Manejo de la psoriasis en el paciente con hepatopatía: a propósito de un caso

AUTORES

1. Cristina Tomás Grasa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
2. Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Marta Blasco Gómez^. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría. Hospital de Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
5. Ana Ordás Viñuales. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Épila (Zaragoza, España).
6. Pablo Vadillo Martín. Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).

RESUMEN

La psoriasis debe considerarse una enfermedad inflamatoria inmunomediada y no solo una enfermedad de la piel. La evaluación de las posibles comorbilidades asociadas (insuficiencia hepática, renal o hipertensión arterial) es fundamental para el manejo de la psoriasis porque dichas comorbilidades son determinantes en la elección terapéutica, ya que pueden implicar contraindicaciones farmacológicas. Se describe el caso de un paciente con psoriasis vulgar severa de larga evolución y hepatopatía secundaria al consumo de alcohol en el que se expone el desafío de controlar la psoriasis sin empeorar la función hepática. En este perfil de pacientes se deben evitar agentes hepatotóxicos y valorar el riesgo/beneficio de indicar terapias sistémicas e inmunomoduladoras.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, comorbilidades, apremilast.

ABSTRACT

Psoriasis should be considered an immune-mediated inflammatory disease and not just a skin disease. The evaluation of possible associated comorbidities (hepatic or renal failure or arterial hypertension) is essential for the management of psoriasis because these comorbidities are decisive in the therapeutic choice, since they may imply pharmacological contraindications. A case of a patient with long-standing severe psoriasis vulgaris and liver disease secondary to alcohol consumption is described in which the challenge of controlling psoriasis without worsening liver function is presented. In this patient profile, hepatotoxic agents should be avoided and the risk/benefit balance should be assessed to indicate a specific biological treatment.

KEY WORDS

Psoriasis, comorbidities, apremilast.

INTRODUCCIÓN

La psoriasis fue reconocida en 2014 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una dermatosis inflamatoria crónica que cursa a brotes. Se produce una hiperproliferación y alteración de la diferenciación de los queratinocitos que ocasiona un aumento excesivo de la epidermis, lo que genera placas descamativas y eritematosas¹. Sigue un curso crónico con exacerbaciones y remisiones. La prevalencia en la población española es de un 2,3% con afectación igual en ambos sexos². Se han descrito dos picos de máxima incidencia: en la segunda década de la vida^1,2 y en la quinta década (psoriasis de inicio tardío). Su etiología es desconocida. Está genéticamente determinada, habiéndose identificado más de 70 genes implicados³. Sobre esta base genética actúan como desencadenantes como el tabaquismo, el alcoholismo, el clima⁴, determinados factores ambientales como algunos superantígenos infecciosos, traumatismos, fármacos y el estrés⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual y antecedentes: Paciente de 53 años con HTA tratada con enalapril 10 mg/24 horas, consumo perjudicial de alcohol con anemia por décifit de Vitamina B12 y ácido fólico en tratamiento con cianocobalamina 1.000 microgramos/mes y ácido fólico 5 mg/24 horas. Fumador de 15 cigarros/día. Psoriasis sin artropatía de 20 años de evolución en tratamiento con calcipotriol/betametasona en las zonas de piel afectada 1 vez al día. Refiere empeoramiento de las lesiones cutáneas desde hace 2 años. Niega dolor articular. Como antecedentes familiares el paciente indica tener un hermano de 56 años con cirrosis, hipertensión portal y varices esofágicas. Niega antecedentes familiares de psoriasis. Niega antecedentes de síndrome depresivo diagnosticado ni tratado. Relata prurito asociado que afecta a la calidad de vida.

Exploración física: Talla 175 cm. Peso 71 Kg. IMC 23,18. TA 128/78 Fc 78x´ afebril SatO2 99%. Descamación retroauricular bilateral. Placas eritmato-descamativas infiltradas en codos y antebrazos. Psoriasis rupiácea en cara anterior de ambas piernas, dorso de dedos de los pies y glúteos. Con el dermatoscopio podemos observar que las placas de psoriasis presentan un fondo rojo brillante, vasos puntiformes distribuidos de forma homogénea y simétrica dentro de la lesión y escamas blancas. No hay ascitis. No encefalopatía hepática. En la evaluación inicial destaca la extensión de las lesiones siendo mayor del 20% de la superficie corporal. Escala PASI (Índice de Área y Severidad de Psoriasis): severa PASI 28% BSA 36%.

Pruebas complementarias:

• Laboratorio:
• Bioquímica: glucosa 87 mg/dl, ácido úrico 5,1 mg/dl, creatinina 0,92 mg/dl, filtrado glomerular 90 mL/min*1,73m², AST 38 U/L, ALT 45 U/L, GGT 102 U/L, LDH 150 U/L, bilirrubina 1,7 mg/dl, albúmina 2,8 g/dl.
• Hemograma: hemoglobina 12,3 g/dl, VCM 96,5 fl, leucocitos 6,1 x10⁹ /L, plaquetas 282 x10⁹/L.
• Metabolismo del hierro: normal.
• Coagulación: Actividad de protrombina 85%, tiempo de protrombina 17 segundos, INR 1,11.
• Serologías negativas para lúes, VIH, VHB y VHC.
• ECG: sin alteraciones significativas en reposo.
• Rx de tórax: sin signos de alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.

Se objetiva una función hepática alterada con bilirrubina elevada, albúmina baja y tiempo de protrombina prolongado.

Impresión diagnóstica: Psoriasis vulgar severa PASI 28% BSA 36%.

Se trata de un paciente con psoriasis vulgar, la forma clínica más frecuente en un 80% de los casos. En la que el paciente presenta placas eritematosas-descamativas con escamas nacaradas o plateadas no adherentes y bordes delimitados. Para evaluar la gravedad de las psoriasis suele utilizarse el PASI⁶ (Psoriasis Area Severity Index) que mide el grado de eritema, descamación e infiltración cutánea en cada una de las áreas corporales (score de 0 a 72). El BSA (Body Surface Area) mide la superficie corporal afectada. Se considera que un paciente presenta psoriasis moderada-severa⁷ cuando PASI>10 y BSA>10%.

Diagnóstico diferencial: Se debe establecer diagnóstico diferencial con dermatitis seborreica, micosis, eritrasma, liquen simple, eccema de contacto. La psoriasis en gotas debe diferenciarse de la varicela, el liquen plano, la lúes secundaria, la pitiriasis rosada y la tiña.

Tratamiento: El tratamiento debe ser individualizado, en función de la forma clínica, la localización de las lesiones, la extensión y las circunstancias personales del paciente.

Este paciente acude a la consulta con combinación en dosis fija de calcipotriol/betametasona⁸ que es el tratamiento de elección de primera línea en pacientes con psoriasis leve o leve-moderada.

En pacientes que presentan psoriasis de moderada a grave se utilizan fármacos sistémicos (metotrexato, ciclosporina, acitretina o apremilast) y biológicos⁹ (inhibidores de TNF-alfa, p40IL12/23, Il-17 y p19IL-23, así como un inhibidor oral de fosfodiesterasa).

El paciente descrito en este caso presenta psoriasis vulgar severa por lo que es candidato a terapia sistémica; a continuación se evalúan distintos tratamientos de segunda línea¹⁰.

Por una parte, estaría contraindicado el metotrexato y los retinoides por hepatopatía y por otra parte, estaría contraindicada la ciclosporina por la HTA. Los fármacos biólogicos antiTNF, los inhibidores de IL17 (secukinumab o ixekizumab), inhibidores de IL23 (guselkumab, risankizumab) tienen un bajo riesgo de hepatotoxicidad, pero requieren vigilancia estricta y falta evidencia de resultados en pacientes con hepatopatías avanzadas¹¹.

En este paciente se decidió iniciar apremilast, que es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), con perfil de seguridad favorable en paciente con función hepática alterada¹².

Cabe mencionar también la fototerapia¹³ o fototerapia UVB de banda estrecha que sería una opción valorable en pacientes con compromiso hepático y psoriasis extensa si está disponible.

Otras medidas higiénico-dietéticas: El paciente con psoriasis debe ser asesorado en nutrición saludable¹⁴, práctica de ejercicio físico¹⁵, técnicas de relajación o equilibrio emocional¹⁶ si fuera necesario, así como control de todas las comorbilidades cardiovasculares¹⁷.

En el caso descrito el paciente precisará igualmente colaboración por parte de hepatología para el monitoreo continuo de la función hepática.

DISCUSIÓN

Este caso subraya la importancia de la evaluación individualizada en pacientes con psoriasis y comorbilidades complejas. La relación de la psoriasis con sus comorbilidades, especialmente con las enfermedades cardiovasculares ha sido objeto de debate e investigación en los últimos años. La psoriasis no sólo debe considerarse una enfermedad de la piel. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada que supone un factor de riesgo independiente para patología cardiovascular. Los pacientes con formas de psoriasis moderadas-graves, como es el caso, presentan un aumento de riesgo cardiovascular¹⁸.

La introducción de terapias biológicas dirigidas representa un avance terapéutico importante que ofrece opciones seguras y eficaces. La monitorización estricta y un enfoque integral son esenciales para optimizar los resultados.

CONCLUSIÓN

El manejo de la psoriasis en un paciente con hepatopatía requiere un enfoque balaceado entre la eficacia terapéutica y la seguridad. La elección de los tratamientos menos hepatotóxicos y el trabajo interdisciplinario son clave para el éxito terapéutico en estos casos complejos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Deng Y, Chang C, Lu Q. The Inflammatory Response in Psoriasis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016;50(3):377-89.
2. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalence of psoriasis in Spain in the age of biologics. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-9.
3. Greb JE, Goldminz AM, Elder JT, Lebwohl M, Gladman D, Wu JJ, et al. Psoriasis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16082.
4. Di Meglio P, Villanova F, Nestle FO. Psoriasis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4(8).
5. Daschuk A, Dobrzhanskaya Y, Pustovaya N. The role of the stress in the development of severe forms of psoriasis (case report). Georgian Med News. 2018 Jun;(279):97-102.
6. Gottlieb AB, Chaudhari U, Baker DG, Perate M, Dooley LT. The National Psoriasis Foundation Psoriasis Score (NPF-PS) system versus the Psoriasis Area Severity Index (PASI) and Physician`s Global Assessment (PGA): a comparison. J Drugs Dermatol. 2003;2:260-6.
7. Daudén E, Puig L, Ferrándiz C, Sánchez-Carazo JL, Hernanz-Hermosa JM; Spanish Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Mar;30 Suppl 2:1-18.
8. Lebwohl M, Kircik L, Lacour JP, Liljedahl M, Lynde C, Morck MH, et al. Twice-weekly topical calcipotriene / betamethasone dipropionate foam as proactive management of plaque psoriasis increases time in remission and is well tolerated over 52 weeks (PSO-LONG trial). J Am Acad Dermatol. 2020 Sep 18;S0190-9622(20)32625-6.
9. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA 2020 May 19;323(19):1945-1960.
10. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960. doi: 10.1001/jama.2020.4006. PMID: 32427307.
11. Thatiparthi A, Martin A, Liu J, Egeberg A, Wu JJ. Biologic Treatment Algorithms for Moderate-to-Severe Psoriasis with Comorbid Conditions and Special Populations: A Review. Am J Clin Dermatol. 2021 Jul;22(4):425-442. doi: 10.1007/s40257-021-00603-w. Epub 2021 Apr 16. PMID: 33861409; PMCID: PMC8051287.
12. Tsentemeidou A, Sotiriou E, Sideris N, Bakirtzi K, Papadimitriou I, Lallas A, Ioannides D, Vakirlis E. Apremilast in Psoriasis Patients With Serious Comorbidities: a Case Series and Systematic Review of Literature. Dermatol Pract Concept. 2022 Oct 1;12(4):e2022179. doi: 10.5826/dpc.1204a179. PMID: 36534526; PMCID: PMC9681161.
13. Dawe RS, Cameron H, Yule S, Man I, Ibbotson SH, Ferguson J. UV-B phototherapy clears psoriasis through local effects. Arch Dermatol. 2002 Aug;138(8):1071-6. doi: 10.1001/archderm.138.8.1071. PMID: 12164745.
14. Kanda N, Hoashi T, Saeki H. Nutrition and Psoriasis. Int J Mol Sci. 2020 Jul 29;21(15):5405.
15. Yeroushalmi S, Hakimi M, Chung M, Bartholomew E, Bhutani T, Liao W. Psoriasis and Exercise: A Review. Psoriasis (Auckl). 2022 Jul 2;12:189-197. doi: 10.2147/PTT.S349791. PMID: 35813078; PMCID: PMC9258800.
16. Blackstone B, Patel R, Bewley A. Assessing and Improving Psychological Well-Being in Psoriasis: Considerations for the Clinician. Psoriasis (Auckl). 2022 Mar 25;12:25-33. doi: 10.2147/PTT.S328447. PMID: 35371967; PMCID: PMC8965012.
17. Daudén E, Castañeda S, Suárez C, García-Campayo J, Blasco AJ, Aguilar MD, et al. Abordaje integral de la comorbilidad del paciente con psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(Supl 1):1-64.
18. From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation : The risk of cardiovascular disease in individuals with psoriasis and the potential impact of current therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 70:168-77.