Enfermería

Caso clínico. Valoración gerontológica integral

8 septiembre 2024

AUTORES

Sandra Romero Salvador. Enfermera Correturnos, Hospital General Militar de la Defensa, Zaragoza.
Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en Servicio de Quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
Raquel García Atance. Enfermera en Servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Erika González Canencia. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Laura Bascuas Hernando. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Irene Artigas Miranda. Enfermera Correturnos hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico en el que se realiza una valoración geriátrica a un paciente de 81 años, ingresado en planta por disnea y mareo. Entre sus antecedentes figuran EPOC y HTA. Como modelo teórico enfermero asumimos el modelo de Virginia Henderson ya que consideramos que, para el caso de nuestro paciente, es el más correcto para poder realizar una valoración completa teniendo en cuenta todas sus necesidades y centrándonos en el bienestar de la persona y su entorno. Tras analizar sus necesidades y llevar a cabo una valoración integral, se determinan diagnósticos de enfermería, tanto reales como de riesgo, con la finalidad de prestarle la mejor atención y cuidados.

PALABRAS CLAVE

Necesidades, diagnóstico, cuidados.

ABSTRACT

A clinical case is presented in which a geriatric assessment is performed on an 81-year-old patient, admitted to the ward for dyspnea and dizziness. His history includes COPD and HTN. As a theoretical nursing model, we assume the Virginia Henderson model since we consider that, in the case of our patient, it is the most correct to be able to carry out a complete assessment considering all of his needs and focusing on the well-being of the person and his environment. After analyzing your needs and carrying out a comprehensive assessment, nursing diagnoses are determined, both real and at risk, to provide you with the best attention and care.

KEY WORDS

Needs, diagnosis, care.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente varón de 81 años, ingresa en la planta de medicina interna del Hospital Clínico, por mareo y disnea. Alérgico a la Penicilina.

En el primer encuentro enfermera-paciente se realiza en la habitación del paciente. Se lleva a cabo la toma de constantes: TA 146/85 mmHg; FC:93; Saturación O2: 84%; Temperatura: 36.8ºC. El paciente se encuentra consciente, desorientado, agitado y poco colaborador. Se valora piel y mucosas, se detecta sequedad y signo de pliegue positivo. Por el mismo motivo, se le administra suero fisiológico al 0.9% de mantenimiento por vía periférica intravenosa. En cuanto a sus medidas pesa 82 kg y mide 1,70 m.

El paciente va a acompañado por su mujer, de 76 años, se le pregunta y cuenta que tienen un hijo, pero no vive en la misma ciudad, así que tienen una cuidadora contratada tres días a la semana para ayudarles con el aseo y las tareas domésticas. La medicación de Francisco la controla su mujer, ya que él tiene pequeñas pérdidas de memoria y en alguna ocasión no se la ha tomado. Su mujer cuenta que es hipertenso, por lo que tiene una dieta reducida en sal, aunque no la cumple correctamente y toma medicación.

Intenta salir a pasear todos los días va acompañado de su mujer. Solía acudir a un centro de jubilados donde jugaba a las cartas, pero actualmente ha dejado de ir, lo que hace que se sienta más solo. Tuvo una fractura de cadera hace 6 años debido a su osteoporosis y una mala caída, por lo que le cuesta andar y usa bastón. Además, también presenta artrosis, sobre todo en los dedos de las manos.

Tiene EPOC leve, por lo que dejó de fumar hace 5 años y toma medicación en inhalador para ello, aunque no sabe bien cómo utilizarlo. Por las noches se levanta varias veces al baño, ya que tiene nicturia, la cual afecta al descanso, por lo que normalmente duerme 2 siestas de 40 minutos todos los días.

ESTRATEGIA A SEGUIR PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL:

Como modelo teórico enfermero asumimos el modelo de Virginia Henderson, ya que es el más utilizado en la práctica y consideramos que es el más completo y de fácil comprensión. Permite a las enfermeras trabajar desde un plano propio y a su vez en colaboración con otros profesionales sanitarios, tiene en cuenta fomentar estilos de vida saludables y es totalmente compatible con el proceso enfermero, aspecto fundamental para que tenga aplicación en la práctica¹.

Lo hemos elegido ya que consideramos que, para el caso de nuestro paciente, es el más correcto para poder realizar una valoración completa teniendo en cuenta todas sus necesidades y centrándonos en el bienestar de la persona y su entorno.

FUENTES DE INFORMACIÓN ELEGIDAS Y MÉTODOS DE OBTENCIÓN:

Los métodos para obtener la información sobre el paciente son los siguientes:

Se realiza una entrevista con el paciente y su mujer para saber sus hábitos.
Se repasa su historial clínico para saber antecedentes y enfermedades que padece.
Por último, se realiza una exploración física para tomar las constantes y determinar el estado actual de salud.

INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA VALORACIÓN CONCRETA DE UN ASPECTO:

Se utilizan escalas de valoración para acceder a una información determinada y como ayuda para corroborar algunos aspectos de la valoración geriátrica integral, que engloba cuatro dimensiones: funcional, mental, afectiva y social.

Para la valoración funcional:

Índice de Barthel, en el cual se evalúa la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria y además ofrece una información más completa que el Índice de Katz².

En este caso el índice de Barthel ha tenido un resultado de 65 puntos, lo cual es indicador de una dependencia funcional moderada.

Índice de Lawton y Brody, para medir la capacidad para la realización de actividades instrumentales de la vida diaria.

Tras realizar la prueba se ha obtenido una puntuación de 3, pero no es muy relevante ya que nunca ha realizado algunas de las actividades domésticas que se evalúan.³.

Para la valoración mental:

Mini examen cognitivo de Lobo, esta prueba evalúa la orientación, fijación, la concentración y el cálculo, la memoria, el lenguaje y la construcción por lo que es un test muy completo para evaluar la afectación de la función mental.

La puntuación que ha obtenido el paciente en este caso es de 27 puntos lo que representa un ligero déficit dentro de la normalidad, no existe demencia⁴.

Para la valoración afectiva:

Escala Yessavage: se elige para corroborar que no existe depresión en el anciano, con una puntuación de 6⁵.

Para la valoración social:

Escala de salud familiar: esta escala se realiza ya que tienen un hijo, pero vive fuera por lo que a veces es difícil que mantengan una relación estrecha, y así ver qué percepción tiene el paciente de su propia familia.

Con un resultado de 5 puntos, indica que se encuentra en una situación disfuncional leve⁵. Valoración integral con la estructura del modelo teórico.

Escala de recursos sociales (OARS): elegida para evaluar si el paciente recibirá ayuda en caso de necesidad e indica que tiene recursos sociales ligeramente deteriorados, pero al menos una persona cuidaría de él indefinidamente⁶.

VALORACIÓN INTEGRAL CON LA ESTRUCTURA DEL MODELO TEÓRICO.

Basándonos en el modelo teórico de Virginia Henderson valoramos integralmente las necesidades fundamentales del paciente (Anexo I).

PROBLEMAS DETECTADOS (DXE O PC), MÉTODO Y ARGUMENTACIÓN DE CÓMO PRIORIZAREMOS LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

a) Problemas de colaboración.

Reales: EPOC, artrosis, osteoporosis.

Potenciales:

CP: Deterioro de la integridad tisular secundario a oxigenoterapia.
CP: Respuesta alérgica secundario a alergia a la penicilina.
CP: Flebitis secundario a vía periférica.

b) Diagnósticos de autonomía.

Alimentación.
Eliminación fecal-urinaria.
Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.
Vestido y arreglo personal.
Mantenimiento de temperatura corporal.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial
Mantenimiento de la seguridad del entorno.

c) Promoción de la salud.

Disposición para mejorar la tolerancia a la actividad física.

d) Diagnósticos de enfermería.

Se eligen los siguientes diagnósticos, ya que en relación con la situación del paciente nos parecen los más relevantes.

Los priorizaremos en este orden:

Problemas que amenazan la salud de la persona.
Problemas prioritarios para la persona/familia.
Problemas que contribuyen a la aparición de otros problemas.
Problemas que tiene la misma causa.
Problemas que tienen una solución sencilla.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS REALES:

Basándonos en la fijación de prioridades, se establece que el “trastorno del patrón del sueño” es el más significativo para el paciente y su salud, afectando al correcto descanso, teniendo consecuencias en la vida diaria, por ello lo ponemos en primer lugar.

Objetivos:

Final: El paciente dormirá toda la noche sin interrupción.

Intermedios:

El paciente dormirá 4 horas seguidas sin levantarse al servicio en dos semanas.
El paciente dormirá 6 horas sin levantarse al servicio en un mes.

Resultados.

[0004] SUEÑO:

[402] Horas de sueño cumplidas.
[406] Sueño interrumpido.

Intervenciones y actividades:

[1850] Mejorar el sueño

Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

Se establecen los “conocimientos deficientes” como el segundo diagnóstico más significativo, ya que afecta a la persona y su enfermedad directamente y puede desencadenar otros problemas de salud.

Objetivos:

Final: El paciente aprenderá a utilizar el inhalador correctamente antes de recibir el alta.

Intermedios: El paciente y su mujer comprenderán la necesidad de la buena utilización del inhalador en las primeras semanas de tratamiento.

Resultados:

[1848] Conocimiento: Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

[184822] Procedimientos prescritos.
[184820] Importancia de cumplir el régimen terapéutico.

[1808] Conocimiento: medicación.

[180802] Nombre correcto de la medicación.
[180803] Aspecto de la medicación.

Intervenciones y actividades:

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos

Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.

El “aislamiento social” se propone en cuarto lugar por ser un problema que puede afectar a la forma vida del y a su situación social y emocional.

Objetivos:

Final: El paciente llevará una vida social más satisfactoria en el plazo de 1 mes.

Intermedios: El paciente volverá a acudir al centro de ancianos 2 veces por semana al cabo de 2 semanas.

Resultados:

[1503] Implicación social.

[150303] Interacción en actividades de ocio.

[1604] Participación en actividades de ocio.

[160413] Disfruta de actividades de ocio.

Intervenciones.

[5100] Potenciación de la socialización.

Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes

[4310] Terapia de actividad.

Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.

En cuarto lugar se elige el “deterioro de la movilidad física” porque a la larga podría provocar la aparición de otros problemas mayores.

Objetivos.

Final: El paciente mantendrá el estado físico actual hasta la próxima revisión periódica médica fomentando su autonomía sin sobreproteger al paciente.

Intermedios: El paciente entenderá la necesidad de seguir realizando determinadas tareas por sí mismo para no agravar su dependencia antes de darle el alta médica.

El paciente se esforzará e intentará hacer el mayor número de tareas posibles en su vida diaria.

Resultados.

[0222] Marcha.

Postura encorvada hacia delante, ya que usa bastón y deriva su peso hacia delante.
Arrastre de los pies, al no tener una buena movilidad después de su fractura de cadera.

(0202) Equilibrio.

Tambaleo al caminar debido a su inseguridad y reducida estabilidad.
Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo ya que su problema de inestabilidad predomina en las piernas.

Intervenciones y actividades.

[0140] Fomentar la mecánica corporal.

Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar el levantamiento de los pies al andar.

[0221]Terapia de ejercicios: deambulación.

Vigilar la utilización por parte del paciente del bastón para ayudar a su deambulación.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

En último lugar se encuentra “el deterioro de la integridad cutánea” por ser considerado un problema de fácil solución.

Objetivo.

Final: El paciente conseguirá un buen estado de piel y mucosas, y una adecuada hidratación a lo largo de un mes.

Intermedios: El paciente comprenderá la necesidad de mantener la piel hidratada, limpia y seca; además de la necesidad de hidratarse y llevar una dieta adecuada pautada por un especialista, dos días después de su ingreso.

Resultados.

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110104] Hidratación.
[110116] Lesiones de la mucosa.

[60116] Hidratación cutánea.

[60117] Humedad de membranas mucosas.

Intervenciones y actividades:

[4210] Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Administrar terapia IV según prescripción.

[3590] Vigilancia de la Piel

Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

Objetivos:

Final: El paciente mantendrá correctamente el estado de la mucosa oral en el plazo de un mes.

Intermedio: El paciente tomará su medicación correctamente para evitar la tos en el periodo establecido por el médico.

Resultados:

[1100] Salud oral.

[110011] Color de las mucosas.
[110022] Lesiones en la mucosa oral.

Intervenciones:

[4120] Manejo de líquidos.

Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

Objetivos.

Final: El paciente seguirá la dieta la dieta especial para personas con hipertensión prescrita por el médico hasta la próxima revisión médica, así como la medicación pautada.

Intermedios: Tanto el paciente como su mujer entenderán la importancia de seguir la dieta prescrita y tomar la medicación indicada, además de los beneficios para su salud. Todo ello antes de recibir el alta médica.

Resultados.

[1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita, apuntándolos para tenerlos presentes en el domicilio familiar, así como la persona encargada de hacer la comida y resto de actividades domésticas.
Evita alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita, apuntándolos para tenerlos presentes en el domicilio familiar, así como la persona encargada de hacer la comida y resto de actividades domésticas.

[1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Informa al personal sanitario de todas las medicaciones que toma, lo hace la mujer del paciente.
Toma toda la medicación a los intervalos prescritos, ya que tiene la ayuda de su mujer.

Intervenciones.

[5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita para partir de un punto en la enseñanza.
Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos y el porqué de cada alimento.

[5510] Educación para la salud.

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación del paciente a la dieta y conductas saludables.

CONCLUSIÓN

Haciendo uso del modelo de enfermero de necesidades de Virginia Henderson, y tras realizar una valoración integral del paciente se determina la existencia de problemas reales y problemas potenciales que interfieren en el bienestar del paciente.

Teniendo en cuenta la situación y los objetivos que se quieren lograr se concretan intervenciones necesarias de acuerdo al diagnóstico enfermero seleccionado previamente, consiguiendo así una atención integral proporcionando los cuidados pertinentes al paciente en base a sus necesidades.

Se concluye que una buena adherencia a la dieta.

BIBLIOGRAFÍA

Hernández Martín C. El modelo de Virginia Henderson en la práctica enfermera. [Licenciatura]. Universidad de Valladolid; 2016.
Ricardo de la Vega Cotarelo A. Índice de Barthel [Internet]. Hipocampo.org. 2019 [citado 02/03/2019]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/Barthel.asp
Ricardo de la Vega Cotarelo A. Escala de Lawton y Brody [Internet]. Hipocampo.org. 2019 [citado el 02/03/2019]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/lawton-brody.asp
Salud B, edad T, crónicas C, Lobo E. Escala Mini Mental Lobo [Internet]. Sanitas. 2019 [citado 02/02/19]. Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/demencias/escala-mini-lobo.html
Ricardo de la Vega Cotarelo A. Escala de depresión geriátrica de Yesavage [Internet]. Hipocampo.org. 2019 [cited 05/03/2019]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/yesavage.asp
Infogerontologia.com. 2019 [citado 05/03/2019]. Disponible en: http://infogerontologia.com/documents/vgi/escalas/recursos_sociales_oars.pdf

ANEXOS

Anexo I: Tabla de necesidades de Virginia Henderson

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. OXIGENACIÓN	Manifestaciones de Dependencia: Déficit de conocimientos en el uso de inhalador prescrito. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a considerar: Tos persistente. Disnea. EPOC (deja de fumar a los 75 años) T.A 146/85 mmHg. F.C.93 Lx´, Sat O₂84%. F.R.: 25 r.p.m Se le administra oxigenoterapia en la entrada al hospital.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN	Manifestaciones de Dependencia: No seguir la dieta prescrita por el médico. Manifestaciones de Independencia: Se le administra suero fisiológico de mantenimiento. Datos a Considerar: Mide: 1,70 m. Pesa: 82 kg. El médico le ha prescrito una dieta reducida en sal.
3. ELIMINACIÓN	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: Nicturia.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA	Manifestaciones de Dependencia: No se observa Manifestaciones de Independencia: Suele salir a pasear diariamente. Datos a Considerar: Tuvo una fractura de cadera hace seis años. Presenta osteoporosis y artrosis.
5. DESCANSO/ SUEÑO	Manifestaciones de Dependencia: No descansa bien, ya que se despierta varias veces por la noche para ir al baño. Manifestaciones de Independencia: Duerme la siesta después de comer durante cuarenta minutos. Datos a Considerar: No se observa.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: Se viste sin ayuda. Datos a Considerar: No se observa.
7.TERMORREGULACIÓN	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: Tª: 36.8 C.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA	Manifestaciones de Dependencia: Presenta ayuda en el aseo personal. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: Sequedad en piel y mucosas Signo del pliegue positivo.
9. EVITAR PELIGROS/ SEGURIDAD	Manifestaciones de Dependencia: No se observa Manifestaciones de Independencia: Deja de fumar hace 5 años. Datos a Considerar: Uso de bastón Alérgico a la penicilina.
10. COMUNICARSE	Manifestaciones de Dependencia: Escasas relaciones sociales y relación insatisfactoria con su hijo. Manifestaciones de Independencia: Se comunica correctamente y manifiesta sus preocupaciones. Datos a Considerar: Vive con su mujer. Su hijo vive en otra ciudad. Desorientado y agitado.
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: No se observa.
12. OCUPARSE Y REALIZARSE	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: Lee el periódico todas las mañanas y realiza pasatiempos. Datos a Considerar: No se observa.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS	Manifestaciones de Dependencia: Ha dejado de acudir al centro de jubilados. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: No se observa.
14. APRENDIZAJE	Manifestaciones de Dependencia: No se observa. Manifestaciones de Independencia: No se observa. Datos a Considerar: No se observa.