Manejo clínico de los síntomas urinarios por hiperplasia prostática benigna en atención primaria.

AUTORES

1. Julio Andrés Álvarez Ortiz. Servicio de Urología del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Gustavo Alejandro Caicedo Peñafiel. Médico residente del Centro de Especialidades BAMAS, Fuerza Aérea Ecuatoriana «FAE» (Quito – Ecuador), Médico residente de la Clínica de Especialidades Medycin. (Pujilí – Ecuador), Universidad Central del Ecuador
3. Mateo Alejandro Rosero Estrella. Universidad Central del Ecuador.
4. José Francisco Delgado Granda. Médico Residente de Terapia Intensiva del Hospital General San Francisco de Quito.
5. Juan Andrés Cruz Betancourth. Universidad internacional del Ecuador – UIDE Médico Residente de Emergencias del Hospital General Enrique Garcés.
6. Nicole Isabella Viteri Herrera. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Médica Residente en Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”.
7. Luis Rubén Gusqui Gusqui. Universidad Nacional de Chimborazo.

RESUMEN

La Hiperplasia Benigna de próstata es una de las patologías con mayor prevalencia en adultos mayores de 40 años a nivel mundial, su incidencia y su relación con la presencia de síntomas urinarios del tracto urinario inferior aumenta conforme aumenta la edad de los pacientes, siendo así que se estima que esta patología afecta al 60% de los varones mayores de 60 años y 70% a mayores de 70 años y al 90% a los varones mayores de 80 años, esto conlleva una afectación importante en la calidad de vida, es por eso que se ha decidido realizar una actualización sobre el manejo clínico de esta patología con enfoque en atención primaria de salud.

PALABRAS CLAVE

Hiperplasia prostática, adenoma de próstata, atención primaria de salud.

RESUMEN

Benign Prostatic Hyperplasia is one of the pathologies with the highest prevalence in adults over 40 years of age worldwide, its incidence and its relationship with the presence of urinary symptoms of the lower urinary tract increases as the age of the patients increases, being so that it is estimated that this pathology affects 60% of men over 60 years of age and 70% of men over 70 years of age and 90% of men over 80 years of age, this entails a significant impact on quality of life, which is why it has been decided to carry out an update on the clinical management of this pathology with a focus on primary health care.

KEY WORDS

Prostatic hyperplasia, prostate adenoma, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es uno de los tumores benignos que con mayor frecuencia afecta a los hombres mayores de 40 años, afectando de manera significativa a la calidad de vida y el comportamiento social de quien lo padece, no se han esclarecido los factores de riesgo, pero la edad y la herencia genética juegan un papel importante.

Es por esto que se ha decidido realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno de los síntomas urinarios del tracto urinario inferior relacionados con la HPB para lo cual se utilizaron las principales bases de datos disponibles en la web como son PubMed, Sciencedirect, Google Scholar, UpToDate.

Se tomaron en cuenta principalmente las guías de práctica clínica de las principales sociedades urológicas internacionales, sobre todo información depositada en la AUA y AEU.

DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGIA y FISIOPATOLOGIA:

Se define como HPB a la hipertrofia de las células glandulares y estromales de la próstata, los cuales pueden o no causar síntomas obstructivos del tracto urinario inferior ^1,2.

Con respecto a la epidemiología de la enfermedad, se estima que se presenta una prevalencia mayor conforme aumenta la edad del paciente, siendo así que se estima que afecta al 60% de los varones mayores de 60 años y al 70% de mayores de 70 años y al 90% a los varones mayores de 80 años, y presentan síntomas en más del 40% de los casos a partir de los 60 años ^1,2,3.

La hiperplasia glandular de la próstata está determinada por la acción de la dihidrotestosterona (DHT) producto de la acción de la 5a Reductasa sobre la testosterona, esta DHT estimula la acción del factor de crecimiento epidérmico (EFG) el cual tiene una acción promitottica y disminución de la acción del factor de necrosis tumoral β (TNF-β) el cual es proapoptótico, de este modo este desequilibrio favorece la proliferación glandular ^{1, 3}.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA:

Toda evaluación urológica debe contar con una correcta y exhaustiva historia clínica y examen físico, con fin de determinar antecedentes, hábitos, factores de riesgo, signos y síntomas del tracto urinario inferior, en el paciente con HPB se debe utilizar el IPSS (International Prostate Symtoms Score) el cual nos ayuda a evaluar la gravedad de los síntomas para la toma de decisiones terapéuticas y en el seguimiento posterior al tratamiento ^1,2,3,4,5. (Imagen 1).

El IPSS clasifica la gravedad de los síntomas según la puntuación obtenida, de manera que se consideran síntomas leves a una puntuación de 0 a 7, moderados de 8 a 19 y graves de 20 a 35 ^1,2,4,5,6.

Actualmente los síntomas obstructivos se denominan síntomas de vaciado que comprenden la dificultad inicial de la micción, goteo posmiccional, intermitencia y esfuerzo miccional; por otro lado los síntomas irritativos son los síntomas de llenado que comprenden la urgencia miccional, polaquiuria, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrés, todos estos síntomas se conocen como síntomas del tracto urinario inferior (STUI) o en sus siglas en inglés LUTS ^{2, 6}.

A los pacientes mayores de 40 años se debe solicitar exámenes de laboratorio que incluya citológico completo, función renal, glucosa, examen microscópico de orina, urocultivo y antígeno prostático ³.

El estudio ecográfico de rutina deberá valorar la vía urinaria superior, vejiga y próstata, no solamente de gran utilidad para valoración del tamaño prostático sino también para descartar posibles complicaciones en el árbol urinario, además, se debe solicitar la valoración con residuo postmiccional (RPM) ^2,3,5.

Se recomienda realizar estudio de uroflujometría para valorar la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico ³.

El estudio de urodinamia está recomendado en aquellos casos que los síntomas generen duda en el diagnóstico, cirugías previas fallidas, enfermedades neurológicas, diabéticos, pacientes con RPM mayor a 300 ml ^2,3,5.

TRATAMIENTO:

El inicio del tratamiento clínico o quirúrgico dependerá de la intensidad de los síntomas, en general se recomienda que pacientes con síntomas leves se debe mantener conducta expectante con cambios del estilo de vida, evitar irritantes vesicales y control a los 3, 6 12 meses y posteriormente un control anual.

Para pacientes que presentan síntomas moderados o graves, es decir pacientes que tengan una puntuación del IPSS mayor a 8 puntos se recomienda iniciar tratamiento clínico, incluso en pacientes con síntomas graves se recomienda resolución quirúrgica antes de presentar el fracaso del tratamiento medicamentoso ⁶.

Alfa Bloqueantes:

Los bloqueantes alfa adrenérgicos (alfuzosina, doxazosina, silodosina, tamsulosina o terazosina), son medicamentos que actúan sobre el componente dinámico, relajando el músculo liso del cuello vesical, cápsula prostática y uretra prostática, pacientes tratados con estos medicamentos presentan una disminución del IPSS en un 30 a 40% e incrementan el Qmáx aproximadamente en un 20-25%. Para el inicio del tratamiento hay que tener en cuenta la edad y comorbilidades del paciente, se deben explicar los efectos adversos (Disfunción eyaculatoria, hipotensión, mareo). (grado de recomendación A) (recomendación de consenso).

Otro aspecto es el Síndrome del Iris Flácido Intraoperatorio, al instaurar el tratamiento con a-bloqueadores, los pacientes que tienen prevista una cirugía de cataratas deben ser informados acerca de los riesgos asociados y se les debe aconsejar que discutan estos riesgos con sus oftalmólogos ⁴. (recomendación de consenso).

Inhibidores de la 5-alfa reductasa:

(Dustasteride, Finasteride)

Estos medicamentos inhiben las isoenzimas 5 alfa reductasas de tipo 1 y 2 (5-ARI), responsables de la conversión de testosterona en 5 alfa-dihidrotestosterona, principal andrógeno responsable del crecimiento de la próstata,tienen un efecto retardado presentando resultados entre 3 a 6 meses, están indicados en los casos de síntomas moderados y graves con hiperplasia de próstata y antígeno prostático > 1,5 ng/dl, , disminuyen el volumen de la próstata en un 18-28%, producen mejoría de los síntomas con aumento del Qmax en 1.5-2.0 mL/s , disminuyen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de resolución quirúrgica ^3,4,5. (Nivel de Evidencia: Grado A).

Los médicos deben informar sobre los efectos adversos o síntomas indeseables como disminución de la libido, disfunción eréctil, reducción del volumen eyaculatorio y ginecomastia ⁴. (recomendación de consenso).

Inhibidores de Fosfodiesterasa 5:

(Tadalafilo)

Este medicamento a dosis de 5mg por día, están indicados en el tratamiento de síntomas moderados y graves con o sin disfunción eréctil, se ha evidenciado que disminuye los síntomas de almacenamiento, de vaciamiento y mejora la calidad de vida, disminuyendo el puntaje del IPSS en un 17 a 37 % ⁶.

Los efectos adversos son cefalea, mareo, bochorno, síntomas gastrointestinales.

Terapia Combinada:

• Alfa Bloqueante más antimuscarínico .- esta combinación ofrece un tratamiento complementario, es decir que el alfabloqueante al relajar la musculatura lisa permite aliviar los síntomas de vaciado mientras que el antimuscarínico permite aliviar los síntomas de llenado, por lo que está indicado en pacientes con síntomas moderados o graves asociado a síntomas de llenado siempre y cuando tengan un RPM bajo (no administrar en pacientes con rpm >150 ml) ⁵, con esta combinación se ha evidenciado disminución en la puntuación del IPSS, en estos pacientes es necesario realizar un control con estudio de RPM. Las combinaciones existentes son tamsulosina más propiverina o tolterodina u oxibutinina o solifenacina, doxazosina mas propiverina, terazosina mas tolterodina. El principal efecto adverso es la sequedad de la boca,mucosa conjuntival, estreñimiento y visión borrosa ^4,5,8.
• Alfa Bloqueante más Inhibidores de la 5-alfa reductasa.- Esta combinación farmacológica tienen un inicio de acción de 2 semanas, mejoran los síntomas, disminuye el puntaje en el IPSS, mejora el Qmax, está indicado en pacientes con síntomas moderados y graves con alto riesgo de progresión, edad avanzada, mayor volumen prostático, nivel de PSA más elevado. Las combinaciones disponibles son doxazosina + finasterida, tamsulosina + dutasterida ^4,5,8.
• Alfa Bloqueante más agonistas beta-3 (Mirabegron).- Esta combinación se debe ofrecer a los pacientes con STUI moderados y graves persistentes con síntomas de almacenamiento después de haber iniciado el tratamiento con monoterapia con alfa bloqueante ^4,5,12. (recomendación de consenso).

CONCLUSIONES

En la actualidad tanto los médicos especialistas en urología como los médicos de familia o médicos generales que se desempeñan en atención primaria de salud disponen de una variedad de opciones terapéuticas para el manejo de los STUI, por lo que se requiere una valoración individualizada para ofrecer la mejor opción a cada paciente con lo que se conseguirá un mejoramiento de la calidad de vida de los individuos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Enrique Broseta, et al. Urología Práctica. 4^a edición. España: Elsevier; 2016.
2. Hugo López-Ramos, Carlos Latorre, Germán Patiño, Juliana Arenas. Guía de manejo Hiperplasia Prostática Benigna (SCU 2021). Urol Colomb 2021;30:145–150.
3. Mauricio Barboza Hernández, HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, REVISTA MÉDICA SINERGIA. 2017 ,Vol. 2 (8),11-16.
4. Harris E. Foster, MD; Michael J. Barry, MD; Philipp Dahm, et al. MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ATRIBUIDOS A LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA: GUÍA DE LA ASOCIACIÓN UROLÓGICA AMERICANA (AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION, AUA), 2019. Disponible en: file:///C:/Users/ASUS/Downloads/Manejo%20Quir%C3%BArgico%20de%20los%20S%C3%ADntomas%20del%20Tracto%20Urinario%20Inferior%20Atribuidos%20a%20la%20Hiperplasia%20Prost%C3%A1tica%20Benigna%20(1).pdf
5. S. Gravas (Chair), J. N. Cornu, M. Gacci,et al. EAU GUIDELINES ON NONNEUROGENIC MALE LUTS INCLUDING BENIGN PROSTATIC OBSTRUCTION, 2021, disponible en: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/pocket-guidelines/EAU-Pocket-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2022.pdf
6. V.M. Carrero-López, J.M. Cózar-Olmo, B. Minana-López. Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior. Revisión de las evidencias actuales. . Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008
7. NORMAN ZAMBRANO, CRISTIÁN PALMA. TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA Y DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POR EL MÉDICO GENERAL. REV. MED. CLIN. CONDES – 2018; 29(2) 180-192. DOI: 10.1016/j.rmclc.2018.01.003
8. José Ramón Agirrezabala, et al. MANEJO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP). 20 LIBURUKIA. 2012;20 (3)
9. n CP, Hollingsworth JM, Clemens JQ, Wei JT. The efficacy and safety of combined therapy with -blockers and anticholinergics for men with benign prostatic hyperplasia: A meta-analysis. J Urol. 2013;190:2153—60.
10. Karavitakis M, Kyriazis I, Omar MI, et al. Management of Urinary Retention in Patients with Benign Prostatic Obstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2019;75(05):788–798. Doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.046
11. Yohani Pérez GuerraI, Vivian Molina CuevasI, Ambar Oyarzábal YeraII, Rosa Mas FerreiroI. Tratamiento farmacológico en la hiperplasia prostática benigna. Revista Cubana de Farmacia 2011:45(1):109-126
12. A. Alcántara Montero, et al. Actualización en el tratamiento médico de los síntomas del tracto urinario inferior en el varón. Semergen. 2016;42 (1):31-37

ANEXOS

Imagen 1

IPSS, tomado de: https://www.livemed.in/blog/-/blogs/utilidad-del-cuestionario-ipss-en-farmacia-comunitaria-para-pacientes-con-hiperplasia-benigna-de-prostata?p_p_auth=VupQ99sG