Manejo del paciente EPOC en contexto extrahospitalario. Artículo monográfico

AUTORES

1. Ana Rita Correia de Figueiredo. Enfermera 061 Aragón.
2. Maria Pilar Iglesias Rojas. Enfermera 061 Aragón.
3. José Enrique Crespo Avellana. Enfermero 061 Aragón.
4. María José Burgos Glera. Enfermera 061 Aragón.
5. Javier Blasco Osta. Enfermero 061 Aragón.
6. Pablo Martínez Crespo. Enfermero 061 Aragón.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que afecta a gran parte de la población. Los último datos registrados por la Organización Mundial de la Salud sobre la mortalidad y prevalencia de EPOC registran que es la tercera causa de muerte a nivel mundial, por detrás de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares.

Es una afección causada por lesiones en las vías respiratorias u otras partes del pulmón que obstruyen el paso del aire y dificultan la respiración. Sus síntomas surgen lentamente, pero empeoran con el tiempo hasta llegar a situaciones crónicas e irreversibles, que impiden al paciente llevar a cabo sus actividades básicas de vida diaria (ABVD).

Actualmente la principal causa de EPOC es la larga y continua exposición al humo del tabaco, aunque la exposición a otros irritantes inhalados puede contribuir a la enfermedad. Estos incluyen humo de segunda mano, contaminación del aire y humos o polvos químicos del ambiente o del lugar de trabajo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, bronquitis crónica, tabaco.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease that affects a large part of the population. The latest data recorded by the World Health Organization on the mortality and prevalence of COPD show that it is the fourth cause of death worldwide, behind ischemic heart disease and stroke.

It is a condition caused by injuries to the airways or other parts of the lung that obstruct the passage of air and make breathing difficult. Its symptoms emerge slowly, but worsen over time until they reach chronic and irreversible situations, which prevent the patient from carrying out their basic activities of daily living (BADL).

Currently the main cause of COPD is long and continuous exposure to tobacco smoke, although exposure to other inhaled irritants can contribute to the disease. These include secondhand smoke, air pollution, and chemical fumes or dust from the environment or workplace.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, chronic bronchitis, tobacco.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo, asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una enfermedad con una elevada morbimortalidad, que supone un problema de salud pública de gran magnitud. Conlleva a un coste sanitario bastante elevado y constituye la cuarta causa de muerte en los países de nuestro entorno. Además, se prevé que su prevalencia siga aumentando. Es una enfermedad compleja, multicomponente, crónica y progresiva.

Los síntomas principales son la disnea, la tos y la expectoración. Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clínicas o fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica. Varios estudios avalan que la deshabituación tabáquica es la medida más eficaz para prevenir esta enfermedad y frenar su progresión.

Los inicios de esta enfermedad suelen caracterizarse por una serie de síntomas leves que a medida que va progresando la misma se van incrementando hasta llevar a niveles severos. A medida que se agrava la enfermedad resulta más difícil realizar las actividades cotidianas habituales principalmente por la “sensación de la falta de aire” que verbalizan las personas que padecen esta enfermedad. Muchas veces la enfermedad tiene consecuencias económicas considerables debido a la limitación de la productividad en el trabajo y en el hogar, y también debido al coste sanitario elevado.

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en España, el 10,2% de la población de 40 a 80 años tiene EPOC. En la Unión Europea, se estima que los costes directos totales de las enfermedades respiratorias representan aproximadamente el 6% del total de la factura sanitaria, correspondiendo a la EPOC más de la mitad (56%) de este gasto, que equivale a 38.600 millones de euros.

Aproximadamente el 30-40% de las personas que fuman durante toda su vida desarrollarán EPOC, frente al 10% de los no fumadores. Alrededor del 15-20% de los casos de EPOC se asocian a la exposición al polvo, productos químicos, vapores u otros contaminantes en el aire o en el lugar de trabajo. La prevalencia de EPOC es mayor en hombres que en mujeres y además aumenta con la edad: en personas mayores de 70 años, la prevalencia es del 20% en hombres y del 15% en mujeres.

Dentro de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica existen dos afecciones principales: el enfisema y la bronquitis crónica.

El enfisema pulmonar se produce cuando la elasticidad y distensibilidad de los alvéolos está comprometida, impidiendo la entrada y salida de aire de forma correcta. Las paredes de los alvéolos se van deteriorando y por lo tanto se reduce la superficie funcionante para el intercambio gaseoso, disminuyendo la cantidad de oxígeno que llega al torrente sanguíneo.

La bronquitis crónica se caracteriza por una irritación y/o inflamación constante y repetida de las paredes de las vías respiratorias, de manera que se forma una gran cantidad de mucosidad espesa que dificulta la respiración.

La mayoría de las personas que padecen la enfermedad presenta una mezcla de enfisema y bronquitis crónica en distintas proporciones, y la gravedad varía de una persona a otra.

La EPOC es una enfermedad irreversible, la cual no tiene un tratamiento curativo. Sin embargo, es posible retrasar su evolución actuando sobre los factores que la pueden desencadenar, principalmente los relacionados con el estilo de vida, como sería el hábito tabáquico.

En el medio extrahospitalario es bastante frecuente que se atienden pacientes con enfermedad obstructiva crónica en sus episodios de exacerbación de la enfermedad. Para poder estabilizar este tipo de pacientes se debe instaurar un tratamiento farmacológico adecuado, teniendo en cuenta la coexistencia de distintas comorbilidades (hipertensión, diabetes, cardiopatías, obesidad, entre otras).

La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que habitualmente cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. Sin embargo, en los pacientes con EPOC la administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria. En la práctica clínica, se debe administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno, bien 24 o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min.

La capnografía es una monitorización no invasiva complementaria a la pulsioximetría, ya que esta valora la oxigenación, y mediante la capnografía se analiza la ventilación del paciente, midiendo el dióxido de carbono exhalado. En el paciente EPOC esta medición es de gran utilidad ya que permite valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que presenta el paciente durante la asistencia médica, es decir, confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado.

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico óptimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio. La ventilación mecánica puede ser administrada de forma no invasiva (VMNI) o invasiva (VMI). Siempre que la situación lo permita se debe actuar empezando por maniobras no invasivas, dejando la intubación endotraqueal para último recurso.

Del mismo modo, el paciente que mantiene respiración espontánea, pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presión positiva tipo CPAP (del inglés Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del inglés Biphasic Positive Airway Pressure), debe estar monitorizado con oximetría de pulso y capnografía, permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la función pulmonar^1-8.

BIBLIOGRAFÍA

1. Morales M. Uso de la capnografía en Urgencias – Monitorización en el paciente crítico [Libro en Internet]-2ª ed. Universidad Internacional de Andalucía; 2014 [acceso en junio 2024]. Disponible en: https://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/3425/0610_Morales.pdf?sequence=3&isAllowed=ychrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/3425/0610_Morales.pdf?sequence=3&isAllowed=y
2. World Health Organization (WHO). The top 10 causes of death. 9 diciembre 2020 [acceso en junio de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Las 10 causas principales de defunción en el mundo. Nota de prensa nº 310. Mayo 2014. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/.
4. Miravitlles M, Cataluña S, Calle M, Molina J, Almagro P, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Pubmed [Internet] Practice Guideline: Arch Bronconeumol. Enero 2014. 50(1): 1-16. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24507959/
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. 2011 [acceso en junio de 2024]. Disponible en: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21. pdf.
6. European Lung Foundation and European Respiratory Society. La salud pulmonar en Europa. Hechos y cifras. Publicado por la European Lung Foundation, 2014. ISBN 978-1-84984-058-3
7. Soler C, Fernández A, Román M, Ancochea J. Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC exacerbado (PACEX – EPOC). Barcelona: Respira-fundación española del pulmón – SEPAR; 2015. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/abordajeCronicidad/docs/PAI_Exacerbacion_EPOC_2015.pdf
8. Varela M, Bembibre L, Marcos P. EPOC reagudizado en Urgencias Extrahospitalarias [Internet]. 2013 [citado en junio de 2024]; 19 (1): 144-146. Disponible en: https://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/19_2_ABCDE_1.pdf