- Clara Azón Antón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Blanca Ascaso Adiego. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
- Mónica Pilar Ariza Samper. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Irene Orduna Casla. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Jaime Antón Pernaute. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Los complejos prematuros ventriculares son una forma frecuente de arritmia, también observada en pediatría. Aunque en la mayoría de los casos son benignos, una evaluación exhaustiva es esencial para descartar patologías estructurales o hereditarias. Se presenta el caso de un niño de 10 años con palpitaciones intermitentes, en quien se detectaron extrasístoles ventriculares frecuentes con patrón monomorfo y rachas de taquicardia ventricular no sostenida. El estudio inicial incluyó electrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 horas, resonancia magnética cardíaca y análisis genético, sin evidenciar alteraciones estructurales ni mutaciones patológicas. La morfología de los extrasístoles orientó hacia un foco ectópico en la pared lateral del ventrículo derecho, fuera del tracto de salida (RVOT).
Siguiendo las guías ESC 2022, se inició tratamiento con bisoprolol, pero el paciente presentó empeoramiento electrocardiográfico, lo que motivó su suspensión y monitorización en unidad de cuidados intensivos. Ante la persistencia de síntomas y alta carga de EV (>10%), se indicó ablación mediante estudio electrofisiológico, identificándose el foco en la región infero-posterior del ventrículo derecho. El procedimiento se realizó con éxito, con disminución drástica de los extrasístoles y resolución de síntomas.
Este caso ilustra la importancia de una aproximación diagnóstica integral y personalizada en niños con extrasístoles ventriculares sintomáticos. La localización no habitual del foco puede condicionar una peor respuesta al tratamiento médico y justificar intervenciones invasivas en casos seleccionados. La ablación se confirma como una opción eficaz y segura en pediatría cuando existen síntomas persistentes y riesgo de cardiopatía inducida por arritmia.
PALABRAS CLAVE
Complejos prematuros ventriculares, extrasístole ventricular, electrocardiografía.
ABSTRACT
Premature ventricular complexes are a common form of arrhythmia, also observed in pediatric patients. Although they are benign in most cases, thorough evaluation is essential to rule out structural or hereditary heart diseases. We present the case of a 10-year-old boy with intermittent palpitations, in whom frequent monomorphic ventricular extrasystoles and short runs of non-sustained ventricular tachycardia were detected. Initial studies included electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter monitoring, cardiac magnetic resonance imaging, and genetic testing, all of which revealed no structural abnormalities or pathogenic mutations. The morphology of the extrasystoles suggested an ectopic focus located in the lateral wall of the right ventricle, outside the right ventricular outflow tract (RVOT).
According to the 2022 ESC guidelines, bisoprolol therapy was initiated, but the patient showed electrocardiographic worsening, prompting its discontinuation and close monitoring in a pediatric intensive care unit. Due to persistent symptoms and a high burden of ectopic beats (>10%), an electrophysiological study was performed, identifying the ectopic focus in the inferoposterior region of the right ventricle. The focus was successfully ablated, leading to a drastic reduction in extrasystoles and complete resolution of symptoms.
This case highlights the importance of a comprehensive and individualized diagnostic approach in children with symptomatic ventricular extrasystoles. An atypical location of the ectopic focus may be associated with poor response to medical therapy and justify invasive interventions in selected cases. Catheter ablation is confirmed to be an effective and safe treatment option in pediatric patients with persistent symptoms and risk of arrhythmia-induced cardiomyopathy.
KEY WORDS
Ventricular premature complexes, extrasystole, ventricular, electrocardiography.
INTRODUCCIÓN
Los complejos prematuros ventriculares, más comúnmente conocidos como extrasístoles ventriculares (EV) en medicina, representan una forma común de arritmia cardíaca que puede observarse tanto en pacientes adultos como en la población pediátrica. Se caracterizan por la aparición prematura de un complejo QRS ancho, generado por la activación precoz de los ventrículos desde un foco ectópico fuera del sistema de conducción normal. Aunque la mayoría de las EV en pediatría son benignas y no requieren tratamiento específico, su identificación y evaluación cuidadosa son fundamentales para descartar patologías subyacentes más graves, como miocardiopatías o displasias arritmogénicas del ventrículo derecho1,2.
En la población pediátrica, los extrasístoles ventriculares pueden ser detectados incidentalmente durante una exploración clínica de rutina o un electrocardiograma (ECG) realizado por otros motivos. La frecuencia, el patrón de presentación (monomórficas, polimórficas, en pares, en salvas) y su comportamiento durante el ejercicio físico o el sueño, son elementos clave para la estratificación del riesgo. En la mayoría de los casos, especialmente en lactantes y niños pequeños, las EV son aisladas, asintomáticas y tienden a desaparecer con la edad, sin repercusión hemodinámica ni progresión a arritmias más complejas1,2.
No obstante, cuando las EV son frecuentes, sintomáticas, tienen morfología inusual, o se asocian con antecedentes familiares de muerte súbita o cardiopatía estructural, se recomienda una evaluación más detallada. Esta puede incluir pruebas como ecocardiograma, monitoreo Holter de 24 a 48 horas y, en algunos casos, estudios electrofisiológicos. El manejo terapéutico dependerá de la etiología, la carga de extrasístoles y su impacto clínico, priorizando siempre una aproximación individualizada1,2.
A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra la forma de presentación, evaluación diagnóstica y abordaje terapéutico de los extrasístoles ventriculares en un paciente pediátrico, destacando los aspectos clave para su adecuada interpretación y manejo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 10 años con episodios de palpitaciones intermitentes de varios meses de evolución, pese a lo cual, no había consultado previamente. El motivo de consulta se inicia tras una clase de educación física, cuando el profesor detecta un ritmo irregular en el pulso del paciente. En el centro de salud se le realiza un electrocardiograma (Figura 1), que muestra un ritmo sinusal con ejes y voltajes normales, bloqueo completo de rama derecha y la presencia de extrasístoles ventriculares, motivo por el cual es derivado a la unidad de cardiología pediátrica de referencia para estudio y manejo especializado.
En su primera visita a las consultas de cardiología pediátrica se explora al paciente, quien presenta buen estado general y una auscultación arrítmica, con tonos y pulsos normales. Se repite un nuevo electrocardiograma, objetivando los hallazgos ya descritos, realizándose en la misma visita un ecocardiograma, donde no se evidencias alteraciones estructurales ni morfológicas cardiacas que justifiquen el origen de la arritmia. Finalmente, se decide colocar un Holter durante 24h, registrando frecuentes EV monomorfos (alrededor de 14.000 al día), rachas de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de pocos segundos de duración y rachas de bigeminismo (Figura 2). La carga de extrasístoles demostró ser elevada, de entorno al 11.6% de los latidos diarios.
El análisis de la morfología de los EV en la tira de ritmo (Figura 3), orientaba a que el origen del foco ectópico de los extrasístoles podría encontrarse a nivel del ventrículo derecho, concretamente en la pared lateral de la válvula tricúspide.
Se completa el estudio con una resonancia magnética cardiaca, que tampoco demostró alteraciones estructurales cardiacas, y un análisis genético, que descartó displasia arritmogénica del ventrículo derecho y la presencia de mutaciones en los genes MYH7, OBSCN y SOS2, relacionadas con otras cardiopatías arritmogénicas hereditarias.
En cuanto al plan terapéutico, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de pacientes con complejos prematuros ventriculares de origen idiopático (Figura 4), al tratarse de un niño con síntomas relacionados con los EV en forma de palpitaciones y un corazón estructuralmente normal, en el que la sospecha electrocardiográfica del origen de los extrasístoles no lo sitúa a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT), se decide iniciar el tratamiento mediante un beta bloqueante con una recomendación de clase I, concretamente bisoprolol 2.5 mg cada 12h. Así mismo, las guías europeas recomiendan un control regular de los pacientes con una carga de EV > 10%, por lo que se establecieron visitas periódicas semanales para control clínicoHaga clic o pulse aquí para escribir texto..
Para la sorpresa de los cardiólogos, a la semana de iniciar el betabloqueante, en el control con electrocardiograma se evidencia un aumento de la carga de los EV, al contrario de la respuesta esperada. En dicho control se objetivan rachas de dobletes y tripletes ventriculares alternando con un ritmo idioventricular lento. Ante este hallazgo, se decide suspender el betabloqueante e ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para monitorización cardiaca continúa, permaneciendo asintomático durante las 48h que el niño se mantuvo ingresado, observando una clara disminución de la frecuencia de los latidos ventriculares. Al alta el paciente se va sin medicación pautada, acordando continuar con controles semanales y evitar el ejercicio intenso.
Finalmente, ante la mala respuesta al tratamiento antiarrítmico y al persistir las palpitaciones secundarias a los extrasístoles, se decide plantear directamente estudio electrofisiológico para ablación del foco ectópico, remitiendo al paciente al hospital de referencia para este procedimiento. Dicho estudio concluye que el foco de origen de los EV se sitúa en la zona infero-posterior del ventrículo derecho, ablacionándose con radiofrecuencia.
En cuanto a la evolución post-ablación, en un control de Holter posterior, se evidencia una clara disminución de la densidad de extrasístoles, registrándose en torno a 78 diarios, en comparación a los 14.000 registrados al inicio del estudio. En los ecocardiogramas sucesivos no se ha apreciado en ningún momento disfunción ventricular. Esto ha permitido que el paciente pueda llevar a cabo una vida normal, permaneciendo desde entonces asintomático.
DISCUSIÓN
El caso clínico presentado muestra una evolución representativa del manejo diagnóstico y terapéutico de los EV en la población pediátrica, partiendo de un hallazgo incidental hasta la resolución definitiva mediante ablación. Los EV, aunque relativamente frecuentes en la infancia, requieren un enfoque individualizado, especialmente cuando se presentan con una alta carga diaria, síntomas asociados o morfologías no clásicas.
Según las Guías ESC 2022 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares, la evaluación inicial debe centrarse en descartar enfermedad estructural subyacente, especialmente en casos con bloqueo de rama derecha y EV frecuentes o complejas. En este paciente, tanto el ecocardiograma como la resonancia magnética cardiaca fueron normales, y el análisis genético descartó displasia arritmogénica del ventrículo derecho y otras cardiopatías hereditarias 2-3.
El análisis electrocardiográfico, basado en los criterios descritos por Enriquez et al., sugería un origen del foco ectópico en la pared lateral de la válvula tricúspide, fuera del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT), lo cual es relevante ya que la mayoría de las EV idiopáticas en niños se originan en el RVOT 4. La localización inusual puede correlacionarse con una menor probabilidad de resolución espontánea y con una menor respuesta al tratamiento farmacológico, como ocurrió en este caso2.
El uso inicial de beta bloqueantes como bisoprolol se ajusta a las recomendaciones de las guías para pacientes sintomáticos con corazón estructuralmente normal, siendo una estrategia terapéutica con evidencia clase I en estos contextos, especialmente cuando se sospecha que el origen de los EV se sitúa fuera del RVOT o de los fascículos izquierdos 2-3. Sin embargo, la respuesta paradójica al tratamiento observada en el paciente, con aumento de la carga de EV y aparición de ritmo idioventricular, obligó a reconsiderar la estrategia, demostrando la importancia de una monitorización estrecha y flexible en este grupo etario.
Dado que el niño continuaba sintomático y con una alta carga de EV (>10%), otro aspecto clave a considerar fue el riesgo de miocardiopatía inducida por EV. Estudios recientes demuestran que, en los pacientes con una alta carga de EV por encima del 10%, tanto con cardiopatía previa como sin ella, el pronóstico a largo plazo empeora debido al desarrollo de disfunción ventricular izquierda (DVI), insuficiencia cardiaca (IC) y aumento de la mortalidad, cuestionándose así la benignidad de esta entidad. En este contexto, la ablación por catéter se convierte en una opción de clase IIa en adultos (imagen 4), y aunque las recomendaciones en pediatría aún son más conservadoras, su uso está cada vez más respaldado en niños sintomáticos y refractarios al tratamiento médico. En el caso concreto de niños pequeños (lactantes / preescolares) la ablación debe diferirse debido al riesgo de complicaciones y al tamaño relativamente mayor de la lesión de ablación en comparación con el corazón del niño2,3.
El éxito del procedimiento de ablación en este paciente, con una reducción drástica de las EV y resolución de síntomas, refuerza su papel terapéutico en casos seleccionados. La ausencia de recurrencia, disfunción ventricular o complicaciones posteriores valida la elección de esta intervención.
CONCLUSIONES
- La evaluación detallada de la morfología de los EV mediante el electrocardiograma de superficie permite orientar su localización anatómica probable, lo cual resulta clave para guiar el abordaje diagnóstico y terapéutico conforme a las recomendaciones actuales.
- El tratamiento farmacológico, aunque útil en determinados casos, requiere una monitorización clínica y electrocardiográfica estrecha para identificar de manera precoz la eficacia terapéutica y posibles efectos adversos.
- En situaciones de mala respuesta al tratamiento médico, persistencia de síntomas o alta carga de extrasístoles con riesgo de disfunción ventricular, la ablación del foco ectópico se presenta como una opción segura y eficaz, capaz de resolver de forma definitiva la arritmia y restituir la calidad de vida del paciente.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
FINANCIACIÓN
No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, De Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Vol. 43, European Heart Journal. Oxford University Press, 2022. p. 3997–4126.
- Marcus GM. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Vol. 141, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins, 2020. p. 1404–18.
- Enriquez A, Baranchuk A, Briceno D, Saenz L, Garcia F. How to use the 12-lead ECG to predict the site of origin of idiopathic ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2019 Oct 1,16(10):1538–44.
ANEXOS
Figura 1. Electrocardiograma realizado en centro de salud.
Figura 2. Holter. 2A: racha de taquicardia ventricular no sostenida de 6 latidos. 2B: rachas de bigeminismo.
Figura 3. Holter, tira de ritmo. Morfología de los EV. La discordancia entre las derivaciones II y III, positiva en II y negativa en III, la transición tardía con R predominante entre V4 y V5, la morfología en rS del QRS en V1 y el patrón de bloqueo de rama izquierdo en V5-V6, orienta a un origen de los EV nivel del ventrículo derecho, concretamente, en la pared lateral de la válvula tricúspide.
Figura 4. Algoritmo sobre el manejo de pacientes con complejos prematuros ventriculares/ taquicardia ventricular de origen idiopático y sin aparente enfermedad estructural cardiaca. Algoritmo obtenido de: European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management ofpatients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal (2022) 43, 3997–4126 © ESC. Todos los derechos reservados.
