor de garganta, afonía ligera y sin dificultad respiratoria^2,4.

El parainfluenza tipo 1 es la causa más común de laringotraqueítis aguda, ocasionando epidemias en los meses de otoño e invierno Parainfluenza tipo 2, generalmente ocasiona cuadros más leves, y el tipo 3 causa casos esporádicos, pero más graves. Excepcionalmente, puede ser causada por bacterias, como el Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae³.

La etiología del crup espasmódico no se conoce. Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen estudios que lo demuestren. Tiene carácter recidivante y una incidencia familiar.

Es importante distinguir los cuadros leves de los que evolucionan con rapidez a una obstrucción respiratoria grave, además de establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que también cursan con obstrucción de la vía aérea superior y precisan una actuación rápida.

Laringitis, laringotraqueitis y crup no son iguales en etiología y clínica, pero los tres términos se mezclan en la literatura^2-4.

SÍNTOMAS:

• Tos ronca y afonía instaurándose a continuación estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.
• Precedida de cuadro catarral de vías altas o resfriado común asociado frecuentemente a fiebre de grado variable (de 38º – 40.5ºC).
• La laringitis suele empeorar por la noche. El niño se acuesta bien y, de pronto, se despierta con tos perruna porque recuerda al ladrido metálico de un perro y dificultad para respirar. Si la inflamación es importante, cuando el niño toma aire (inspire), el paso del mismo es tan estrecho que se escuchará un sonido parecido a un silbido al que llamamos estridor. Si esto ocurriese debéis acudir a un Servicio de Urgencias.
• El niño se encuentra bien durante el día, pero puede empeorar de nuevo la noche siguiente.

Lo más probable es que la tos desaparezca en un par de días. Pero algunos niños siguen tosiendo hasta 7 días. Muchas veces la tos se quita tan rápido como comenzó. En algunos casos va seguida de tos blanda y mocos.

El estridor aparece a medida que la obstrucción progresa. Si la obstrucción es grave, pueden presentarse signos y/o síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje e hipoventilación generalizada a la auscultación pulmonar).

Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen edema pulmonar postobstructivo, neumotórax, neumomediastino^6,7.

La laringitis aguda o croup puede ser de tres tipos:

• Laringitis leve: sus síntomas son la tos perruna, ronquera o afonía y puede presentar estridor cuando tose, llora o se agita.
• Laringitis moderada: se caracteriza por tos perruna, ronquera, estridor en reposo y dificultad para respirar.
• Laringitis grave (igual que la moderada, pero aumenta mucho la dificultad para respirar y puede presentar coloración azulado alrededor de la boca cuando se agita¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y una exploración física adecuada, no precisando la realización de pruebas complementarias No suelen ser necesarias, salvo en situaciones muy concreta. El pilar de la valoración de la laringitis es establecer el grado de dificultad respiratoria^5,6.

Historia clínica detallada:

• Tiempo desde el inicio de los síntomas.
• Rápida progresión de síntomas.
• Desarrollo gradual de dificultad respiratoria.
• Presencia de fiebre.
• Características de la tos y de la voz/llanto.
• Disfagia, babeo, odinofagia, etc.
• Vómitos o intolerancia oral.
• Postura del paciente.
• Episodios previos de laringitis.
• Existencia de factores de riesgo: anomalías subyacentes de la vía aérea (estenosis subglótica, hemangioma subglótico, intubación previa), condiciones médicas con predisposición a desarrollar a insuficiencia respiratoria (enfermedad neuromuscular, displasia broncopulmonar).

El estridor en reposo y el trabajo respiratorio pueden ser buenos indicadores de la evolución tórpida de un niño con laringitis^7,8.

En la exploración, el profesional sanitario debe:

• Mantener al niño en la posición lo más confortable posible (en lactantes, preferiblemente, en brazos de los padres y/o cuidadores).
• Evitar explorar la garganta, ya que puede producir empeoramiento de los síntomas.

TRATAMIENTO:

Medidas Generales:

• Intentar tranquilizar al niño y molestarlo lo menos posible.
• Evitar asustar al niño.
• No se debe explorar la orofaringe si el niño no colabora, ya que puede empeorar.
• Aconsejar analgésicos y antitérmicos, que mejoren el bienestar del niño.
• Abundante hidratación.
• Humidificación y Oxigenoterapia.
• El aire seco y frío puede mejorar, aunque no hay evidencia científica en la actualidad.

El tratamiento farmacológico de la laringitis son los corticoides y la adrenalina nebulizada^1,7,8.

Corticoides:

Siguen siendo el tratamiento de primera elección, ya que disminuyen la necesidad de uso de adrenalina nebulizada, la estancia en urgencias u hospitalización, y la tasa de reconsulta a urgencias. Mejoran los síntomas a las 2 horas de administrado, con una duración en las siguientes 24 horas (según el corticoide administrado).

Dexametasona:

Es el corticoide de elección por su alta efectividad, su bajo coste, de fácil administración con buena tolerancia y escasos efectos secundarios, con un inicio de efecto en 1-2 horas (máximo a las 6) y una duración de 36-72 horas.

Puede administrarse una dosis única a 0,6 mg/kg en cualquier nivel de gravedad. La vía de administración oral es la de elección.

Parenteral (IM/IV): en casos que no toleran vía oral (vómitos, no colaboración) o en distrés respiratorio severo (con dieta absoluta). No existen diferencias respecto a la efectividad entre la administración oral e intramuscular.

Budesonida Nebulizada:

Su eficacia es similar a dexametasona, se utiliza en niños que no toleran dicha medicación por vía oral o distrés respiratorio importante (laringitis moderada o de apoyo en la laringitis grave). Sin embargo, el llanto y la agitación durante la nebulización puede empeorar la clínica.

Prednisolona:

Menor eficacia y mayor recurrencia de los síntomas comparándola con dexametasona y budesonida, con inicio de su efecto a las 6 horas y una duración de 12 horas. Se indicaría en caso de no disponer de dexametasona, (dosis única o pauta corta de 2-3 días) y valoración posterior por pediatra.

Adrenalina Nebulizada:

Indicada en casos de laringitis graves y de moderadas si no hay respuesta adecuada a dexametasona o empeoramiento clínico. Tiene un comienzo de acción rápido, con alivio de los síntomas a los 10 minutos de la administración, con efecto máximo a los 30 minutos y de duración de 2 horas. Está indicada en laringitis moderadas si no hay respuesta a la dexametasona, aunque se indica asociarla siempre. Dado que su efecto es transitorio, precisa un periodo de observación (mínimo 3-4 horas). Está contraindicada en enfermedades que cursan con obstrucción del tracto de salida ventricular, como por ejemplo en la Tetralogía de Fallot.

Heliox:

Mezcla de gas inerte, no tóxico y de densidad muy baja y oxígeno al 20-30%, que circula por la vía aérea con menor resistencia que el oxígeno puro y disminuye el esfuerzo respiratorio. Se administra de forma continua y estaría indicado en los casos con respuesta parcial a la adrenalina o budesonida nebulizada o corticoides sistémicos.

Medidas generales para aliviar los síntomas de la laringitis y reducir el esfuerzo de la voz⁹.

• Respira aire húmedo. Utiliza un humidificador para mantener húmedo el aire dentro de tu hogar u oficina. Inhala vapor de un bol con agua caliente o una ducha caliente.
• Descansa la voz lo más que puedas. Evita hablar o cantar en voz demasiado alta o durante mucho tiempo. Si necesitas hablar ante grupos numerosos, trata de usar un micrófono o un megáfono.
• Bebe mucho líquido para prevenir la deshidratación (evita el alcohol y la cafeína).
• Humedecer la garganta. Puedes chupar una pastilla, hacer gárgaras con agua salada o masticar goma de mascar.
• Evita los descongestivos. Estos medicamentos pueden secar la garganta.
• Evita susurrar. Esto supone un mayor esfuerzo de la voz que el habla normal.

CONCLUSIÓN

Las laringitis agudas son enfermedades inflamatorias muy frecuentes de la mucosa laríngea y de instauración rápida. La inflamación produce molestias faringolaríngeas y disfonía autolimitada, por su sintomatología, conlleva múltiples consultas a Urgencias por la angustia que producen en el paciente y su familia, aunque se trate de un proceso benigno. Cuando los síntomas se mantienen sospechamos laringitis crónica u otras patologías como parálisis o tumores laríngeos. La laringitis crónica supone inflamación de la submucosa e hiperplasia epitelial con o sin displasia. Los pacientes con laringitis crónica pueden desarrollar lesiones premalignas y malignas. Todo paciente en el que la disfonía persiste 3 semanas debe remitirse a la consulta de otorrinolaringología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callén Blecua M T, Esteller Carceller M. Laringitis y resfriado común. Form Act Pediatr Aten Prim. 2013;6;194-202. Último acceso: 5 de mayo de 2017. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vías-respiratorias/protocolos
2. Laringitis, crup y estridor [Internet]. Pediatría Integral 2017; XXI (7): 458-464. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2017-10/laringitis-crup-y-estridor-2/
3. Roosevelt GE. Obstrucción inflamatoria aguda de las vías superiores. En: Kliegman RM, et al., eds. Nelson. Tratado de Pediatría, vol. 2, 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013. p. 1503-7.
4. Arroba Basanta ML. Laringitis aguda (Crup). Anales de pediatría. Barcelona. [Internet]. 2003. [citado el 16 de junio de 2023]; 01:55-61. Disponible en: https://analesdepediatria.org/es-laringitis-aguda-crup-articulo-13054787
5. Torres Hinojal MC, Marugán de Miguelsanz JM. Laringitis. Crup y estridor. Pediatr Integral 2013;XVII(5):343-350. Actualizado 2021.
6. Protocolos [Internet]. Disponible en: Protocolos de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP).
7. Ventosa Rosquelles P, Luaces Cubells C. Diagnóstico y tratamiento de la laringitis en Urgencias. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:75-82.
8. M. Marcos Temprano, M.C. Torres Hinojal. Laringitis, crup y estridor. Pediatría Integral 2017; XXI (7): 458 – 464.
9. Laringitis [Internet]. Mayoclinic.org. 2022[citado el 16 de junio de 2023]. Disponible en: htpps://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/laringitis/symptoms-causes/syc-20374262