Manejo de brotes de dermatofitosis en instituciones. Desafíos y estrategias multifacéticas

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.36.60.001

 

 

 

AUTORES

1. María Carmen Albiac Cubeles. Graduada en Enfermería. Licenciada en Farmacia. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Subdirección Provincial de Salud Pública. Zaragoza. España.
2. Almudena Basallo Vea-Murguía. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. David Sancho Guillén. Graduado en Enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
4. María Inés Arbués Pascual. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza. España.
5. Rosana Gracia Marcén. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza. España.
6. Estefanía Ndjou´ou Murillo. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La dermatofitosis, conocida como «tiña», es un grupo de infecciones fúngicas que afectan la piel, el cabello y las uñas, causadas por hongos dermatofitos. La incidencia ha aumentado debido al envejecimiento de la población, el uso de antibióticos y corticosteroides, el viajero frecuente y la alta densidad en escuelas. Estas infecciones se transmiten por contacto directo con lesiones o a través de fómites.

Controlar los brotes en lugares como residencias de ancianos y escuelas es difícil debido al alto riesgo de transmisión y la vulnerabilidad de estas poblaciones. Los ancianos pueden tener un mayor riesgo por cambios en la piel, movilidad reducida y comorbilidades. En escuelas, la densidad de estudiantes y prácticas de higiene deficientes también favorecen la propagación.

Identificar brotes de forma temprana es clave para su control. Reconocer los casos iniciales permite implantar medidas para prevenir la diseminación. Sin embargo, los retos diagnósticos pueden surgir, especialmente en ancianos, ya que los síntomas pueden ser variados y atípicos.

Las medidas de control incluyen educar sobre higiene personal, identificar y tratar infectados, y limpiar y desinfectar el ambiente. Se debe enseñar la higiene de manos y evitar compartir objetos personales. En residencias, se recomiendan inspecciones regulares de la piel.

Los tratamientos varían según la gravedad de la infección y pueden incluir antifúngicos tópicos o sistémicos. La desinfección del ambiente es crítica, ya que los dermatofitos pueden sobrevivir mucho tiempo. Finalmente, la vigilancia continua es esencial para prevenir futuros brotes, lo que implica el seguimiento de casos nuevos y la formación sobre las estrategias de prevención.

PALABRAS CLAVE

Dermatofitosis, tiña, brotes de enfermedades, control de enfermedades transmisibles, educación sanitaria, antimicóticos.

ABSTRACT

Dermatophytosis, known as ringworm, is a group of fungal infections that affect the skin, hair, and nails, caused by dermatophyte fungi. The incidence has increased due to the aging of the population, the use of antibiotics and corticosteroids, frequent traveler ship, and high density in schools. These infections are transmitted by direct contact with lesions or through fomites.

Controlling outbreaks in places such as nursing homes and schools is difficult due to the high risk of transmission and the vulnerability of these populations. The elderly may be at increased risk for skin changes, reduced mobility, and comorbidities. In schools, student density and poor hygiene practices also favor spread.

Identifying outbreaks early is key to controlling them. Recognizing the initial cases allows measures to be implemented to prevent spread. However, diagnostic challenges can arise, especially in the elderly, as symptoms can be varied and atypical.

Control measures include educating about personal hygiene, identifying and treating infected people, and cleaning and disinfecting the environment. Hand hygiene should be taught and sharing personal objects should be avoided. In nursing homes, regular skin inspections are recommended.

Treatments vary depending on the severity of the infection and may include topical or systemic antifungals. Disinfection of the environment is critical, as dermatophytes can survive for a long time. Finally, continuous surveillance is essential to prevent future outbreaks, which involves monitoring new cases and training on prevention strategies.

KEY WORDS

Dermatophytosis, tinea, disease outbreaks, communicable disease control, health education, antifungal agents.

INTRODUCCIÓN

La dermatofitosis, comúnmente conocida como «tiña», representa un grupo de infecciones fúngicas de la piel, el cabello y las uñas causada por varias especies de hongos dermatofitos. Estos hongos son patógenos antropofílicos, zoofílicos y geofílicos que requieren queratina para su crecimiento y supervivencia. La incidencia de la dermatofitosis ha aumentado significativamente debido a varios factores, como el aumento de la población de ancianos con comorbilidades, el uso extensivo de antibióticos y corticosteroides, el incremento de viajes internacionales y la densidad de alumnos en las escuelas. La transmisión de estas infecciones es facilitada por el contacto directo con lesiones contaminadas o indirectamente a través del contacto con fómites^1,2.

El control y manejo de brotes de dermatofitosis en instituciones como residencias de ancianos y centros escolares es un reto debido al riesgo elevado de transmisión y la vulnerabilidad de las poblaciones implicadas. Esta vulnerabilidad puede estar relacionada con el estado inmunológico comprometido o condiciones que favorecen la diseminación y el mantenimiento del hongo en entornos institucionales. En el caso de los ancianos, los cambios relacionados con la edad en la piel, la reducción en la movilidad, y las condiciones comórbidas como la diabetes, pueden crear un ambiente propicio para la infección fúngica³.

En las escuelas, por otro lado, la alta densidad de estudiantes facilita la transmisión. Además, la falta de higiene personal o el uso compartido de objetos como cascos, peines o sombreros, puede contribuir a la expansión de la tiña^4,5. Además, los brotes pueden verse favorecidos por el uso de instalaciones deportivas compartidas, como los vestuarios, donde la humedad y el calor pueden mantener viables los esporos de los hongos.
La identificación temprana de un brote es esencial para su control efectivo. Idealmente, el reconocimiento precoz del paciente índice permitirá la implantación rápida de medidas de control para prevenir la diseminación. Sin embargo, los retos diagnósticos frecuentemente se presentan debido a que la presentación clínica de la dermatofitosis puede variar y ser atípica, especialmente en ancianos⁶.

Una vez identificado un brote, las medidas de vigilancia y control se centran en interrumpir el ciclo de transmisión y erradicar el organismo fúngico del entorno. Esto incluye la educación de los residentes y el personal sobre la importancia de la higiene personal, la identificación y tratamiento de individuos afectados, y la limpieza y desinfección ambiental⁷.

La educación sobre la higiene es un componente crítico que incluye la enseñanza de una adecuada higiene de manos y el no compartir artículos personales. En residencias de ancianos, es recomendable realizar inspecciones regulares de la piel para detectar signos tempranos de infección. Adicionalmente, las políticas de control de infecciones deben ser revisadas y fortalecidas para gestionar mejor la ropa de cama, los utensilios y el equipamiento que pueda albergar el hongo.

El tratamiento de los casos confirmados depende de la extensión y la gravedad de la infección, y puede variar desde la aplicación tópica de antifúngicos hasta la terapia sistémica para infecciones más graves o refractarias. Para lograr la erradicación efectiva de los dermatofitos, es importante completar el tratamiento prescrito y realizar un seguimiento clínico para asegurar la resolución de la infección⁸.

Un aspecto desafiante es la limpieza y desinfección del medio ambiente ya que los dermatofitos pueden sobrevivir en esporas por largos periodos. Las prácticas de limpieza deben ser meticulosas y utilizar desinfectantes efectivos contra estos hongos. Las áreas comunes, los pisos, los artículos de uso personal y cualquier lugar que pueda actuar como reservorio deben ser tratados adecuadamente para minimizar el riesgo de transmisión.

Finalmente, la vigilancia continua es uno de los pilares de la prevención de brotes futuros. Esto involucra el seguimiento de casos nuevos, la revisión y actualización de las prácticas de control de infecciones, y la formación de nuevo personal y residentes sobre las vías de transmisión y las estrategias de prevención.
En resumen, el manejo efectivo de brotes de dermatofitosis en instituciones implica una estrategia multidisciplinar, que se fundamente en la identificación temprana, intervenciones de tratamiento temprano, medidas de control de infecciones, y vigilancia continua. Una colaboración estrecha entre los profesionales asistenciales y de salud pública, el personal institucional, cuidadores, y los individuos y familias afectadas es crucial para el éxito en la contención de estos brotes.

OBJETIVOS

El objetivo general de este artículo es proporcionar una visión comprensiva y actualizada de las estrategias para la vigilancia y control de brotes de dermatofitosis en entornos institucionales como residencias de ancianos y centros escolares.

Los objetivos específicos incluyen:

1. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los dermatofitos más comúnmente involucrados en brotes en instituciones, destacando los desafíos que presentan estas infecciones en poblaciones de alto riesgo, como es el caso de los ancianos y los niños. Establecer la presentación clínica y las rutas de transmisión de la dermatofitosis en distintos contextos institucionales para la mejor comprensión de las mismas y su efecto en la dinámica de la transmisión.
2. Revisar los criterios diagnósticos para la identificación temprana de la dermatofitosis, incluyendo la utilización de pruebas de laboratorio y exámenes clínicos, y la importancia del reconocimiento de casos índice, que son clave para prevenir la expansión de los brotes. Enfatizar el papel de un diagnóstico precoz y preciso en la implantación oportuna de medidas preventivas y el tratamiento de individuos afectados.
3. Analizar y presentar las medidas óptimas de higiene y control de infecciones dirigidas a reducir la incidencia y prevalencia de la tiña en entornos institucionales. Esto incluye la detallada descripción de prácticas higiénicas, protocolos de limpieza y desinfección, y lineamientos para el manejo y descontaminación de ropa y objetos que puedan servir como vectores de transmisión de los hongos.
   Examinar los tratamientos actuales para la tiña y sus implicaciones en el control de brotes. Este objetivo implica discutir tanto las terapias tópicas como sistémicas, y cómo estas se ajustan a los diferentes escenarios institucionales, teniendo en cuenta resistencias a antifúngicos, efectos secundarios y la necesidad de protocolos de tratamiento personalizados.
4. Considerar las intervenciones psicosociales y educativas necesarias para mejorar la prevención y el manejo de los brotes de dermatofitosis. Incluir un plan de formación que fortalezca los conocimientos del personal institucional y los residentes en cuanto a la naturaleza de los dermatofitos, cómo se transmiten, y las mejores prácticas para evitar la expansión del brote.
5. Desarrollar un marco para la implantación y evaluación de medidas de control y protocolos en instituciones que puedan ser afectadas por brotes de dermatofitosis. Subrayar la necesidad de colaboración entre distintos sectores, como la salud pública, microbiología, y administración institucional, para el diseño y la implantación de estrategias integrales.
6. Proyectar recomendaciones para la vigilancia epidemiológica y la detección de brotes de tiña en instituciones. Esto abarca el diseño de sistemas eficaces de reporte y seguimiento, y la integración de datos obtenidos para la prevención de brotes futuros.
7. Discutir futuras áreas de investigación y desarrollo para mejorar el conocimiento y manejo de dermatofitosis en el entorno institucional, lo cual incluiría nuevos agentes antifúngicos, vacunas potenciales y estrategias innovadoras de prevención y control.
8. Al conseguir estos objetivos, este artículo pretende servir como una guía esencial para profesionales de la salud, administradores de residencias para ancianos y centros escolares, y formuladores de políticas en su esfuerzo conjunto para reducir el impacto de la dermatofitosis en entornos de alto riesgo para la transmisión de esta enfermedad.

 

METODOLOGÍA

Para cumplir con los objetivos generales y específicos propuestos en este artículo y asegurar la integridad y calidad de la información presentada, se aplicaron métodos rigurosos en la búsqueda, selección y síntesis de la literatura científica relevante. A continuación, se detallan los aspectos metodológicos empleados en la elaboración de esta revisión bibliográfica.

1. Estrategia de Búsqueda:

Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas incluyendo PubMed, MEDLINE, Embase, Scopus, y Web of Science desde su fecha de inicio hasta abril de 2023. Se utilizaron los siguientes términos y combinaciones de palabras clave en inglés: «dermatophytosis», «tinea», «disease outbreaks»,» Communicable Disease Control», » Health Education» y “Antifungal Agents”. Todas las búsquedas fueron limitadas a estudios en humanos y publicados en español o inglés.

2. Criterios de Inclusión y Exclusión:

Se incluyeron artículos que reportaron brotes de dermatofitosis en instituciones, evaluación de estrategias de prevención y control, y aquellos que ofrecieron evidencia sobre la eficiencia de las intervenciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Se priorizó la inclusión de estudios observacionales, ensayos clínicos, guías de práctica clínica, y revisiones sistemáticas. Se excluyeron estudios de casos únicos, cartas al editor sin datos originales, comentarios, y resúmenes de conferencias, así como estudios no relacionados directamente con brotes institucionales de dermatofitosis.

3. Extracción y Síntesis de Datos:

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios basados en los títulos y resúmenes. Se rescataron los textos completos de aquellos artículos que cumplieron con los criterios de inclusión para una evaluación más detallada. Se extrajo la siguiente información de cada estudio: diseño, tamaño del brote, población afectada, medidas de vigilancia y control implantadas, resultados del tratamiento, y eficacia de las intervenciones preventivas. Se hizo especial énfasis en identificar factores asociados con el éxito o fracaso de las estrategias de intervención.

4. Análisis y Calidad de la Evidencia:

Se utilizó una combinación de herramientas para la evaluación de la calidad y el riesgo de sesgo en los estudios seleccionados. Por ejemplo, se empleó la herramienta de valoración de la calidad de los estudios observacionales de la Newcastle-Ottawa Scale y los criterios Cochrane para ensayos clínicos aleatorizados. La calidad de la evidencia de los estudios se clasificó según el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

5. Síntesis Narrativa:

Debido a la heterogeneidad de los estudios incluyendo diferentes tipos de intervenciones y contextos institucionales, se optó por una síntesis narrativa para la presentación de los resultados. Esto permite una discusión más matizada de las complejidades asociadas con los brotes de dermatofitosis y las estrategias de manejo. Se prestó atención a las similitudes y diferencias en cómo las intervenciones se implementaron y evaluaron en distintos entornos institucionales.

6. Actualizaciones e Investigaciones Recientes:

Se buscó activamente información reciente no sólo en revistas científicas sino también en recursos de políticas de salud pública y guías de manejo de infecciones fúngicas en entornos institucionales. La revisión incluye los hallazgos más actuales y relevantes que pueden influir en las recomendaciones o prácticas de control de brotes.

7. Revisión por Pares y Expertos:

Para garantizar la validez y confiabilidad de la información presentada, el borrador inicial del artículo fue revisado por un comité de expertos compuesto por dermatólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, y profesionales en salud pública. Se hizo un esfuerzo por incorporar sus recomendaciones y refinar la precisión y relevancia clínica del texto.

8. Consideraciones Éticas:

Aunque esta revisión no involucró directamente la participación de sujetos humanos, se aseguró que los estudios incluidos cumplieran con las normas éticas de investigación en humanos, tales como la aprobación por comités de ética institucionales y el consentimiento informado cuando aplicable.

La meticulosa ejecución de esta metodología garantiza que el artículo proporciona una visión exhaustiva y actual de las estrategias de vigilancia, prevención y control de brotes de dermatofitosis en entidades institucionales y así servir como una referencia importante para profesionales de la salud, administradores y responsables de políticas de salud.

RESULTADOS

La integración y análisis de la literatura revisada nos permitió obtener resultados clave en relación con las estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento, y control de brotes de dermatofitosis en residencias de ancianos y centros escolares. Los hallazgos se presentan organizados en cinco áreas temáticas principales.
1. Epidemiología de Brotes en Instituciones:

Los resultados muestran que los brotes de dermatofitosis en instituciones están influenciados principalmente por tres grupos de factores: ambientales, relacionados con el huésped y iatrogénicos. Las áreas comunes cálidas y húmedas, como gimnasios y vestuarios, fueron identificadas frecuentemente como zonas de riesgo para la transmisión. Los huéspedes susceptibles, como los ancianos y los niños, son particularmente propensos a la infección debido a la inmunosenescencia y la naturaleza colectiva de la interacción entre los niños, respectivamente. Los factores iatrogénicos, como el mal uso de los corticosteroides tópicos, también contribuyen al desarrollo de cuadros clínicos más graves y difíciles de tratar, predisponiendo a brotes extendidos.
2. Diagnóstico Clínico y de Laboratorio:

Los estudios revisados resaltan la importancia de un diagnóstico temprano y preciso. El uso combinado de exámenes directos, cultivo fúngico y microscopía con hidróxido de potasio (KOH) ha demostrado ser eficaz en la identificación de los agentes patógenos causantes. Sin embargo, la variabilidad en la presentación clínica, especialmente en residentes de edad avanzada, puede llevar a retrasos en el diagnóstico y tratamiento. Los hallazgos subrayan la necesidad de mejorar la formación del personal en la identificación temprana de la dermatofitosis para iniciar medidas de control oportunas.

3. Intervenciones para la Prevención y el Control:

En residencias de ancianos, las intervenciones inclusivas que combinaron la educación del personal sobre la higiene, el manejo ambiental y el tratamiento tópico/profiláctico resultaron en una disminución significativa de los casos nuevos y la contención de brotes en curso. En centros escolares, las políticas de no compartir artículos personales y la mejora en las instalaciones de saneamiento se asociaron con reducciones en la transmisión del hongo. Las campañas de concienciación y educación sanitaria, tanto para el personal como para los residentes y estudiantes, fueron cruciales en la prevención y manejo temprano de casos.
4. Tratamiento de la Dermatofitosis en Contextos de Brote:

La revisión de la literatura indica que el tratamiento eficaz de los casos individuales es un componente crítico en el control de brotes en entornos institucionales. Los regímenes de tratamiento variaron desde antifúngicos tópicos para casos leves hasta terapias sistémicas en infecciones más extensas o complicadas. Los estudios resaltaron la importancia del cumplimiento terapéutico y la necesidad de un seguimiento clínico. Las infecciones recurrentes y la resistencia a los antifúngicos son desafíos emergentes que complican el manejo de los brotes, requiriendo un abordaje más estratégico y un uso cuidadoso de los antimicóticos.
5. Implicaciones para la Política y la Práctica Institucionales:

La revisión concede importancia a la implantación de políticas institucionales enfocadas en la prevención de infecciones como una medida de salud pública clave. Las regulaciones que promueven la higiene personal, el adecuado manejo y limpieza de las instalaciones, y la educación continua sobre las mejores prácticas de prevención son esenciales para prevenir la recurrencia de brotes. Los resultados demuestran que las políticas bien concebidas no sólo son eficaces, sino también rentables a largo plazo.

Nuestros hallazgos son consistentes con la literatura existente y proporcionan evidencia adicional sobre la eficacia de las intervenciones multicomponente para controlar los brotes de dermatofitosis en entornos institucionales. Sin embargo, también sugieren la necesidad de una mayor investigación para optimizar los tratamientos ante la creciente resistencia antimicótica y explorar la viabilidad y efectividad de las intervenciones educativas y de política en diversos contextos institucionales.

El análisis de los resultados indica que, más allá de las prácticas individuales, se requiere una aproximación sistemática para controlar los brotes de dermatofitosis. La implantación de protocolos estandarizados a nivel institucional, la vigilancia epidemiológica continua y la flexibilidad para adaptar las intervenciones a contextos específicos son componentes fundamentales de un enfoque efectivo y sostenible.

En general, los resultados refuerzan la noción de que la prevención y manejo de la dermatofitosis en instituciones requieren un esfuerzo colaborativo multidisciplinario y el compromiso de los administradores de instituciones, profesionales de la salud y los individuos afectados. La comprensión detallada de estos resultados proporciona una base sólida para dirigir esfuerzos futuros en la investigación, desarrollo de políticas y aplicaciones prácticas destinadas a mitigar el impacto de la tiña en entornos institucionales propensos a brotes.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La dermatofitosis es una infección fúngica de la piel cuya gestión en instituciones como residencias de ancianos y centros escolares presenta desafíos particulares que demandan estrategias especializadas de control y prevención. La revisión bibliográfica de la literatura sobre los brotes de tiña en dichas instituciones ha proporcionado una perspectiva integral sobre los factores epidemiológicos, clínicos y ambientales que inciden en la transmisión y persistencia de estos patógenos.

Los resultados de esta revisión subrayan la complejidad de controlar brotes de dermatofitosis en entornos institucionales. Las residencias de ancianos y los centros escolares poseen características únicas que propician la proliferación y el contagio de los dermatofitos, incluyendo la alta densidad de individuos susceptibles y los desafíos inherentes a la implantación de medidas preventivas y de control adecuadas. La convergencia de múltiples factores de riesgo, como el uso inapropiado de corticosteroides y la presencia de condiciones comórbidas en los ancianos, exige una consideración cuidadosa en la formulación de estrategias de control.

El diagnóstico temprano es crucial para mitigar la extensión y severidad de los brotes de dermatofitosis. No obstante, la variabilidad en la presentación clínica puede conducir a diagnósticos erróneos o tardíos, especialmente en las poblaciones más vulnerables. Por tanto, es imperativo mejorar la formación del personal en técnicas de diagnóstico y reconocimiento de síntomas atípicos para iniciar las medidas de control en una fase temprana.

Las estrategias de prevención y control más efectivas son aquellas que emplean un enfoque multimodal, combinando higiene rigurosa, educación sanitaria, tratamiento apropiado de los casos individuales y desinfección ambiental. El éxito a largo plazo de estas intervenciones se basa en el establecimiento de prácticas sostenibles y la realización de educación continua de todos los actores involucrados, desde el personal hasta los usuarios de las instituciones.

El tratamiento de los afectados por la infección forma un pilar crítico en el control de los brotes. El uso adecuado de antifúngicos, la adhesión al tratamiento y el seguimiento son esenciales para prevenir la recurrencia y la resistencia a los medicamentos. Dada la aparición de cepas de dermatofitos resistentes, es necesario un enfoque cauteloso en la prescripción de terapias antimicóticas y un seguimiento proactivo del perfil de resistencia para asegurar la efectividad continua del tratamiento.

Desde una perspectiva de política y práctica institucionales, los hallazgos son claros en cuanto a la necesidad de políticas bien estructuradas y protocolos de higiene y limpieza, que sean a la vez efectivos y económicamente viables. Se debe dar prioridad a la rentabilidad y factibilidad de implantar y mantener medidas de largo alcance y sustentables para prevenir la recurrencia de brotes.

Un enfoque sistemático y estandarizado, combinado con la vigilancia epidemiológica y la capacidad de adaptarse a distintos desafíos y contextos, son vitales para un enfoque efectivo de prevención y control. Las intervenciones deben ser dinámicas y modulares, permitiendo ajustes y mejoras basados en la evaluación continua de su efectividad.

Esta revisión también recalca la importancia de la investigación futura, especialmente en el terreno de nuevos tratamientos antifúngicos y vacunas, así como en la optimización de las estrategias de intervención. Los resultados sugieren que el conocimiento actual aún es limitado en aspectos específicos y que una comprensión más profunda podría mejorar significativamente la gestión de brotes de dermatofitosis en estas configuraciones de alto riesgo.

En conclusión, la vigilancia y control de brotes de dermatofitosis en instituciones, requiere una combinación equilibrada de diagnóstico precoz y preciso, medidas de higiene personal y ambiental, intervenciones de tratamiento adecuadas y políticas institucionales efectivas. La educación y formación constante de personal y usuarios es esencial para mantener la concienciación y la adherencia a las prácticas de prevención. El compromiso a largo plazo, la colaboración entre diferentes disciplinas y el cumplimiento de protocolos basados en la evidencia resultarán en una reducción significativa del impacto de la dermatofitosis en las poblaciones vulnerables de residencias de ancianos y centros escolares. La implantación de estrategias de control efectivas y sostenibles, junto con la investigación continuada y el desarrollo de nuevos métodos de tratamiento y prevención, son esenciales para enfrentar el desafío de futuros brotes de tiña en el entorno institucional.
Los resultados de este estudio son un llamado a la acción para la implantación de medidas interdisciplinarias y multifacéticas que aseguren la salud y el bienestar en entornos colectivos. La dermatofitosis no solo afecta a la salud física de los individuos, sino que también tiene implicancias en la calidad de vida y en el funcionamiento eficiente de las instituciones. Por ello, abordar esta problemática de manera integral es fundamental en el campo de la salud pública y la medicina preventiva.

 

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