Manejo de las formas graves de los estados hipertensivos del embarazo. Preeclampsia grave, eclampsia y síndrome de HELLP

AUTORES

1. Sáez Ibarra, Clara. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.
2. Alarcón García, Lorenzo. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
3. Ruiz Adelantado, Irene. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.

RESUMEN

Los estados hipertensivos del embarazo engloban un amplio abanico de cuadros clínicos de distinta gravedad. Los cuadros leves pueden evolucionar rápidamente a formas graves, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materno-fetal.

Tienen una fisiopatología común que, aunque todavía no está clara, parece que tiene una fuerte relación con la disfunción endotelial sistémica que se produce cuando una implantación anómala de la placenta genera isquemia placentaria.

El manejo pasa por un adecuado control tensional, profilaxis de convulsiones y detección precoz de complicaciones graves como hemólisis, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hematoma hepático espontáneo o coma. Cuando éstas ocurren, el tratamiento etiológico es la finalización de la gestación,por lo que son causa importante de parto pretérmino iatrogénico.

PALABRAS CLAVE

Placenta, hipertensión, eclampsia, proteinuria, convulsiones, hemólisis, trombocitopenia.

ABSTRACT

Hypertensive states of pregnancy encompass a wide range of clinical conditions of varying severity. Mild symptoms can quickly evolve into severe forms, being one of the main causes of maternal-fetal morbidity and mortality.

They have a common pathophysiology that, although still unclear, seems to have a strong relationship with the systemic endothelial dysfunction that occurs when anomalous implantation of the placenta generates placental ischemia.

Management involves adequate blood pressure control, seizure prophylaxis and early detection of serious complications such as hemolysis, acute lung edema, heart failure, kidney failure, spontaneous hepatic hematoma or coma. When these occur, the etiological treatment is termination of pregnancy, which is why they are an important cause of iatrogenic preterm birth.

KEY WORDS

Placenta, hypertension, eclampsia, proteinuria, seizures, hemolysis, thrombocytopenia.

DESARROLLO DEL TEMA

Los trastornos hipertensivos del embarazo engloban una serie de patologías de diferente gravedad. Aquellas que consideramos más graves por la morbilidad y mortalidad que asocian son la preeclampsia grave, la eclampsia y el síndrome de HELLP.

Son consideradas una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materno fetal y, dado que su tratamiento se basa en la finalización de la gestación, son causa importante de parto pretérmino iatrogénico. Se calcula que son la causa del 10-15% de las muertes maternas a nivel mundial y en nuestro medio es la primera causa de ingreso en unidad de cuidados intensivos de la paciente obstétrica¹.

Fisiopatología:

Los estados hipertensivos del embarazo tienen una fisiopatología común. Aunque no se sabe exactamente cuál es su etiología, se cree que el principal factor implicado es la isquemia placentaria derivada de una implantación anómala, que a su vez libera factores antiangiogénicos a la circulación produciendo una disfunción endotelial sistémica. Estudios recientes también hablan del papel de la microbiota intestinal o de la infección por SARS-COV2 en su etiología².

Preeclampsia grave:

Se define preeclampsia como la hipertensión arterial que aparece después de la semana 20 de gestación y que asocia proteinuria (proteínas por encima de 300 mg en orina de 24 horas) o doppler patológico de arterias uterinas (índice de pulsatibilidad medio por encima del percentil 95).

La preeclampsia grave se define como preeclampsia que asocia uno o más de los siguientes criterios:

– Tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 160 mmHg y/o tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 100 mmHg medidas en dos ocasiones separadas por 6 horas con la paciente en reposo, o TAS > 180 mmHg o TAD > 120 mmHg en mediciones separadas por 30 minutos.

– Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis.

– Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas o < 100 ml/3 horas o insuficiencia renal (creatinina sérica > 1.2 mg/dl o urea > 40 mg/dl, diuresis < 0.5 ml/kg/h).

– Edema de pulmón o cianosis.

– GOT o GPT > 62 UI/L.

– Trombocitopenia < 100.000/mm³.

– Hemólisis: LDH > 600 UI/L con esquistocitos o haptoglobina< 0.3 g/L.

– Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho persistentes³.

Ante una paciente con diagnóstico de preeclampsia grave el objetivo del manejo será el siguiente:

– Control tensional mediante fármacos antihipertensivos. El objetivo será mantener la TAS entre 140-155 mmHg y la TAD entre 90-105 mmHg con la mínima dosis eficaz. Es importante tratar de evitar descensos bruscos de la tensión arterial por el riesgo de hipoperfusión placentaria. El fármaco de elección es labetalol, un alfa y beta bloqueante que estará contraindicado en caso de insuficiencia cardiaca congestiva, asma o frecuencia materna menor de 60 latidos por minuto. El segundo fármaco de elección sería la hidralazina, actúa como vasodilatador y está contraindicado en casos de taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía. Otros fármacos que se pueden usar son el nifedipino, nitroprusiato sódico, diuréticos.

– Tratar las complicaciones que puedan aparecer como oliguria, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca. Será necesario asegurar un buen aporte hídrico, evitando el exceso de líquidos por lo que puede ser necesario monitorización hemodinámica mediante ecocardiografía o métodos invasivos para realizar un tratamiento guiado por objetivos. Es necesario un control horario de la diuresis.

– Prevención de convulsiones con sulfato de magnesio. Está indicada la perfusión continua de sulfato de magnesio como prevención de las convulsiones. Es necesaria la monitorización periódica de frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y reflejo rotuliano para evitar complicaciones por sobredosis de sulfato de magnesio.

– Finalización de la gestación. A partir de la semana 32, se valorará el riesgo de presentar una complicación y se valorará la finalización de la gestación tras realizar la maduración pulmonar fetal.

Las indicaciones de finalización de la gestación de causa materna serían trombocitopenia progresiva, persistencia de hipertensión arterial severa, pródromos de eclampsia persistentes, deterioro progresivo de la función renal, deterioro progresivo del a función hepática o complicaciones más graves (hemorragia cerebral, edema pulmonar, ruptura hepática).

En cuanto a las causas fetales para decidir terminar la gestación serían 34 o más semanas de gestación (previa maduración pulmonar), la presencia de registro cardiotocográfico patológico, perfil biofísico menor de 4, restricción severa del crecimiento fetal⁴.

Eclampsia:

Se define eclampsia como la aparición de convulsiones tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas. Hasta un 25% de los casos cursan con una mínima elevación de la tensión arterial y sin proteinuria.

Ante paciente gestante que presenta episodio de convulsiones es prioritario colocar en posición decúbito lateral izquierdo, mantener vía aérea permeable y administración de oxígeno suplementario. Las pruebas de imagen serán necesarias en caso de focalidad neurológica o coma prolongado.

Como tratamiento anticonvulsivante es de elección el sulfato de magnesio, pudiendo asociar diazepam o fenitoína en caso de ausencia de respuesta. Si tampoco hay respuesta, está indicada la profundización anestésica, intubación y relajación muscular.

En cuanto al tratamiento hipotensor será similar al indicado en la preeclampsia grave.

En este caso la indicación de finalización del embarazo es urgente, tras la estabilización hemodinámica de la paciente y dentro de las primeras 24-48 horas post convulsión (si prematuridad extrema)⁵.

Síndrome de HELLP:

Los criterios diagnósticos de síndrome de HELLP son:

– Plaquetas < 100.000/mm³.

– LDH > 600 UI/L, esquistocitos o haptoglobina< 0.3 g/L.

– GOT > 72 UI/L.

Si no se cumplen todos los criterios, hablaremos de síndrome de HELLP incompleto.

Ante diagnóstico de síndrome de HELLP deberemos realizar profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio, control tensional, fluidoterapia y evaluación del estado fetal.

Los estudios de imagen como TAC o ecografía abdominal estarán indicados si la paciente presenta clínica sugestiva de hematoma hepático como dolor epigástrico severo, dolor en hipocondrio derecho, omalgia, hipotensión, coagulación intravascular diseminada o ascitis⁶.

Hay riesgo elevado de complicaciones graves como hemorragia severa, coagulación intravascular diseminada, hematoma hepático espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta, edema de pulmón, insuficiencia renal.

Actualmente no hay un consenso sobre la utilización de corticoides a dosis altas. Algunos estudios han demostrado una mejoría transitoria clínica y analítica pero no han demostrado mejorar el pronóstico a largo plazo de la madre ni del feto, por lo tanto, no se recomiendan de manera rutinaria⁷. La indicación sería cuando las plaquetas bajan por debajo de 75.000/mm³ y el corticoide de elección sería la betametasona cuando esté indicada la maduración pulmonar fetal o la metilprednisolona en caso contrario.

Hay consenso que en gestantes de más de 34 semanas se debe finalizar la gestación de manera inmediata. En gestantes de menos de 34 semanas se recomienda no demorar el parto más de 48 horas para la administración de corticoides. En casos de menos de 24 semanas no hay beneficio alguno a prolongar el embarazo por la elevada morbilidad materna y mortalidad perinatal que implica⁸.

CONCLUSIÓN

El objetivo del manejo de las formas graves de los estados hipertensivos del embarazo tiene objetivos comunes como son el control tensional, la prevención de las convulsiones, la detección de posibles complicaciones y la finalización de la gestación. Éste último es el único tratamiento realmente efectivo una vez se ha instaurado el cuadro.

Por todo ello, es importante la labor de prevención y correcto seguimiento de los estados hipertensivos del embarazo, ya que las formas leves pueden evolucionar rápido a formas graves, con la morbilidad y mortalidad maternofetal que ello conlleva.

BIBLIOGRAFÍA

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