Las oportunidades del abordaje de la neuralgia posherpética desde atención primaria. Una revisión bibliográfica.

16 diciembre 2023

AUTORES

  1. Patricia Gotor Delso. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Calatayud Sur.
  2. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Alcañiz.
  3. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de salud de Alcañiz.
  4. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.
  5. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
  6. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de salud de Alcañiz.

 

RESUMEN

El virus del herpes zóster (VHZ), varicela zóster o virus del herpes humano tipo 3 es un virus ADN humano neurotrópico que pertenece a la familia de alpha herpesviridae, responsable de la primoinfección que causa la varicela y que, más tarde, puede resultar en herpes zóster cuando ocurre la reactivación de la infección, la cual queda latente1,2,3.

Una de las complicaciones más invalidantes del herpes zóster (HZ) es la neuralgia posherpética (NPH), causante de dolor a lo largo de todo un nervio y sus ramificaciones. Ésta ocurre sin proceso inflamatorio, al menos una vez al mes y tras haberse resuelto las lesiones cutáneas relacionadas con el VHZ. El dolor puede llegar a impedir a la persona la realización de las actividades más básicas de la vida diaria1.

Atención Primaria es la primera institución sanitaria que tiene contacto con el paciente en el momento en que tiene una necesidad de salud, siendo por ello esencial una actuación rápida y adecuada que ayude a evitar las formas graves de la enfermedad por VHZ así como su complicación más invalidante, la NPH. Además de la posibilidad de realizar prevención primaria vacunando contra el VHZ en la población de riesgo.

 

PALABRAS CLAVE

Atención primaria, neuralgia postherpética, neuralgia, herpes zóster, herpes virus humano 3, dolor.

 

ABSTRACT

Herpes zoster virus (HSV), varicella zoster or human herpesvirus type 3 is a neurotropic human DNA virus belonging to the alpha herpesviridae family, responsible for the primoinfection that causes chickenpox which can later result in herpes zoster when reactivation of the latent infection occurs1,2,3.

One of the most disabling complications of herpes zoster (HZ) is postherpetic neuralgia (PHN), causing pain along an entire nerve and its branches. It occurs without an inflammatory process, at least once a month and since the skin lesions related to HZV have resolved. The pain may even prevent the person from performing the most basic activities of daily living1.

Primary care is the first health care institution that has contact with the patient at the moment of health need, and it is therefore essential to act quickly and appropriately to help prevent severe forms of ZHV disease as well as its most disabling complication, PHN. In addition to the possibility of primary prevention through vaccination against ZHV in the population at risk.

 

KEY WORDS

Primary health care, postherpetic neuralgia, neuralgia, herpes zoster, human herpesvirus 3, pain.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El VHZ o herpesvirus humano 3 solo afecta a células humanas: células epiteliales, linfocitos T y neuronas ganglionares, usando como puerta de entrada la GSK-3 1,2,3.

La incidencia del VHZ es baja hasta alcanzados los 50 años de edad, lo cual está probablemente relacionado con la disminución de la inmunidad asociada a la edad. Hasta entonces, en el adulto se da con una frecuencia de 1-3 habitantes por cada 1000 por año y a partir de dicha edad se da con una frecuencia del doble o incluso superior1,3,4.

Por otra parte, la neuralgia postherpética se da en un 10% de los que padecieron HZ, aumentando la frecuencia junto con la edad. Pese a la poca frecuencia en niños, la vacunación frente a la varicela podría disminuir según algunos estudios el riesgo de desarrollo de HZ, pero no ha demostrado proteger de HZ cuando alcanzan la edad adulta1,2,3.

Tras la primoinfección por varicela zóster, el virus queda latente en las células del ganglio de la raíz dorsal; latencia que parece relacionada con la inmunidad celular, siendo la reactivación del virus muy relacionada con la disminución de dicha inmunidad. En inmunocompetentes como en inmunodeprimidos, el HZ solo ocurre en aquellos previamente infectados por varicela. Con la reactivación, las partículas del virus que se replica en los cuerpos neuronales son desprendidas por las células, a lo largo de las mismas y del nervio, creando las lesiones en el dermatoma correspondiente. El dolor se debe a la inflamación de dichos nervios que se ven afectados1,2,3,4.

Las etapas de la enfermedad por VHZ suele pasar 3 etapas.

  1. Pre-eruptiva: dolor en quemazón en la zona afectada al menos 2 días previos a la aparición de lesiones dermatológicas. Puede haber cefalea, fotofobia, debilidad general1,2,3.
  2. Exudativa: vesículas dolorosas de apariencia vesicular o ampollosa que suele durar 2-5 días, afectando a un dermatoma de forma unilateral. Acaban rompiendo y ulcerándose hasta que finalmente se secan en forma de costras en torno a los 7 días de erupcionar. Es el estadío más contagioso. El dolor puede ser refractario a tratamientos con AINEs. Puede durar 2-4 semanas y puede prolongarse más allá1,3.
  3. Crónica: el dolor puede durar más de 4 semanas, pudiendo haber parestesias, disestesias1. Las lesiones, si hay, suelen ser ya no de apariencia vesicular sino verrugosa. Las lesiones cicatriciales, así como cambios en la pigmentación son comunes2,3.

 

El diagnóstico de la enfermedad por VHZ suele ser clínico, pero se puede utilizar una PCR (reacción de polimerasa en cadena) para confirmación del diagnóstico en aquellos casos que no se aprecie el rash cutáneo típico, pero sí haya dolor característico o bien se necesite diagnóstico diferencial respecto de otras enfermedades, como puede ser el caso de la dermatitis herpetiforme1,2.

Hay diferentes patrones de desarrollo del virus, entre los cuales, se distingue el VHZ oftálmico, que afecta al trigémino y sus complicaciones suelen ser de tipo oftálmico, pudiendo causar queratitis, uveítis e incluso ceguera secundaria a VHZ. Otros menos frecuentes como el síndrome de Ramsay Hunt, HZ diseminado1…etc.

La neuralgia postherpética, es una complicación frecuente que cursa con dolor intenso que se prolonga 90 días más allá de la resolución de las lesiones típicas de un VHZ (según la bibliografía que se consulte varía). Se desconoce los mecanismos por los que ocurre esto pero se asocia a lesiones axonales e hiperexcitabilidad central provocada por los nociceptores en la fase aguda de la enfermedad. La alodinia mecánica así como hiperalgesia térmica son típicos. Se han encontrado anormalidades en la imagen cerebral de zonas sensoriales y emocionales2,3.

En torno al 10-20% de las personas con 50 años o más que han padecido VHZ desarrollan NPH incrementándose con la edad, llegando a ser más del 50% del total de las personas que han padecido VHZ en edades avanzadas1,5.

Los síntomas, más allá del dolor característico, en un 40% de los pacientes puede incluir insomnio, ansiedad, depresión y otras manifestaciones psíquicas, muchas veces relacionadas con el dolor y que provocan un impacto importante en la calidad de vida de la persona1,5.

Actualmente el tratamiento farmacológico es el más estudiado.

La terapia más utilizada frente al VHZ y como prevención de la NPH es el uso de aciclovir que puede evitar su aparición un 30% de los casos según algunos estudios y según otros estudios no ha demostrado suficiente evidencia de que los antirretrovirales prevengan la NPH, así como su profármaco el valaciclovir, mismo mecanismo de acción1,2 . Deben utilizarse dentro de las primeras 72h desde la aparición de síntomas como el rash cutáneo típico. También se usa el fanciclovir, profármaco del penciclovir. Estos antirretrovirales frenan la replicación del virus1.

El extracto de etanol de elaeocarpus sylvestris vas. ellipticus ha sido señalado como herramienta útil para la inhibición de la expresión de los genes del virus así como la muerte celular por infección (in vitro) así como el dolor inflamatorio periférico y central. Siendo necesaria mayor investigación1.

Los corticoides no han demostrado beneficio a la hora de prevenir la NPH aunque sí parece ayudar a la curación más temprana de lesiones y analgesia en la fase aguda1,2.

En inmunodeprimidos o en enfermedad severa se puede valorar terapia intravenosa con acyclovir2.

Vacunación: se dispone en la actualidad de dos tipos de vacuna frente al VHZ. Una de ellas su base consiste en virus vivos atenuados y otra en la glicoproteína recombinante de la subunidad E. La segunda ha demostrado mayor eficacia para la prevención comparada con la atenuada1,5.

En cuanto al tratamiento de la NPH el mayor reto es el control del dolor; persistente y de tipo neuropático, descrito a veces como quemante y otras como punzante y a menudo intenso. Se comienza siguiendo una pauta de analgesia creciente en intensidad hasta conseguir ajustar el tratamiento necesario para el dolor de cada paciente. El dolor neuropático se suele beneficiar de antidepresivos y anticomiciales (disminuyen el efecto de la hiperexcitabilidad de receptores del dolor). Los antidepresivos producen un efecto analgésico antes que antidepresivo y en dosis más bajas que las necesarias para tratar la depresión. Sí han demostrado beneficio los fármacos opioides, produciendo mayor efecto incluso que los antidepresivos y anticonvulsivos según los estudios que se consulten, siendo útiles en dolor neuropático de tipo lacerante o quemante,2,3,4,5,6.

 

  • Los parches de capsaicina o bien en formato crema 0.075% parecen ser útiles en el dolor neuropático y en concreto para la NPH, siendo necesario al menos 2 o 3 aplicaciones del parche de capsaicina antes de desechar el tratamiento, variando los resultados con cada paciente y siendo un método seguro, fácil y sin interacciones farmacológicas importantes. El dolor en la NPH se beneficia de la exposición repetida al fármaco consiguiendo así una desensibilización de receptores en axones sensoriales que dejan de responder a la estimulación dolorosa. Sin embargo, es a dosis altas como la presentación en parche al 8% cuando parece haber mayor evidencia de su efecto, siendo también cuando más efectos adversos provoca. Estas dosis deben ser aplicadas por profesionales entrenados para ello cada 3 meses, se suelen dejar 30-90 minutos cada aplicación. La capsaicina sin embargo parece tener efectos más duraderos que otros fármacos tópicos, durando su beneficio más de 1 mes. En formato crema son necesarias 4 aplicaciones diarias. Puede provocar eritema local o reacciones cutáneas que suelen ser de carácter leve, siendo irritante a altas concentraciones (parche 8%) pudiendo utilizarse anestésico local previamente a su aplicación para lidiar con el dolor asociado a la misma2,6,7.
  • La lidocaína tópica también ha demostrado su utilidad en diversos estudios a la hora de paliar el dolor neuropático en la NPH. Favorece la disfunción de los receptores del dolor, además de proteger frente a factores inflamatorios en tejidos dañados. Hasta día de hoy, la lidocaína es de los fármacos tópicos más efectivos frente al dolor por NPH. Se suele usar en parches al 5% usando 1-3 parches al día. Puede provocar eritema local o reacciones cutáneas que suelen ser de carácter leve2,6,7.
  • Gabapentina: de administración por vía oral, de menor potencia que la pregabalina, menores efectos secundarios pero farmacocinética más incierta que la pregabalina, ambas funcionan de forma similar frente al dolor por NPH. Su absorción errática y escasa en intestino delgado hacen de ella un fármaco difícil de asegurar sus concentraciones plasmáticas, no aumentándole éstas conforme se aumenta la dosis. Sus beneficios aparecen más tarde que la pregabalina (desde 1 semana hasta 10 semanas). Los efectos secundarios suelen ser boca seca, mareos, edemas periféricos, ganancia de peso… Requiere ajuste de dosis en aquellas personas con filtrado glomerular inferior o igual a 60 mL por minuto2,6,7.
  • Pregabalina: parece tener mejor efecto terapéutico en la NPH pero con mayor incidencia de efectos adversos, sin embargo tiene más ventajas analgésicas y de conciliación del sueño. Las diferencias de dosis por persona no son tan variables como ocurre en la gabapentina. Sus beneficios suelen aparecer antes de los dos días. Los efectos secundarios suelen ser boca seca, mareos, edemas periféricos, ganancia de peso…Requiere ajuste de dosis en aquellas personas con filtrado glomerular inferior o igual a 60 mL por minuto2,6,7.
  • Amitriptilina; administración por vía oral. Además hay que evitarla si hay arritmias, glaucoma, riesgo de suicidio, no se debe usar a la vez que el tramadol y hay riesgo de síndrome serotoninérgico al usarlo junto con inhibidores de la recaptación de serotonina o de la recaptación de noradrenalina. Los antidepresivos tricíclicos son efectivos contra el dolor en la NPH, aunque tardan en hacer efecto, pero todos ellos a las 4 semanas se han descrito como igual de efectivos ya sea la amitriptilina la usada o bien nortriptilina. Tiene múltiples efectos secundarios como estreñimiento, retención urinaria, boca seca, retención urinaria, ganancia de peso, visión borrosa2,6,7
  • Los opioides se deben considerar de tercera línea de tratamiento para la NPH, destacando de entre ellos el uso de tramadol para este tipo de dolor5.
  • En cuanto a la eficacia como seguridad, no se recomienda el uso sistemático de fármacos como AINEs, tramadol, levetiracetam, carbamazepina o derivados de cannabinoides5.

 

Tratamiento no farmacológico:

  • La acupuntura según señalan algunos estudios, podría ser beneficiosa e incluso a disminuir las necesidades farmacológicas del paciente para el control del dolor, aunque necesita más investigación al respecto ya que solo existen estudios insuficientes, además que comparan la intervención farmacológica frente a la acupuntura y que precisan mayor evidencia en su realización8.

 

Prevención de la NPH mediante vacunación:

La vacuna del VHZ va encaminada a aquellas personas que ya han sido infectadas previamente de varicela zóster y que tienen inmunidad frente a ella pero no frente a un latente virus que puede reactivarse y producir HZ. Es por ello que quienes tienen inmunidad natural frente a la varicela se benefician de una inducción de inmunidad frente a la reactivación del virus en forma de VHZ. La vacuna puede reducir la incidencia de NPH a raíz de disminuir la incidencia del propio VHZ, siendo ésta la manera más efectiva de prevenirlo. Se han reportado pequeñas reacciones en el sitio de punción sin mayor relevancia clínica. Los adultos que han padecido previamente VHZ también se benefician de la vacunación. La vacuna se considera más coste efectiva cuando se utiliza en aquellos de 60 años y más. No se debe usar en inmunodeprimidos.

En Aragón se ha visto incluida a través del Sistema Nacional de Salud Shingrix: está indicada para la prevención del herpes zóster (HZ) y de la neuralgia postherpética (NPH) en: adultos a partir de los 50 años de edad; adultos a partir de los 18 años de edad que tienen un mayor riesgo de HZ. Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad En adultos a partir de los 50 años de edad, las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron: dolor en la zona de inyección (68,1% total/dosis; 3,8% graves/dosis), mialgia (32,9% total/dosis; 2,9% graves/dosis), fatiga (32,2% total/dosis; 3,0% graves/dosis) y cefalea (26,3% total/dosis; 1,9% graves/dosis). La mayoría de estas reacciones fueron de corta duración (mediana de la duración de 2 a 3 días). Las reacciones notificadas como graves duraron de 1 a 2 días. Tras la vacunación, se ve disminuida la incidencia de VHZ, disminuida la gravedad de enfermedad en aquellos que la desarrollan, así como de sus síntomas y secuelas incluyendo el desarrollo de NPH9,10.

 

CONCLUSIONES

Podría tener gran relevancia tener en cuenta a aquellas personas con antecedentes de varicela, a la hora de someterlos a terapias de inmunosupresión o bien actuar rápido o de forma profiláctica en aquellas personas que tengan una situación que pueda poner en compromiso al sistema inmune para evitar o tratar cuanto antes una reactivación del VHZ.

Para ello, la realización de serologías o el destacar en las historias clínicas de los pacientes la inmunidad frente a varicela podría ser de utilidad cuando la persona ha pasado la enfermedad en caso de que la situación de salud de la persona vaya a comprometer su inmunidad ya sea por fármacos o por el proceso de su enfermedad. Parece ser eficiente el planteamiento de realizar campañas de vacunación a mayores de 50-60 años o personas de riesgo de complicación del HZ. Para ello, la captación activa desde Atención Primaria, la realización de campañas de vacunación y la información a la población podrían ser la base de la disminución de complicaciones derivadas del VHZ, entre ellas la NPH.

El personal del equipo de Atención Primaria siempre debe valorar individualmente a la persona, teniendo en cuenta que el desarrollo de HZ y sobre todo de la NPH será más frecuente conforme aumenta la edad de la persona por afectación de la inmunidad, siendo más probable que la persona que acuda con estas afecciones sea de una edad avanzada. Esto quiere decir que es aún más necesaria una revisión del tratamiento actual de la persona, ajuste de medicación para evitar daños renales en personas susceptibles o de riesgo, ajuste en función del filtrado glomerular, revisión de toxicidad de los medicamentos así como de aviso de los signos y síntomas de alarma, tener en cuenta las comorbilidades… etc. además de las particularidades del metabolismo del anciano.

Es esencial una detección temprana del dolor típico en el HZ así como de las lesiones típicas vesiculares dispuestas en los dermatomas para un tratamiento precoz, dentro de las 72 horas desde el comienzo del desarrollo de las lesiones, con objeto de disminuir la gravedad de la enfermedad y de sus síntomas y por lo tanto del dolor, pudiendo beneficiarse así de la probabilidad de evitar el desarrollo de una posterior NPH.

En cuanto al uso de fármacos tópicos una vez se presenta la NPH, la lidocaína parece una buena opción en cuanto a efectividad frente al dolor de la NPH tanto como sus escasos efectos secundarios, pudiendo valorar otras opciones igual de buenas como la capsaicina en parches al 8%. Esto nos da una oportunidad de elegir el mejor tratamiento para el dolor de cada paciente, pudiendo utilizar el otro si uno fracasa, otorgando a la persona la probabilidad de elegir su tratamiento y desarrollando así su autonomía como paciente en colaboración con las indicaciones, orientaciones y conocimiento de su personal sanitario de confianza.

En cuanto a fármacos sistémicos, la bibliografía apoya el uso de pregabalina para la población general por delante de la gabapentina por su mayor efecto analgésico en la NPH. Además, los antidepresivos tricíclicos también pueden ser beneficiosos en aquellas personas que no ven aliviado su dolor.

El seguimiento desde la consulta del profesional es posible dentro del ámbito de la Atención Primaria, así como asegurar una buena adherencia al tratamiento y educación al paciente para que reconozca los signos de alarma y acuda a su médico o enfermera de forma temprana. El profesional debe servir de apoyo y guía a la persona y fuente de recursos; el desarrollo de un dolor invalidante puede provocar otras situaciones que precisen de apoyo psicológico u otros servicios diferentes, ya que es una situación de salud que suele generar ansiedad, distimia o incluso depresión si se alarga los suficiente en el tiempo.

 

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  10. Prospecto: información para el usuario. Shingrix polvo y suspensión para suspensión inyectable Vacuna frente al herpes zóster (recombinante, adyuvada) https://gskpro.com/content/dam/global/hcpportal/es_ES/pdf/ficha-tenica-shingrix-promo-maquetada.pdf?cc=es_oto_veev_pm-es-sgx-eml-210004_38920

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