Lesión del plexo braquial obstétrica.

9 febrero 2022

AUTORES

  1. Beatriz Comet Cepero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  2. Sara Coronas Turmo. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud de Binéfar.
  3. Noelia Espeso Ambroj. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Alaitz Sainz Ferrer. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
  5. Nuria Blasco Pérez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La lesión del plexo braquial obstétrico se debe a un traumatismo que principalmente sucede durante el parto, debido a un estiramiento del plexo braquial llegando a producir una rotura total de los nervios que lo conforman. Esta lesión, puede ser intervenida quirúrgicamente o tratada de forma conservadora, siendo la fisioterapia una pieza fundamental en el tratamiento de dicha lesión. En esta revisión hemos estudiado los diferentes tratamientos que en la actualidad se utilizan para tratar esta lesión. En todos los artículos consultados hay una cosa en común y es que el inicio del tratamiento debe ser inmediato, ya que en algunos casos se puede conseguir la funcionalidad del miembro afectado. Entre los tratamientos que hemos visto, cabe destacar el método Bobath, método Vojta y cinesiterapia. Otra opción es la terapia restrictiva que también dan buenos resultados, aunque se ha visto que es un tratamiento muy frustrante para los niños por lo que habiendo otros tratamientos que también dan buenos resultados, lo descartamos. Nos ha llamado la atención un tratamiento más novedoso que es el de realidad virtual, consideramos que es un buen tratamiento ya que todo se realiza mediante el juego y para los niños es más entretenido y estimulante, aunque quizá se requiera una mayor inversión económica para el centro rehabilitador. A modo de conclusión, decir que consideramos que no se ha avanzado en el tratamiento de esta lesión ya que en la actualidad se siguen utilizando los tratamientos de siempre, por lo que se necesita más investigación en la lesión del plexo braquial obstétrico.

Objetivo: Encontrar nuevas actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la lesión del plexo braquial obstétrico, mediante una búsqueda de artículos de los últimos años, relacionados con el diagnóstico y tratamientos tanto invasor como conservador.

Desarrollo: Se realiza una búsqueda bibliográfica de artículos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica de los últimos años, usando filtros para limitar los artículos en un periodo de años 2018-2021. Se seleccionaron los artículos relacionados con el tratamiento y diagnóstico de la lesión del plexo braquial obstétrico, descartando todos aquellos que fueran de adultos, o lesiones en el plexo por otros motivos no obstétricos. Una vez seleccionado los artículos los dividimos en los que trataban del diagnóstico, los que se referían al tratamiento invasivo y los que hablaban del tratamiento fisioterapéutico. A pesar de que cada uno se centraba en unas especialidades distintas, todos hacían referencia a la importancia de comenzar un tratamiento temprano, ya que se ha observado que produce mejores resultados.

Conclusión: A pesar de que en la actualidad los tratamientos que hay dan resultados positivos, no se han encontrado formas de diagnóstico y/o tratamiento novedosas, por lo que consideramos que se necesita más investigación en esta materia, con el fin de encontrar nuevas actualizaciones en la lesión del plexo braquial obstétrica.

 

PALABRAS CLAVE

Lesión plexo braquial obstétrica, tratamiento, diagnóstico, fisioterapia.

 

ABSTRACT

The obstetric brachial plexus injury is due to a trauma that mainly occurs during childbirth, due to a stretching of the brachial plexus leading to a total rupture of the nerves that comprise it. This injury can be surgically intervened or treated conservatively, with physiotherapy being a fundamental part in the treatment of said injury. In this review we have studied the different treatments currently used to treat this injury. In all the articles consulted there is one thing in common and that is that the start of treatment must be immediate, since in some cases the functionality of the affected limb can be achieved. Among the treatments we have seen, it is worth highlighting the Bobath method, Vojta method and kinesitherapy. Another option is restrictive therapy, which also gives good results, although it has been seen that it is a very frustrating treatment for children, so there are other treatments that also give good results, we discard it. We have been struck by a newer treatment that is virtual reality, we consider that it is a good treatment since everything is done through games and for children it is more entertaining and stimulating, although a greater financial investment may be required for the treatment. rehabilitation center. By way of conclusion, to say that we consider that no progress has been made in the treatment of this injury since the usual treatments are still being used today, which is why more research is needed in obstetric brachial plexus injury.

Objective: Find new updates in the diagnosis and treatment of obstetric brachial plexus injury, through a search of articles in recent years, related to both invasive and conservative diagnosis and treatments.

A bibliographic search of articles related to the diagnosis and treatment of obstetric brachial palsy in recent years was carried out, using filters to limit the articles in a period of years 2018-2021. Articles related to the treatment and diagnosis of obstetric brachial plexus injury were selected, discarding all those that were adults, or injuries to the plexus for other non-obstetric reasons. Once the articles had been selected, we divided them into those that dealt with diagnosis, those that referred to invasive treatment and those that spoke of physiotherapeutic treatment. Although each focused on different specialties, all referred to the importance of starting treatment early, since it has been observed to produce better results.

Conclusion: Despite the fact that currently the treatments that exist give positive results, no new forms of diagnosis and / or treatment have been found, so we consider that more research is needed in this matter, in order to find new updates in the Obstetric brachial plexus injury.

 

KEY WORDS

Obstetric brachial plexus injury, treatment, diagnosis, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

La lesión parálisis braquial obstétrica (LPBO), se produce debido a un estiramiento excesivo de plexo braquial, pudiendo llegar a producir incluso la rotura de este. Es considerada como una lesión traumática del plexo braquial. Que se caracteriza por la paresia o parálisis de todos los músculos inervados por las raíces nerviosas del plexo braquial. Asociado a esta lesión nos encontramos con factores de riesgo obstétrico, maternos y biológicos, destacando la acidosis fetal, la multiparidad, la macrostomía, una presentación podálica del bebe, un parto prolongado o también asistido con fórceps. Aunque también podemos encontrarnos con causas idiopáticas lo cual hace que esta lesión sea algo impredecible. Por esto último a pesar de que antiguamente se consideraba una lesión producida exclusivamente durante el parto, en la actualidad, se sugiere una causa intrauterina, aunque existen escasos datos acerca de la frecuencia real1.

Su incidencia se ha visto reducida en los últimos años, pero a pesar de ello, sigue siendo una de las causas más frecuentes del traumatismo obstétrico, cuya incidencia es mayor de lo que nos gustaría siendo esta 1-3 por cada 1000 bebés nacidos con vida2. A pesar de esto, no existe un consenso en cuanto a la estrategia de tratamiento se refiere3.

Lo importante de esta patología es la rápida actuación, tanto en el diagnóstico, en el tratamiento y en su posterior seguimiento, ya que se ha observado, que, en función de los tiempos, podemos encontrarnos casos que se han revertido, dando una clínica normal o por el contrario produciendo secuelas motoras permanentes 4.

El plexo braquial tiene origen en C5-C8 y en el segmento T1. Son los encargados de dar y recibir la inervación sensitiva y motora del miembro superior y de la cintura escapular. Está compuesto por tres troncos: Tronco primario superior, formado por la unión de las raíces C5-C6; Tronco primario medio constituido por C7; Tronco primario inferior C8-T1. Todos estos troncos, se unen y pasan por debajo de la clavícula formando los fascículos: Fascículo lateral, formado por la unión de las divisiones anteriores del tronco superior y medio; Fascículo medial: Extensión de la división anterior del tronco primario inferior; Fascículo posterior: unión de las divisiones posteriores de los 3 troncos. A partir de estas fasciculaciones, dan lugar a los 5 nervios terminales periféricos: Nervio musculocutáneo, Nervio axilar, Nervio radial, Nervio mediano, Nervio cubital5.

No todas las lesiones del plexo braquial obstétrico son iguales, por ello podemos encontrarnos con dos clasificaciones diferentes. Una forma de clasificarla es en función del grado de afectación del nervio, entre las cuales podemos encontrarnos con: Neuropraxia, Axonotomesis, Neurotomesis hasta la avulsión de las raíces a la médula espinal (Tabla 1-Anexo 1)6.

Por otro lado, una clasificación por grupos afectados, según Narakas (1987)7.

  • Grupo I C5-C6, parálisis de los abductores y rotadores externos del hombro, flexores de codo y supinadores del antebrazo.
  • Grupo II C5- C6- C7, parálisis de los abductores y rotadores externos del hombro, flexores de codo y supinadores del antebrazo + parálisis de la extensión del codo y la muñeca.
  • Grupo III C5-T1, parálisis completa.
  • Grupo IV C5- T1, parálisis completa + Síndrome Horner (ptosis, miosis pupilar, enoftalmos y anhidrosis) implica una avulsión de T1.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico en una LPBO suele ser clínico, aunque a veces se solicitan pruebas complementarias como resonancia magnética, tac y/o ecografía8.

Durante el primer mes de solo, solo se hace una valoración del reflejo moro o el de prensión que nos servirá para poder distinguir entre una parálisis alta o una completa. También se buscarán lesiones como fracturas de clavícula-húmero, parálisis diafragmática o descartar espasticidad por una lesión cerebral. A partir del mes se realiza un examen valorativo más completo, en el que se estudia los balances musculares y sensitivos seriados, para ello podemos utilizar unas escalas de valoración. Una de las más completas y actuales sería la Medical Research Council (MRC 1943) que posteriormente fue adaptada por Gilbert-Tassin (1984) y posteriormente por Narakas (Tabla 2) 9. Dicha escala es muy sencilla y fácil de usar, pero tiene el problema que precisa la colaboración del bebe, y este sólo distinguen un grado de movimiento (M2). Por lo que se concluye que para realizar una valoración fiable se recomiendo el uso de:

  • Clasificación Mallet: se valora el déficit de los movimientos de abducción y rotaciones interna-externa. Se determinan 5 niveles(Tabla3)10.
  • Test de Toronto: Se valoran 5 movimientos diferentes de todo el miembro superior: Abducción de hombro, flexión de codo, extensión de la muñeca, extensión de los dedos y del pulgar, cuya finalidad es determinar si hay una indicación quirúrgica, siendo esta la puntuación menor de 3. Se clasifica en una escala de 0-2(Tabla 4).
  • Escala de movimiento activo: Escala de 8 grados que valora 15 movimientos del miembro superior en diferentes posiciones. Con la finalidad de observar cambios en la movilidad de este11.

Para completar esta valoración, realizaremos una exploración de diferentes músculos (pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho, etc.) con el fin de localizar posibles contracturas musculares, rigidez articular o valorar la estabilidad de cualquier articulación12.

Una vez que se haya terminado con la exploración, planearemos los diferentes tratamientos posibles para disminuir al máximo las consecuencias de dicha lesión.

 

Tratamiento:

Este variará en función de qué tipo y grado de lesión hay en el plexo braquial, pero entre un 20-30% de las lesiones deben ser tratadas ya que no se recuperan de forma espontánea.

En el caso de las lesiones totales del plexo braquial con una rotura total, se deberá realizar un tratamiento quirúrgico para poder reparar al máximo las raíces nerviosas, los diferentes métodos de reconstrucción, dependerá de los hallazgos encontrados durante la operación siendo analizado de forma individual cada caso. Esta intervención, dependerá de la mejoría observada mediante el tratamiento de fisioterapia, en función de los resultados obtenidos se realizará antes o después, siendo realizada como tarde a los 2-3 años13.

Siempre tendremos unas prioridades en cuanto a reconstrucción quirúrgica, ya que, al tratarse de bebés, estos tienen unas capacidades generativas superiores a las de cualquier adulto, por esto deberemos priorizar: (citadas de mayor a menor prioridad)

  • ManoLa reinervación de la musculatura intrínseca como extrínseca y su sensibilidad.
  • Flexión codo.
  • Hombro.
  • Extensión codo.
  • Sensibilidad 6.

En los casos que han sido intervenidos quirúrgicamente tanto los que no han precisado de dicha intervención el tratamiento imprescindible para evitar, disminuir y/o mejorar las condiciones del miembro afectado, es sin duda el tratamiento fisioterapéutico.

Dentro de esta disciplina podemos encontrarnos con múltiples tratamientos, pero una de las cosas más importantes de esta lesión es la continuidad del tratamiento en el domicilio del menor, por lo que conlleva la implicación de todos los miembros de la familia.

Método BobathTécnica para el tratamiento para problemas en el movimiento, especialmente de lesiones neurológicas. Se rige en que el SNC es capaz de realizar compensaciones en la zona de la lesión gracias a su plasticidad neuronal14 cuyo objetivo es aportar información aferente lo más parecido a lo que sería experimentada durante un movimiento particular15. Las estrategias de esta técnica, consisten en la mejoría de la longitud y el tono de la musculatura, buscando una alineación correcta, manteniendo una postura correcta y conseguir realizar las actividades de la vida diaria. Gracias a la alineación del cuerpo, el tono muscular y el equilibrio, se conseguirá un control postural16.

Método VojtaEstímulos definidos que desencadenan reacciones motoras en el tronco y en las extremidades a partir de unas posiciones específicas. No es una técnica que se aprenda, sino que son reacciones innatas. Presionando ciertas zonas provocamos la activación del reflejo:

Reptación refleja: Movimiento tipo arrastre.

Volteo reflejo: Comienza en supino lateral cuadrúpeda (gateo).

Contienen los principios básicos de la locomoción: enderezamiento del cuerpo en contra gravedad, control equilibrio y postura, movimiento propositivo de presión y del paso a extremidades17.

En el área de fisioterapia, puede aplicarse en casi todas las alteraciones motoras y en numerosas enfermedades Como, por ejemplo:

  • Alteraciones del SNC: Parálisis cerebral, apoplejías, esclerosis múltiple…
  • Parálisis periféricas: parálisis plexo, espina bífida, etc.
  • Enfermedades musculares.
  • Enfermedades y alteraciones de la columna vertebral.
  • Alteraciones del desarrollo de la cadera.
  • Problemas funcionales: respiración, deglución y masticación.

Cinesiterapia Conjunto de procedimientos terapéuticos que utilizan el movimiento para el tratamiento y prevención de enfermedades. Los objetivos principales de la cinesiterapia son:

  • Mantener o aumentar el trofismo muscular.
  • Prevenir la rigidez articular.
  • Disminuir el dolor.
  • Relajación muscular.
  • Preservar la función muscular.
  • Conservar la integración del esquema corporal18.

Terapia restrictiva Podemos afirmar que este tipo de tratamiento da buenos resultados ya que hay muchos artículos que así lo avalan. Su objetivo es obligar al niño a utilizar el brazo afecto. Su principal aplicación es en patología neurológica siendo la parálisis cerebral en la que más se utiliza esta terapia19. El protocolo de esta técnica consiste en realizar dos horas al día de terapia unos 5-6 días a la semana durante al menos 8 semanas. Se ha observado que se necesita un mínimo de 60 horas para el mantenimiento de los avances conseguidos20. La terapia restrictiva se puede aplicar desde que el niño intenta alcanzar a coger cosas con sus manos, aproximadamente 3 meses, ya que le estimulamos jugando con objetos que le llamen la atención y hagan que quiera cogerlo.

Hidroterapia Técnica terapéutica muy utilizada, ya que se puede utilizar para un gran grupo de patologías y/o lesiones. Sus beneficios son muy conocidos por todos, sin embargo, en bebés no es muy habitual debido a que se precisan unas instalaciones específicas para su aplicación. A pesar de esto se ha visto que produce beneficios positivos en los movimientos generales de neonatos con diagnóstico neurológico21.

Realidad virtualEsta técnica podríamos decir que es de las más novedosas que hemos encontrado. Se trata de un artículo que estudia los beneficios de esta técnica en niños con parálisis de Erb-Duchenne, en el cual estudia 40 niños dividiéndolos en dos grupos. El grupo A es tratado mediante cinesiterapia y el grupo B mediante realidad virtual con un sistema llamado Armeo spring, consiste en juegos de realidad virtual, que implican el uso del brazo afectado y una ayuda robótica para eliminar la gravedad y facilitar así su uso. Ambos grupos mejoraron los resultados, pero se observó una diferencia significativa en el grupo B, concluyendo que esta técnica es más eficaz que la fisioterapia convencional22.

También hemos visto otras técnicas que dan efectos positivos en el tratamiento de la lesión del plexo braquial obstétrico como son la electroterapia, kinesiotape, etc. Siendo estas complementarias a otras técnicas de rehabilitación.

 

OBJETIVO

Encontrar nuevas actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la lesión del plexo braquial obstétrico, mediante una búsqueda de artículos de los últimos años, relacionados con el diagnóstico y tratamientos tanto invasor como conservador.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para el aporte de datos, de esta revisión sistemática, se han seleccionado estudios que traten de lesiones del plexo braquial obstétrico en temas de valoración, tratamientos quirúrgicos y tratamientos fisioterapéuticos. Se han empleado bases de datos como CienceDirect, PEDro, Medline, revistas sanitarias. Los términos de búsqueda han sido lesión plexo braquial obstétrica, tratamiento fisioterapia, valoración plexo braquial, tratamiento. Hemos usado un filtro de limitación de años de publicación siendo los seleccionados del 2018-2021.

Criterios de inclusión:

– Lesión plexo braquial obstétrico.

– Pacientes pediátricos.

– Tratamientos fisioterapia.

– Tratamiento quirúrgico.

– Artículos publicados en los últimos 4 años.

– Artículos en diferentes idiomas.

Criterios de exclusión:

-Adultos; Artículos más antiguos de 4 años.

-Pacientes con otras patologías del miembro superior.

– Otros tratamientos.

 

RESULTADOS

Durante la búsqueda de artículos, hemos encontrado gran cantidad haciendo referencia a la estadística y su incidencia en la población, pero nos ha sorprendido que relacionado con el tratamiento conservador no hay gran aporte de información novedosa. Si podemos decir que la mayoría de los artículos hacen referencia a las lesiones del plexo braquial obstétrico alto ya que es el tipo de lesión más habitual. Cabe volver a destacar la importancia de un buen diagnóstico y una temporada de aplicación de los tratamientos, ya que todos los artículos revisados concluyen que es un factor esencial para la mejoría de dichos pacientes y disminuye en gran medida las secuelas motoras permanentes. Destacar también que las técnicas de tratamiento mencionadas en esta revisión, son todas positivas para su aplicación en pacientes con lesión del plexo braquial obstétrico siendo bajo nuestro punto de vista la terapia restrictiva una técnica demasiado agresiva y frustrante para los niños, por lo que viendo que tenemos otras opciones que también nos dan buen resultado preferimos el uso de otras en las que el niño se encuentre más cómodo y disfrute del juego. También queremos hacer referencia a la terapia de realidad virtual, consideramos que es una técnica que se tendría que investigar más para poder aplicarla en más patologías ya que se observa que los niños disfrutan de los juegos, siendo esta terapia muy divertida para ellos. Y por último a modo de conclusión, destacar de nuevo la falta de investigación en las técnicas de tratamiento de fisioterapia a pesar de que se considera una pieza fundamental en el tratamiento de esta lesión.

 

CONCLUSIÓN

A pesar de que en la actualidad los tratamientos que hay dan resultados positivos, no se han encontrado formas de diagnóstico y/o tratamiento novedosas, por lo que consideramos que se necesita más investigación en esta materia, con el fin de encontrar nuevas actualizaciones en la lesión del plexo braquial obstétrica.

 

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