Linfoma angioinmunoblástico T con linfoma secundario B difuso de célula grande EBV+ de localización uretral. Reporte de un caso

AUTORES

1. Ruiz Adelantado, Irene. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.
2. Sáez Ibarra, Clara. Facultativo Especialista en Anestesiología Clínica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
3. Noguera Alonso, Laura. Facultativo Especialista de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
4. Alarcón García, Lorenzo. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

RESUMEN

Introducción: el linfoma angioinmunoblástico T (AITL) es un subtipo de linfoma T periférico que puede dar lugar al desarrollo de neoplasias secundarias, dado que suele tener asociadas células inmunoblásticas Virus de Epstein-Barr (EBV) positivas, que pueden expandirse como consecuencia de un estado de inmunodepresión.

Reporte del caso: mujer de 79 años con antecedentes personales de síndrome mielodisplásico que acude a urgencias por sensación de malestar generalizado. En las pruebas de imagen se identifican poliadenopatías en varios territorios ganglionares. Se biopsia una adenopatía axilar y es diagnosticada de AITL con actitud expectante. Acude 1 año después a urgencias por nódulo uretral con mal olor, que le produce dificultad para orinar, sin otra clínica acompañante. El resultado de la biopsia de la lesión uretral es concordante con un LBDCG asociado a EBV.

Discusión: los pacientes con AITL tienen una mayor predisposición a padecer segundas neoplasias debido a la disregulación inmune asociada a este tipo de lesiones. Los segundos linfomas desarrollados pueden encontrarse en la misma localización del primero o en otra totalmente diferente, siendo poco frecuente la localización extranodal. La mayoría de los linfomas secundarios son LBDCG, y muchos de ellos están asociados a EBV. En estos tumores, se postula que el virus es el instrumento para estimular a las células B, predisponiendo su transformación neoplásica.

PALABRAS CLAVE

Linfoma T angioinmunoblástico, linfoma B secundario, EBV, inmunodeficiencia.

ABSTRACT

Introduction: Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL) is a subtype of peripheral T-cell lymphoma that can lead to the development of secondary neoplasms, given its association with EBV-positive immunoblastic cells that can expand as a consequence of an immunosuppressed state.

Case Report: A 79-year-old woman with a personal history of myelodysplastic syndrome presents to the emergency department with a sensation of generalized discomfort. Imaging tests reveal polyadenopathies in various lymph node territories. An axillary lymph node biopsy confirms a diagnosis of AITL with a watchful waiting approach. She returns to the emergency department one year later with a foul-smelling urethral nodule causing difficulty urinating, with no other accompanying symptoms. The biopsy result of the urethral lesion is consistent with an EBV-associated diffuse large B-cell lymphoma (LBDCG).

Discussion: Patients with AITL have a higher predisposition to develop secondary neoplasms due to the immune dysregulation associated with this type of lesion. The secondary lymphomas developed may be found in the same location as the first or in a completely different one, with extranodal localization being rare and associated with worse prognoses. The majority of secondary lymphomas are diffuse large B-cell lymphomas, and many of them are associated with EBV. In these tumors, it is postulated that the virus serves as a stimulus for B cells, predisposing them to neoplastic transformation.

KEY WORDS

Angioinmunoblastic T cell lymphoma, secondary B-cell lymphoma, EBV, immunodeficiency.

INTRODUCCIÓN

El AITL es una neoplasia madura de células T derivada de las células T folicular helper (TFH)¹ que constituye un 10-20% de los linfomas T periféricos y aproximadamente un 1% de los linfomas no Hodgkin². Clínicamente, se caracteriza por la presencia de linfadenopatías generalizadas en el contexto de una disfunción inmunológica o inmunodepresión. Histológicamente, se trata de proliferación neoplásica de linfocitos de pequeño-mediano tamaño asociados a un infiltrado linfoide polimorfo, con proliferación de vénulas arborizantes de endotelios altos y frecuente proliferación de células foliculares dendríticas. En este infiltrado encontramos inmunoblastos B, que frecuentemente contienen el virus de Epstein-Barr (EBV). Estos inmunoblastos pueden expandirse como consecuencia del estado de inmunodepresión dando lugar a proliferaciones secundarias de celularidad linfoide EBV+³.

En la literatura se han descrito escasos casos de pacientes con AITL que desarrollan linfomas EBV+ de localización extranodal^4,5 y ninguno de ellos en localización uretral.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años que como antecedentes personales tiene un síndrome mielodisplásico de displasia unilineal, con leuconeutropenia aislada desde 2008, sin tratamiento. En 2021, una semana después de recibir la vacuna del COVID, acude a urgencias por sensación de malestar generalizada y artralgias, así como dolor en epigastrio. En la ecografía abdominal se objetivan adenopatías retroperitoneales bilaterales sugestivas de malignidad y esplenomegalia. Se completa el estudio con TAC en el que describen adenopatías generalizadas axilares, supraclaviculares mediastínicas e hiliares, además de las retroperitoneales descritas en la ecografía.

Se realizó una biopsia de una adenopatía axilar que histológicamente consistía en una proliferación linfoide que borraba por completo la arquitectura ganglionar, de aspecto heterogéneo, con linfocitos heterogéneos, de pequeño-mediano tamaño acompañados por una proliferación vascular prominente, compuesta por vénulas ramificadas de endotelios altos y ligera fibrosis intersticial. Se realizaron estudios inmunohistoquímicas que revelaron que se trataba de una proliferación de células T (positivas para CD4) que sobre expresaban varios marcadores TFH (Bcl6, CD10, PD-1 y CXCL13). Entremezcladas se identificaban escasas células inmunoblásticas de tamaño grande que ocupaban menos de un 2% de la proliferación, con fenotipo B positivo y que mostraban positividad para EBER con técnica de hibridación in situ (Figura 1). Es diagnosticada de linfoma T periférico con fenotipo TFH compatible con AITL, sin afectación de médula ósea. Se decide vigilancia estrecha y valorar evolución, dada la fluctuación del cuadro clínico y adenopático.

Un año después, acude a urgencias por nódulo uretral con mal olor, de reciente aparición que le produce dificultad para orinar, sin otra clínica acompañante. Se decide biopsiar la lesión uretral. Histológicamente se identifican extensas áreas necrosadas en relación con una proliferación linfoide monótona discohesiva, compuesta por células de tamaño grande con nucléolo evidente y escaso citoplasma, sin evidencia de proliferación dendrítica o vascular evidente, que infiltran ampliamente la mucosa uretral. Se realizan estudios inmunohistoquímicos revelan una positividad para la expresión de marcadores B (CD20, pax5, CD79alfa), MUM1 y CD30, sin evidencia de positividad para marcadores TFH. Con técnica de hibridación in situ se detectó positividad para EBER en más del 50% de las células descritas (Figura 2), con el consecuente diagnóstico de linfoma B difuso de célula grande (LBDCG) asociado a EBV. No se identificó sobreexpresión de Bcl2 ni C-myc, ni se identificó traslocación de ninguno de estos dos genes por técnica de hibridación in situ fluorescente. Con el diagnóstico actual se somete a la paciente a varios ciclos de quimioterapia con desaparición de la lesión uretral y mejoría de la sintomatología clínica.

DISCUSIÓN

El linfoma angioinmunoblástico de células T (AITL) es un subtipo específico de linfoma T periférico derivado de las células TFH que fundamentalmente se manifiesta en el contexto de una disfunción inmunológica o inmunodepresión. Se acompaña clínicamente de un síndrome constitucional, con artralgias, poliadenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, hipergammaglobulinemia y lesiones cutáneas recurrentes⁶. Histológicamente se trata de proliferaciones linfoides heterogéneas, que se caracterizan por una prominente proliferación vascular de vénulas de endotelios altos y una marcada proliferación folicular dendrítica, más evidente alrededor de las estructuras vasculares. Los hallazgos fenotípicos son característicos, siendo frecuentemente CD4+ con presencia de más de 2 marcadores TFH positivos. Entre los marcadores TFH encontramos la proteína de muerte celular programada (PD-1), CD10, Bcl6, el coestimulador inducible CD278 (ICOS) y CXCL13, siendo este último el más específico⁷.

En muchas ocasiones podemos encontrar infiltración por células B de aspecto inmunoblástico que pueden ser positivas para el virus de Epstein-Barr. El contexto inmunológico de los pacientes favorece la progresión de las células B positivas para EBV, produciendo una hiperplasia que puede derivar en el desarrollo de una segunda neoplasia⁸.

De los casos de linfomas secundarios reportados en la literatura, el que más frecuentemente encontramos asociado a pacientes con antecedentes de AITL es el LBDCG, aunque pueden identificarse otras neoplasias hematológicas⁹. Generalmente el periodo entre el primer diagnóstico y el segundo es de unos 6-21 meses, aunque existen casos reportados de concomitancias e incluso de diagnósticos previos de LBDCG, encontrándose en segunda instancia el AITL¹⁰.

La localización más frecuentemente reportada en la literatura de las neoplasias secundarias es la nodal, sin embargo se han descrito varios casos de localizaciones extranodales (piel¹, partes blandas¹¹, tracto gastrointestinal¹², médula ósea¹³, SNC⁴ o pulmón¹⁴) que parecen estar relacionadas con una menor supervivencia a largo plazo, lo que sugiere que la afectación extranodal puede conferir un peor pronóstico en este tipo de pacientes, aunque es necesario estudiar más casos para confirmar esta hipótesis.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. AITL. (HEx400) la imagen de la izquierda corresponde a población linfoide de tamaño mediano sobre fondo heterogéneo con vénulas de endotelios altos; IHQ (EBV x400) La imagen de la derecho demuestra la positividad en inmunoblastos acompañantes. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 2. LBDCG. (HEx400) La imagen de la izquierda corresponde a población linfoide de tamaño grande de forma difusa; (EBV x400) La imagen de la derecha muestra la positividad difusa intensa en las células neoplásicas. Autor: Irene Ruiz Adelantado.