Manejo de los corticoides en urgencias.

28 febrero 2023

AUTORES

Zoe Añaños Baig. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Paola Salas Ferrer. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Ernesto Galan Fernandez. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Barbara Valero Rodriguez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospitalización del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Rocio Palacios Sanguinetti. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Susana Lacasa Pinilla. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Los corticoides son unos de los medicamentos más empleados en la práctica clínica, siendo en urgencias muy habitual su uso, debido a los múltiples efectos que tiene sobre los diferentes sistemas del organismo. Poseen capacidad antiinflamatoria, antialérgica e inmunosupresora, siendo empleados en emergencias como anafilaxias, alergia, crisis asmáticas, exacerbaciones de EPOC. Pese a sus múltiples efectos secundarios, en urgencias se valora siempre el riesgo-beneficio, siendo seguro su uso, además muchos de los efectos secundarios se producen en tratamientos prolongados¹².

Tienen múltiples presentaciones y vías de administración como la vía intravenosa, intramuscular, intraósea, oral, inhalada, tópica en pomadas o colirios, siendo la intravenosa la principal vía de administración en urgencias^12,14.

PALABRAS CLAVE

Corticoides, glucocorticoides, tratamiento de urgencia, efectos adversos, contraindicaciones, urgencias médicas.

ABSTRACT

Corticosteroids are one of the most widely used medications in clinical practice, their use being very common in emergencies in various situations due to the multiple effects they have on different body systems, possessing anti-inflammatory, anti-allergic and immunosuppressive capacity, being used in emergencies such as anaphylaxis, allergy, asthmatic attacks, exacerbations of COPD. Despite its multiple side effects, in the emergency room the risk-benefit is always valued, its use being safe, and many of the side effects occur in prolonged treatments¹².

They have multiple presentations and routes of administration such as intravenous, intramuscular, intraosseous, oral, inhaled, topical ointments or eye drops, with intravenous being the main route of administration in emergencies^12,14.

KEY WORDS

Corticosteroids, glucocorticoids, emergency treatment, adverse effects, contraindications, emergencies,

DESARROLLO DEL TEMA

Los corticoides son hormonas esteroideas secretadas por la glándula suprarrenal. Esta secreción está regulada por el sistema hipotálamo- hipofisario – suprarrenal. Los corticoides los podemos clasificar en mineralocorticoides, como la aldosterona cuya función principal es la de regular la homeóstasis sódica en la sangre, y los glucocorticoides, como el cortisol, cumpliendo diversas funciones en el organismo como participar en la gluconeogénesis, mantenimiento de una adecuada tensión arterial junto con la adrenalina y noradrenalina, capacidad antiinflamatoria, acción inmunosupresora, etc. Los glucocorticoides a su vez, se clasifican según su capacidad de acción, clasificándolos en acción corta, como la hidrocortisona, intermedia, con la metilprednisolona, o acción larga, como la dexametasona.

La secreción de estas hormonas está regulada por el ciclo circadiano, produciéndose la mayor concentración plasmática de estas hormonas a primera hora de la mañana y disminuyendo en la noche. Este ritmo puede verse afectado por la administración farmacológica, inhibiendo la secreción endógena cuando la administración de corticoides exógenos excede la concentración fisiológica^1,11,12,17.

El único glucocorticoide natural es el cortisol, el resto de los glucocorticoides empleados son derivados sintéticos, modificados para aumentar el efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, disminuir los efectos secundarios y alargar la vida media de eliminación¹².

Los glucocorticoides administrados en cantidades superiores a los existentes por el propio organismo, actúan como antiinflamatorios, inhibiendo manifestaciones tales como calor, rubor, dolor, así como la supresión de inhibidores químicos de la inflamación. Su capacidad inmunosupresora se debe a la lisis linfocitaria, supresión en la formación de anticuerpos, supresión de la inmunidad tisular, disminución de la producción de las principales citoquinas e interferón¹¹.

La actividad glucocorticoide es equivalente a la potencia antiinflamatoria. A dosis equivalentes todos los corticoides tienen el mismo efecto¹⁰.

Los corticoides tienen un elevado número de efectos secundarios, sobre todo en tratamientos prolongados con una duración de 2-3 semanas, en tratamientos crónicos o tras la supresión brusca en tratamientos prolongados, provocando insuficiencia suprarrenal aguda. Su uso en urgencias, sin embargo, no suponen un riesgo para el paciente, incluso a dosis altas, valorando siempre el riesgo-beneficio del paciente. Será más adecuado el uso de corticoides de acción corta o intermedia en casos de emergencia¹².

CORTICOIDES MÁS EMPLEADOS EN URGENCIAS:

Budesonida:

La budesonida es un glucocorticoide potente de efecto local antiinflamatorio que se administra de forma inhalatoria, ya sea como inhalador de polvo seco o en nebulización, siendo esta última, la forma de administración más empleada en urgencias^9,15.

En urgencias se administra en procesos inflamatorios respiratorios su uso está indicado en⁹:

Pseudocrup grave (laringitis subglótica).
Asma bronquial.
EPOC.

La administración de budesonida se realizará mediante dilución con suero fisiológico en mascarilla de nebulización a un flujo de oxígeno entre 5 y 8 l/min. Puede administrarse de manera simultánea con otros medicamentos como salbutamol, ipratropio, terbutalina, etc. El uso de nebulizadores ultrasónicos con budesonida está desaconsejado¹⁹.

Dexametasona:

La dexametasona es un glucocorticoide con actividad potente, 25 veces mayor que la hidrocortisona, y escasa actividad mineralocorticoide. La vida de la dexametasona es más larga que la del resto de los corticoides, con una duración de acción de 36 a 72 horas, siendo su inicio de acción más lento que otros corticoides..

Las principales vías de administración de la dexametasona son la vía intravenosa y la intramuscular, siendo la intravenosa, la vía de primera elección. La dexametasona puede ser administrada de forma oral sobre todo en pacientes pediátricos, siendo eficaz y seguro^7,13,15,16.

Las principales indicaciones de la dexametasona son:

Edema cerebral y neoplasias cerebrales.
Coadyuvante antiemético.
Compresión de la médula espinal.
Crup en niños.
Tratamiento antiinflamatorio.
Antialérgico.
Crisis agudas y crónicas de Addison.

Hidrocortisona:

La hidrocortisona es un corticoide con estructura similar al cortisol, aunque de origen sintético. La hidrocortisona tiene una corta duración de acción, con una semivida de 8-12 horas. Posee también acción mineralocorticoide de grado medio, por lo que además de la acción antiinflamatoria e inmunosupresora, su acción mineralocorticoide favorece la retención de sodio y agua en el organismo, aunque en menor medida que la aldosterona^4,6,8,15,16.

La hidrocortisona en urgencias es empleada en:

Edema de glotis.
Shock anafiláctico y angioedema.
Antiinflamatorio en reacciones alérgicas y reumatoides.
Broncoespasmo severo.
Exacerbaciones de asma y EPOC.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
Hipoglucemia refractaria a glucosa.

La vía de administración de elección es la intravenosa pudiéndose administrar también de manera intramuscular. A la hora de administrar es aconsejable no mezclar con otros fármacos por la misma vía. Una vez reconstituida la fórmula de la hidrocortisona se puede almacenar durante 24h a una temperatura de entre 2 y 8 grados^4,6.

A la hora de administrar la hidrocortisona deberemos avisar al paciente que puede sentir prurito en la región perineal, sobre todo si se administra de manera rápida.

Metilprednisolona:

La metilprednisolona pertenece al grupo de los glucocorticoides. Posee una acción intermedia, con un inicio de acción a los 30 minutos y una duración de acción entre 12 y 36h, su uso está indicado en casos graves en los que se requiera una acción inmediata o cuando no es posible la vía oral ^2,3.

La metilprednisolona se puede administrar de manera intravenosa o intramuscular, siendo la intravenosa de elección en casos de emergencia^5,15,16.

Las indicaciones de la metilprednisolona son:

Exacerbaciones agudas de asma y EPOC.
Shock anafiláctico y alergias.
Edema cerebral.
Lesiones medulares traumáticas completas o incompletas.
Coadyuvante en quimioterapia.
Reacciones transfusionales.

En pacientes tratados con dosis altas de metilprednisolona intravenosa se han descrito episodios de arritmias y parada cardiorrespiratoria sin patologías cardiacas previas. Además, la metilprednisolona administrada de manera conjunta con digoxina y diuréticos, aumenta el riesgo de producir hipopotasemia³.

Habrá que tener especial cuidado en pacientes que estén en tratamiento con AINES debido al aumento del riesgo de lesión de la mucosa gastrointestinal³.

EFECTOS ADVERSOS:

Los corticoides tienen un gran número de efectos secundarios debido a la acción que tienen en los diferentes sistemas del cuerpo, la mayoría se producen en tratamientos crónicos o con una duración superior a dos semanas, y a la supresión de manera brusca del tratamiento. Muchas de estas contraindicaciones quedan relegadas en caso de urgencia, administrando siempre teniendo en cuenta el beneficio del paciente.

Entre los efectos adversos más habituales podemos encontrar^15,16,17:

Hiperglucemia: los corticoides provocan un aumento de gluconeogénesis hepática, inhiben la utilización periférica de la glucosa, supresión de la producción de insulina, etc. provocando hiperglucemias tanto en pacientes diabéticos, como en pacientes previamente sanos, siendo necesario el uso de insulina.
Efectos Gastrointestinales: esofagitis, gastritis, úlcus y sangrado, sobre todo asociado a AINES por su efecto sinérgico.
Efectos cardiovasculares: dependerá de la actividad mineralocorticoide del corticoide empleado, siendo la hipertensión arterial la más habitual debido a la retención de agua y sodio.
Alteraciones psiquiátricas: estas sobre todo se producen en tratamientos prolongados por estipulación del sistema nervioso central. Los corticoides provocan insomnio, euforia, psicosis, depresión, etc.
Insuficiencia adrenal aguda cuando se suspende de manera brusca el tratamiento.
Desequilibrio hidroelectrolítico por la pérdida de potasio y la retención de agua y sodio.
En el caso de la budesonida, tras su administración, puede producirse un broncoespasmo paradójico, tos, ronquera, etc.
Hormonales: inhiben hormonas sexuales produciendo menstruaciones irregulares.

CONTRAINDICACIONES:

Muchas de las contraindicaciones son relativas puesto q hay que valorar el estado del paciente, patología a tratar y cantidad de fármaco a administrar, quedando muchas de ellas relegadas en caso de urgencia^14,15,16.

Hipersensibilidad a alguno de los componentes.
Emergencia hipertensiva.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Infarto agudo de miocardio reciente.
Úlcera gastroduodenal.
Diabetes mal controlada.
Algunas enfermedades infecciosas como TBC, enfermedades víricas como varicela, sarampión o herpes, infecciones fúngicas sistémicas.
Está contraindicada la administración de vacunas con virus vivos atenuados mientras en pacientes bajo tratamiento con corticoides, debido a que la respuesta inmunológica puede verse disminuida, además hay riesgo de favorecer la infección, sobre todo en aquellos que reciben dosis inmunosupresoras¹⁸.
Tromboembolismo reciente.
Psicosis.
Glaucoma.
Miastenia gravis.
Tromboflebitis en el caso de la metilprednisolona intravenosa.

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