Manejo del dolor agudo postoperatorio

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El dolor agudo postoperatorio es una experiencia común que puede manejarse de manera efectiva para mejorar la recuperación del paciente. Se destaca la importancia de una evaluación preoperatoria completa y la monitorización continua del dolor. El enfoque actual se centra en proporcionar analgesia multimodal, combinando diferentes modalidades farmacológicas y técnicas no farmacológicas para reducir la necesidad de opioides y minimizar los efectos adversos. La educación del paciente y el acceso a unidades especializadas en dolor son elementos clave para garantizar un manejo efectivo del dolor postoperatorio. Además, la planificación de la analgesia debe adaptarse al tipo de cirugía realizada, con intervenciones específicas para diferentes niveles de dolor esperado.

Se discuten diversas opciones farmacológicas, destacando el uso de opioides para el dolor moderado a intenso, con precaución debido a sus efectos secundarios, y se detallan protocolos para la administración segura de estos fármacos, incluida la analgesia controlada por el paciente. Se presentan técnicas regionales y neuroaxiales como alternativas efectivas para el manejo del dolor postoperatorio, con énfasis en la reducción de la intensidad del dolor y la mejora de la rehabilitación. La monitorización cuidadosa de los signos vitales y los efectos secundarios de los fármacos es esencial para garantizar la seguridad del paciente, junto con la provisión de instrucciones claras para el manejo adecuado del dolor en el período postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Dolor, opioide, monitorización, técnica neuroaxial, analgesia multimodal.

ABSTRACT

Acute postoperative pain is a common experience that can be effectively managed to enhance patient recovery. The importance of thorough preoperative assessment and continuous pain monitoring is emphasized. The current approach focuses on providing multimodal analgesia, combining different pharmacological modalities and non-pharmacological techniques to reduce the need for opioids and minimize adverse effects. Patient education and access to specialized pain units are key elements to ensure effective management of postoperative pain. Additionally, analgesia planning should be tailored to the type of surgery performed, with specific interventions for different levels of expected pain.

Various pharmacological options are discussed, highlighting the use of opioids for moderate to severe pain, with caution due to their side effects, and safe administration protocols are detailed, including patient-controlled analgesia. Regional and neuraxial techniques are presented as effective alternatives for postoperative pain management, with an emphasis on reducing pain intensity and improving rehabilitation. Careful monitoring of vital signs and drug side effects is essential to ensure patient safety, along with the provision of clear instructions for proper pain management in the postoperative period.

KEY WORDS

Pain, opioid, monitoring, neuraxial technique, multimodal analgesia.

INTRODUCCIÓN

El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a daños tisulares reales o potenciales1. Se define por dolor agudo a aquel de una duración de menos de 3 meses. En contraposición al dolor crónico, el dolor agudo suele tener una causa bien conocida, suele ser transitorio y, generalmente, se resuelve como parte de la evolución natural de la enfermedad.

Durante el postoperatorio, el dolor se cuantificaba generalmente mediante escalas analógicas como la escala visual analógica. Hay que recalcar que el dolor es una sensación subjetiva del paciente y consecuentemente no contamos con herramientas que midan de manera objetiva el dolor del paciente2. Sin embargo, en la actualidad, se prefiere cuantificar el dolor mediante una guía por objetivos. Un ejemplo es que el paciente, cuando está en la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica) pueda inspirar profundamente sin dolor o pueda hacer pequeños movimientos en la cama. Se ha demostrado que esta manera de manejar el dolor disminuye en cierta medida la dosificación de opioides con un igual control del dolor, disminuyendo así los efectos adversos de los mismos3.

Los cuatro pilares del manejo del dolor agudo postoperatorio serán, por tanto, aliviar el sufrimiento del paciente, reducir la estancia hospitalaria, la movilización precoz y la satisfacción del paciente en relación al procedimiento4.

Tipos de dolor

El dolor puede ser de tipo nociceptivo o neuropático. En el caso del postoperatorio inmediato nos vamos a centrar en el dolor nociceptivo. Éste a su vez se puede dividir en dolor somático o visceral5. Simplemente, a modo de recuerdo para clasificarlo correctamente, recalcar que el dolor somático es el que afecta a piel, músculo esquelético o vascular y se caracteriza por ser bien localizado y punzante. Por otro lado, el dolor visceral es el que afecta a las vísceras y se caracteriza por ser continuo, mal localizado e irradiado.

Efectos fisiopatológicos de respuesta al estrés:

Los efectos fisiopatológicos de la respuesta al estrés los podemos clasificar según aparatos y nos dan una idea de la importancia de un buen control del dolor para evitar ciertas complicaciones postoperatorias. A nivel pulmonar produce una disminución de la capacidad vital lo que provoca hipoventilación, atelectasias, focos neumónicos…; a nivel cardiovascular genera una respuesta simpática aumentada con taquicardia, hipertensión arterial, aumento de las demandas de oxígeno miocárdicas; a nivel gastrointestinal por predominio del tono simpático como en el caso anterior, produce vómitos, dilatación gástrica e íleo; a nivel metabólico produce retención de agua y sodio, así como hiperglucemia, aumento de cuerpos cetónicos y balance nitrogenado negativo; a nivel hematológico produce aumento de la viscosidad sanguínea y agregación plaquetaria; a nivel psicológico produce ansiedad, insomnio, delirio6.

Principios del manejo del dolor agudo postoperatorio7:

En el año 2021 tuvo lugar una reunión multidisciplinar con el objetivo de establecer los puntos más importantes en cuanto al manejo de este dolor postoperatorio. Se llegó a la conclusión de que los seis puntos más importantes son los que enumero a continuación:

  1. Realizar una evaluación preoperatoria teniendo en cuenta aspectos médicos y psicológicos del paciente, medicación habitual, regímenes de tratamiento postoperatorio previos o tipo de cirugía.
  2. Monitorizar el dolor postoperatorio y ajustar el tratamiento de acuerdo al mismo.
  3. Ofrecer analgesia multimodal y el uso de distintitas modalidades analgésicas asociado a intervenciones no farmacológicas.
  4. Informar al paciente de las distintas opciones del tratamiento del dolor y documentar cuál va a ser el plan analgésico para dicho paciente.
  5. Educar tanto al paciente como a sus cuidadores sobre su plan de tratamiento analgésico en el postoperatorio.
  6. Garantizar acceso a una unidad de dolor a aquellos pacientes que tienen dolor postoperatorio mal controlado o que tienen un riesgo importante de no tenerlo controlado.

 

Intensidad de dolor esperado según tipo de cirugía7:

En base al apartado anteriormente mencionado, es importante planificar la analgesia tanto intra como postoperatoria en función del tipo de cirugía a la que se vaya a someter nuestro paciente. Según este estudio, realizado por Éstevez-Pérez N et al. las cirugías más dolorosas que presentan un valor en la escala visual analógica de más de tres en el 50% de los casos son la cirugía protésica de cadera y rodilla, la cirugía de raquis y la cirugía abierta traumatológica. Menos dolor esperado tendremos en las cirugías laparoscópicas o artroscópicas.

Farmacología en el manejo del dolor agudo postoperatorio7:

Los opioides son los analgésicos de elección en el dolor moderado a intenso, que es en definitiva el rango de dolor esperado en un postoperatorio inmediato. Estos opioides se caracterizan por ejercer su efecto tanto a nivel cerebral, medular como periférico. Sus efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, vómitos y el prurito. Su efecto secundario más grave es la depresión respiratoria y es por ello que el ajuste de dosis debe hacerse de manera muy precisa para evitar que esto ocurra.

El antagonista de la mayoría, pero no de todos, es la naloxona, que se administra a dosis de 0,1 mg cada dos minutos hasta conseguir el efecto deseado. En el caso de que se administre para tratar náuseas, vómitos o prurito, la dosis será de 0.4 mg en 250 ml de SF a 10 ml/h. Con esto se ha demostrado que revierte estos efectos secundarios sin afectar a la analgesia.

Manejo del dolor agudo postoperatorio según intensidad.

Para el manejo del dolor leve se puede optar por la vía oral o intravenosa. Deben administrarse siempre pautados, no a demanda. Esta pauta se basará en Paracetamol 1 gr./8 horas asociado a metamizol 2 gr/8 horas ó dexketoprofeno 50 mg/8 horas.

En caso de dolor moderado, la pauta será siempre IV. Al escalón anterior podemos asociar tramadol 50-100 mg/6-8 horas ó cloruro mórfico 2-3 mg cada 15 minutos. Lo ideal sería administrar este cloruro mórfico en PCA (Patient Controlled Analgesia) con una dosis de carga de 0.05 mg/Kg y bolos de 1-2 mg con un tiempo de cierre de 5-10 minutos y una dosis máxima de 30 mg/ 4 horas. O bien asociar técnicas regionales de las que hablaremos posteriormente.

En caso de dolor intenso será igual que el caso anterior, pero evitando el tramadol. No deberemos esperar a ver el efecto del primer escalón sino asociar directamente un opioide mayor.

Analgesia controlada por el paciente7:

La analgesia controlada por el paciente, definida en inglés por las siglas PCA tiene una serie de ventajas con respecto a la analgesia convencional. Estas se basan en que esta modalidad de control del dolor optimiza la administración de opioides, minimiza la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica de los pacientes, reduce la dosis administrada de opioides con respecto a la infusión continua, tiene menor riesgo de depresión respiratoria. Su fundamento es la retroalimentación negativa de las necesidades de analgesia del paciente.

Debemos controlar tres parámetros fundamentalmente: la dosis del bolo, el tiempo de cierre o “lockout” y la dosis máxima que permite administrar.

El modo de administración del cloruro mórfico lo he comentado anteriormente. Sin embargo, también podemos utilizar otros fármacos, como por ejemplo el fentanilo o la metadona. En el primer caso administramos de 10-20 microgramos con un tiempo de cierre de 4-10 minutos. En el segundo caso se administrará de 0,5-2,5 mg con un tiempo de cierre de 8-20 minutos.

Técnicas regionales7:

Dentro de las técnicas regionales tenemos el bloqueo de plexos o tronculares. Proporciona una analgesia de buena calidad y con una duración en torno a 8-12 horas cuando utilizamos Mepivacaína 1,5% o incluso más con L- Bupivacaína 0,25%. Se realizan siempre ecoguiados, aunque antiguamente se hacía por referencias anatómicas. Los más utilizados son: interescalénico (hombro), supraclavicular (brazo, antebrazo y mano), plexo lumbar y sacro (cadera y rodilla), ciático subglúteo + femoral (rodilla), poplíteo + safeno (pie) o TAP (plano transverso del abdomen, para cirugía abdominal).

La analgesia paravertebral está en auge en los últimos años. Proporciona una analgesia unilateral de excelente calidad con menos efectos secundarios que la epidural (aunque esta sigue siendo de elección). Se administra un bolo de 15 ml de Bupivacaina, Ropivacaína, o L-Bupivacaina al 0,3-0,5% seguido de perfusión a 5-10 ml/h al 0,25%.

El beneficio de estas técnicas es la reducción de la intensidad de dolor (comparado con opioides sistémicos. Facilita la rehabilitación y reduce la estancia hospitalaria.

Técnicas neuroaxiales7:

Dentro de las técnicas neuroaxiales tenemos la administración de fármacos bien por vía epidural o vía intradural. La administración de opioides por vía intratecal o epidural disminuye la necesidad de opioides sistémicos tras la cirugía. Una única dosis por vía intratecal puede proporcionar alivio de hasta 24 horas tras la intervención (Fentanilo 10-20 microgramos 2-4 horas; Morfina 100-300 mg hasta 24 horas). Habrá que tener especial cuidado con la depresión respiratoria, que puede ser tardía, sobre todo con la morfina.

Epidural en la analgesia postquirúrgica:

La epidural en la analgesia postquirúrgica se caracteriza por reducir la intensidad de dolor (comparado con opioide sistémico), reduce el riesgo de infarto y arritmias, disminuye el íleo intestinal, reduce las complicaciones respiratorias, especialmente recomendable en cirugía vascular y plástica por el bloqueo simpático.

El nivel de colocación dependerá del tipo de cirugía:

  • Cirugía torácica: T4-T8.
  • Cirugía abdominal alta (colecistectomía, gastrectomía, esofaguectomía…): T6-T8.
  • Cirugía abdominal media (nefrectomía, cistectomía radical): T7-T10.
  • Cirugía abdominal baja (Prostatectomía, colectomía, AAA, histerectomía): T8-T11.
  • Extremidades inferiores: L1-L4.

 

Con respecto a la dosis, utilizaremos Ropivacaína 0,2% + Fentanilo 2-5 microgr/ml (en función si se espera dolor moderado o intenso) con un bolo inicial de 5 ml en epidural torácica y 8 ml en la lumbar. Posteriormente perfusión a 5-10 ml/h.

Monitorización de la analgesia postoperatoria7:

En todo paciente deberemos realizar la monitorización de rutina de signos vitales, así como el control del dolor por objetivos como he comentado previamente.

Con respecto a los analgésicos administrados deberemos monitorizar qué es lo que hemos administrado, su concentración y dosis; parámetros de la PCA; límites de dosis; analgésicos de rescate.

Deberemos monitorizar efectos secundarios de los fármacos que hemos administrado, tales como hipotensión, alteraciones en la frecuencia cardíaca, náuseas, vómitos, prurito, retención aguda de orina y, en el caso de analgesia neuroaxial, el bloqueo motor y la rara pero posible situación de hematoma epidural.

Deberemos dar a los pacientes una serie de instrucciones. Estas instrucciones se basarán en los posibles efectos secundarios que pueden experimentar, situaciones por las que avisar al anestesista de guardia y dejar pautados analgésicos de rescate (además de los basales) por si fueran necesarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.
  2. Gupta A, Kaur K, Sharma S, Goyal S, Arora S, Murthy RS. Postoperative pain assessment in neurosurgical patients: utility of a visual analog scale. J Neurosci Rural Pract. 2012;3(2):118-123.
  3. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131-157.
  4. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2014;30(1):149-160.
  5. Katz J, Seltzer Z. Transition from Acute to Chronic Postsurgical Pain: Risk Factors and Protective Factors. Expert Rev Neurother. 2009;9(5):723-744.
  6. Kehlet H, Dahl JB. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993;77(5):1048-1056
  7. Buisán F. Anestesiología y Reanimación, una guía práctica. 1st. ed. Madrid: Arán; 2014.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos