Manejo de fracturas peri-protésicas: desafíos y soluciones actuales

 

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.27.62.002

 

 

 

AUTORES

1. Juan Sebastián Caliman Martinez. Médico General Universidad Cooperativa de Colombia, Ayudante Quirúrgico Clínica keralty Ibagué, Colombia.
2. Juan Carlos Serrano Álvarez. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General Consultorio Privado, Ecuador. https://orcid.org/0009-0008-5584-0142
3. John Christian Tomala Terreros. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General en Centro de Salud, Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-8640-8657
4. Cristobal Lenin Fajardo Menoscal. Médico General Universidad de Guayaquil, Médico Residente del Hospital Luis Vernaza, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-0226-3595
5. Patricio Alejandro Burgos Farias. Médico Cirujano Universidad Técnica de Manabí, Médico General, Consultorio Privado, Ecuador. https://orcid.org/0009-0002-7925-155X

 

RESUMEN

Las fracturas periprotésicas representan una de las complicaciones más devastadoras y complejas en el campo de la cirugía reconstructiva articular. Con el aumento exponencial de las artroplastias primarias y de revisión a nivel mundial, la incidencia de estas lesiones ha alcanzado cifras alarmantes, convirtiéndose en una epidemia silenciosa en la traumatología geriátrica. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva y actualizada sobre la epidemiología, biomecánica y manejo integral de las fracturas alrededor de implantes de cadera y rodilla. Se analiza en profundidad la aplicación clínica del Sistema de Clasificación Unificado (UCS) frente a las clasificaciones tradicionales de Vancouver y Lewis-Rorabeck. Se discuten las estrategias terapéuticas avanzadas, desde la osteosíntesis mínimamente invasiva con placas de estabilidad angular y el uso de puntales corticales alogénicos, hasta las complejas cirugías de recambio protésico con vástagos modulares, conos de metal trabecular y megaprótesis tumorales. Asimismo, se abordan las innovaciones tecnológicas recientes, incluyendo la planificación tridimensional, la impresión de guías personalizadas y el uso de nuevos materiales como las placas de fibra de carbono. El éxito del tratamiento depende de un enfoque multidisciplinar, una planificación preoperatoria meticulosa y la correcta ejecución técnica para restaurar la función y garantizar la supervivencia del implante y del paciente.

PALABRAS CLAVE

Fractura periprotésica, artroplastia de cadera, artroplastia de rodilla, clasificación de vancouver, osteosíntesis periprotésica, revisión protésica, placa de bloqueo, sistema de clasificación unificado.

ABSTRACT

Periprosthetic fractures represent one of the most devastating and complex complications in the field of joint reconstructive surgery. With the exponential increase in primary and revision arthroplasties worldwide, the incidence of these injuries has reached alarming levels, becoming a silent epidemic in geriatric traumatology. This article provides a comprehensive and up-to-date review of the epidemiology, biomechanics, and holistic management of fractures around hip and knee implants. The clinical application of the Unified Classification System (UCS) is analyzed in depth in comparison with the traditional Vancouver and Lewis-Rorabeck classifications. Advanced therapeutic strategies are discussed, ranging from minimally invasive osteosynthesis with angular-stable plates and the use of allogeneic cortical struts, to complex revision surgeries with modular stems, trabecular metal cones, and tumor megaprostheses. Recent technological innovations are also addressed, including three-dimensional planning, patient-specific guide printing, and the use of novel materials such as carbon fiber plates. Successful treatment depends on a multidisciplinary approach, meticulous preoperative planning, and precise technical execution to restore function and ensure implant and patient survival.

KEY WORDS

Periprosthetic fracture, hip arthroplasty, knee arthroplasty, vancouver classification, periprosthetic osteosynthesis, prosthetic revision, locking plate, unified classification system (UCS).

DESARROLLO DEL TEMA

La artroplastia total de cadera (ATC) y de rodilla (ATR) son intervenciones que han revolucionado la calidad de vida de millones de pacientes, permitiendo recuperar la movilidad y eliminar el dolor en estadios avanzados de artrosis. Sin embargo, el éxito de estos procedimientos ha traído consigo un nuevo espectro de patología traumática: las fracturas periprotésicas (FPP)^1-3. El envejecimiento demográfico, asociado a una mayor esperanza de vida y a una mayor actividad física en la tercera edad, junto con la osteoporosis prevalente, ha creado el escenario perfecto para el incremento de estas lesiones.

Epidemiológicamente, las cifras son preocupantes. Se estima que el número de fracturas periprotésicas se duplicará en la próxima década. La incidencia actual se sitúa entre el 0,4% y el 3,5% para las artroplastias primarias de cadera, y aumenta drásticamente hasta el 18-30% en cirugías de revisión con vástagos largos o impactación ósea^4,5. En la rodilla, la incidencia varía del 0,3% al 5,5% en primarias y puede superar el 20% en revisiones complejas.⁶ Estas fracturas no son meros eventos traumáticos óseos, representan un fracaso mecánico y biológico del sistema hueso-implante que conlleva una morbilidad comparable a la de las fracturas de cadera en el anciano, con tasas de mortalidad al año que oscilan entre el 11% y el 25% según las series más recientes⁷.

El impacto económico es igualmente sustancial. El coste del tratamiento de una FPP supera significativamente al de una revisión aséptica o una fractura primaria, debido a la prolongada estancia hospitalaria, la necesidad de implantes de alto coste y la elevada tasa de complicaciones postoperatorias, como la infección o la pseudoartrosis⁸. Por tanto, el dominio de las técnicas de manejo de estas fracturas no es opcional, sino imperativo para el cirujano ortopédico moderno.

Etiopatogenia y Factores de Riesgo:

La etiología de las FPP es multifactorial, involucrando una interacción compleja entre la calidad ósea del paciente, las características del implante y eventos mecánicos externos.

Factores dependientes del paciente:

La osteoporosis es el factor de riesgo más prevalente. La baja densidad mineral ósea (T-score < -2.5) compromete el anclaje del implante y la resistencia del hueso circundante⁹. Otros factores incluyen el sexo femenino, la edad avanzada (mayor de 75 años), la artritis reumatoide, enfermedades neuromusculares que aumentan el riesgo de caídas (Parkinson, demencia), y el uso crónico de corticoesteroides o inhibidores de la bomba de protones¹⁰.

Factores dependientes del implante y la cirugía:

El fenómeno de «apantallamiento por estrés» (stress shielding) es crucial en la fisiopatología. Los vástagos femorales rígidos, especialmente los de gran diámetro y fijación distal, alteran la transmisión de cargas fisiológicas, provocando una reabsorción ósea adaptativa en la zona proximal del fémur. Esto debilita la cortical y la hace susceptible a fracturas por traumatismos de baja energía¹¹. Asimismo, la técnica quirúrgica inicial juega un papel determinante. En la cadera, el abordaje posterior y la impactación vigorosa de vástagos no cementados tipo press-fit pueden generar microfracturas intraoperatorias que progresan a fracturas completas tardías¹². En la rodilla, la resección ósea excesiva o la muesca femoral anterior (notching) durante los cortes de artroplastia actúan como puntos de concentración de estrés, reduciendo la resistencia a la carga torsional hasta en un 30%¹³.

Clasificación: De la Anatomía a la Terapéutica:

Una clasificación adecuada es la piedra angular del tratamiento, ya que debe guiar la decisión entre la osteosíntesis (preservación del implante) y la revisión protésica (cambio del implante).

Clasificaciones tradicionales:

Para la cadera, la Clasificación de Vancouver, descrita por Duncan y Masri, sigue siendo el estándar de oro clínico¹⁴. Se basa en la localización de la fractura, la estabilidad del vástago y la calidad del stock óseo:

• Tipo A: Fracturas de las apófisis (trocánter mayor o menor).
• Tipo B: Fracturas alrededor o justo distales al vástago. Son las más comunes y complejas.
  • B1: Implante estable.
  • B2: Implante inestable (aflojado), pero con buen stock óseo.
  • B3: Implante inestable con severa deficiencia ósea (osteolisis, conminución).
• Tipo C: Fracturas distales al vástago (lejos de la punta).

 

Para la rodilla, la clasificación de Lewis y Rorabeck ha sido tradicionalmente utilizada, dividiendo las fracturas en tres tipos basándose en el desplazamiento y la estabilidad del componente¹⁵.

El Sistema de Clasificación Unificado (UCS):

Propuesto por Duncan y Haddad, y adoptado globalmente, el UCS permite un lenguaje común para cualquier hueso (fémur, tibia, húmero, etc.) y cualquier implante¹⁶.

• Tipo A (Apofisaria): Fracturas de inserciones musculares o ligamentosas (ej. trocánter mayor, tuberosidad tibial) que no afectan la fijación del implante.
• Tipo B (Lecho del implante): Fracturas alrededor del vástago.
  • B1: Implante fijo.
  • B2: Implante suelto, hueso adecuado.
  • B3: Implante suelto, hueso inadecuado.
• Tipo C (Distante): Fractura alejada del implante, tratable como fractura nativa independientemente de la prótesis.
• Tipo D (Inter-implante): Fractura entre dos implantes (ej. entre una ATC y una ATR ipsilateral).
• Tipo E (Expansiva): Fractura que afecta a los dos huesos de una articulación (ej. fémur y tibia simultáneamente).
• Tipo F (Facies): Fractura de una superficie articular no sustituida (ej. fractura de rótula en una ATR sin componente rotuliano).

 

Diagnóstico y Planificación Preoperatoria:

El diagnóstico comienza con una anamnesis detallada para identificar el mecanismo de lesión (trauma de baja energía vs. alta energía) y el estado funcional previo del paciente (dolor previo en la ingle o muslo podría sugerir un aflojamiento aséptico anterior a la fractura).

Estudios de imagen:

• Radiografía simple: Proyecciones anteroposterior y lateral de toda la extremidad. Deben incluir la articulación proximal y distal para descartar fracturas asociadas o deformidades. Son diagnósticas en el 90% de los casos¹⁷.
• Tomografía Computarizada (TC): Esencial para valorar la conminución, la extensión de la fractura hacia la interfaz hueso-cemento o hueso-metal, y el stock óseo remanente. El uso de técnicas de supresión de metal es obligatorio para reducir artefactos.
• Gammagrafía ósea / SPECT-CT: Útil en casos dudosos de fractura por estrés o para valorar el aflojamiento previo si la fractura no es desplazada¹⁸.

 

Descarte de infección:

Es imperativo considerar la infección periprotésica subyacente, especialmente en fracturas espontáneas o con aflojamiento previo. Se deben solicitar marcadores inflamatorios (Proteína C Reactiva, Velocidad de Sedimentación Globular). Si están elevados, se recomienda la aspiración articular preoperatoria para cultivo y recuento celular antes de la fijación interna, ya que operar sobre una infección activa conlleva tasas de fracaso catastróficas.¹⁹

Tratamiento: Principios y Técnicas Quirúrgicas:

El objetivo final es lograr una fijación estable que permita la movilización precoz, fundamental para evitar complicaciones sistémicas en el paciente anciano (tromboembolismo, neumonía, úlceras por presión).

1. Fracturas Periprotésicas de Cadera (Fémur Proximal):

Manejo del Tipo A (Trocánteres):

Las fracturas aisladas del trocánter mayor suelen ser estables. Si el desplazamiento es menor de 2 cm y no hay compromiso del mecanismo abductor, el tratamiento es conservador (carga parcial, limitación de abducción activa). Si el desplazamiento es mayor o existe dolor invalidante, se indica la fijación con placas en garra (claw plates) o sistemas de cableado multifilamento²⁰.

Manejo del Tipo B1 (Vástago estable):

El Gold Standard es la osteosíntesis con preservación del implante.

• Placas de bloqueo poliaxiales: Se utilizan placas de fémur proximal o distal conformadas anatómicamente. La fijación proximal (alrededor del vástago) se realiza mediante tornillos bloqueados monocorticales, tornillos bicorticales excéntricos (si la geometría del vástago lo permite) o sistemas de cables integrados en la placa.
• Configuración biomecánica: La placa debe ser larga, abarcando toda la longitud del vástago y extendiéndose distalmente para permitir al menos 4-6 tornillos bicorticales en la diáfisis sana. Esto evita la concentración de estrés en la punta del implante.
• Puntales corticales alogénicos (Struts): En casos de hueso osteopénico o defectos corticales mediales, la adición de un puntal de aloinjerto cortical fijado con cerclajes aumenta la rigidez del montaje y aporta stock óseo biológico, favoreciendo la consolidación^21,22.

 

Manejo del Tipo B2 (Vástago inestable, buen hueso):

Requiere el recambio del vástago femoral. La osteosíntesis aislada en una fractura B2 tiene una tasa de fracaso superior al 50%.

• Vástagos modulares no cementados: Son la elección preferente. Poseen anclaje distal mediante estrías o recubrimientos de superficie rugosa, permitiendo puentear la zona de fractura proximal. La modularidad permite ajustar la versión, la longitud y el offset de forma independiente²³.
• Técnica de Wagner: Vástagos cónicos estriados que se anclan en el istmo femoral intacto distal a la fractura.

 

Manejo del Tipo B3 (Vástago inestable, pérdida ósea severa).

Es el escenario más desafiante.

• Revisión con injerto impactado (Impaction Bone Grafting): Técnica biológica que utiliza hueso esponjoso picado para reconstruir el fémur proximal, seguido de la cementación de un vástago pulido²⁴.
• Megaprótesis (Sustitución femoral proximal): Indicada en pacientes ancianos de baja demanda con pérdida ósea masiva donde la biología no permite la reconstrucción. Permite una carga inmediata pero tiene mayor riesgo de luxación²⁵.

 

Manejo del Tipo C:

Se tratan como fracturas diafisarias, pero con una precaución crítica: la osteosíntesis (placa o clavo retrógrado) debe solaparse con la punta del vástago protésico al menos 2-3 diámetros de hueso para evitar una zona de estrés entre el final de la prótesis y el inicio de la placa²⁶.

2. Fracturas Periprotésicas de Rodilla (Fémur Distal y Tibia):

Fémur Distal (Supracondíleas).

• Implante estable (Tipo II): La osteosíntesis con placa lateral de bloqueo es la norma. Las placas modernas permiten tornillos de bloqueo poliaxial para capturar fragmentos condíleos alrededor de la caja de la prótesis.
  • Técnica MIPO (Osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva): Preserva la vascularización del foco de fractura y reduce la tasa de infección y no unión²⁷.
  • Doble placa (Sandwich): En fracturas con conminución medial severa o hueso muy porótico, añadir una placa medial (adicional a la lateral) aumenta significativamente la estabilidad y evita el colapso en varo²⁸.
  • Clavo endomedular retrógrado: Solo posible si el diseño de la prótesis de rodilla es «abierto» (notch intercondíleo abierto). Es biomecánicamente central, pero ofrece menos opciones de reducción en fracturas articulares complejas.
• Implante inestable (Tipo III): Requiere revisión de la artroplastia femoral.
  • Se utilizan componentes de revisión con vástagos largos (cementados o no cementados) que sobrepasen la fractura.
  • Suplementos y Conos: El uso de conos de metal trabecular (tantalio o titanio poroso) o manguitos metafisarios permite rellenar defectos óseos grandes y conseguir una fijación estable inmediata²⁹.

 

Tibia Proximal:

Son menos frecuentes pero de alto riesgo por la mala cobertura de partes blandas.

• Clasificación de Felix: Tipo I (meseta tibial), Tipo II (adyacente al vástago), Tipo III (distal al vástago), Tipo IV (tuberosidad tibial).
• Tratamiento: Las fracturas tipo I con implante estable pueden requerir placas de soporte. Si hay aflojamiento (común en fracturas por hundimiento), se requiere revisión con vástagos tibiales largos y cuñas o bloques metálicos para compensar la pérdida de altura ósea³⁰.

 

Fracturas Interprotésicas (Tipo D):

Ocurren en fémures con prótesis de cadera y rodilla ipsilaterales. El segmento de hueso libre entre ambos implantes es pequeño y frágil.

• Estrategia: Placas extra-largas que abarquen desde el trocánter mayor hasta el cóndilo femoral, puenteando ambos implantes (“fémur de una pieza”). A menudo requieren una combinación de tornillos bloqueados y cerclajes para evitar fracturar el cemento o el implante al insertar los tornillos³¹.

 

Innovaciones y Tecnologías Emergentes (2020-2025):

El manejo de las FPP ha visto avances tecnológicos significativos destinados a mejorar la precisión quirúrgica y los resultados biológicos.

Nuevos materiales de osteosíntesis:

Las placas de polímero reforzado con fibra de carbono (CFR-PEEK) están ganando popularidad. A diferencia del titanio o el acero, estas placas tienen un módulo de elasticidad más similar al del hueso, lo que favorece la formación de callo óseo por estimulación mecánica (dinamización natural) y reduce el apantallamiento por estrés. Además, son radiotransparentes, lo que facilita el seguimiento radiológico de la consolidación sin artefactos³²^,³³.

Planificación y navegación 3D:

La impresión 3D (manufactura aditiva) permite crear modelos a escala real de la fractura del paciente para la planificación preoperatoria («simulación de cirugía»). También se están utilizando guías de corte y reducción personalizadas que se adaptan a la anatomía deformada, mejorando la alineación y reduciendo el tiempo quirúrgico³⁴. La realidad mixta y la navegación intraoperatoria están empezando a utilizarse para guiar la inserción de tornillos ciegos alrededor de vástagos voluminosos, minimizando el riesgo de daño al implante y maximizando el agarre óseo³⁵.

Megaprótesis con recubrimientos bioactivos:

En casos de infección asociada o alto riesgo de la misma, las nuevas megaprótesis con recubrimientos de plata o yodo han demostrado reducir la formación de biofilm bacteriano. Asimismo, los recubrimientos de hidroxiapatita o titanio poroso en las zonas de interfase hueso-implante (extracorticales) buscan promover una osteointegración secundaria para sellar el canal medular³⁶.

Complicaciones y Resultados:

A pesar de los avances técnicos, las complicaciones siguen siendo frecuentes y determinan el pronóstico.

• Pseudoartrosis (No unión): Ocurre en el 10-15% de los casos tratados con osteosíntesis, especialmente en fracturas conminutas de fémur distal. Factores de riesgo incluyen la obesidad, la diabetes y la fijación excesivamente rígida que suprime la formación de callo³⁷.
• Infección del Sitio Quirúrgico: La tasa varía del 3% al 10%. La presencia de material de osteosíntesis voluminoso, el tiempo quirúrgico prolongado y la pobre vascularización local son determinantes. El manejo requiere desbridamiento agresivo y, a menudo, retirada del material y tratamiento antibiótico supresor³⁸.
• Fallo del implante de fijación: Rotura de la placa o arrancamiento de tornillos (pull-out). Suele deberse a una elección incorrecta del implante (placa demasiado corta) o carga precoz no autorizada³⁹.
• Mortalidad: La mortalidad al año es comparable a la de las fracturas de cadera, situándose entre el 15% y el 20% en pacientes octogenarios. Esto subraya la necesidad de un manejo médico perioperatorio intensivo (geriatría)⁴⁰.

 

Resultados Funcionales:

La mayoría de los pacientes no recuperan su nivel funcional previo a la fractura. Se observa una pérdida media de 10-20 puntos en las escalas de valoración funcional (Harris Hip Score, Knee Society Score) tras una FPP. La rigidez articular es común tras fracturas de fémur distal, requiriendo a menudo movilización bajo anestesia o artrolisis artroscópica⁴¹.

El manejo de las fracturas periprotésicas ha evolucionado desde una actitud nihilista hacia un enfoque agresivo y reconstructivo. La dicotomía clásica entre «fijar» o «revisar» se ha matizado con la aparición de implantes que permiten soluciones híbridas. La superioridad de las placas de bloqueo poliaxiales en fracturas B1 y C está bien documentada, pero el debate persiste sobre la rigidez óptima. Los constructos demasiado rígidos pueden inhibir la consolidación, lo que ha llevado al resurgimiento de técnicas como el «puenteo elástico» (far cortical locking) o el uso de materiales menos rígidos (carbono)⁴².

En cuanto a las fracturas B2, aunque la revisión es la norma, en pacientes muy frágiles con comorbilidad extrema, algunos autores defienden la osteosíntesis paliativa para permitir la movilización, asumiendo que la consolidación ósea puede dar estabilidad secundaria incluso si el vástago no está perfectamente fijo, aunque esto conlleva altas tasas de reintervención⁴³.

La centralización del tratamiento en unidades especializadas es una tendencia creciente. La evidencia sugiere que los hospitales con alto volumen de revisiones y equipos dedicados de trauma y artroplastia obtienen mejores resultados radiológicos y funcionales, con menor estancia hospitalaria y complicaciones⁴⁴.

CONCLUSIONES

1. Epidemia Creciente: Las fracturas periprotésicas son una patología en auge que requiere recursos especializados y una planificación sanitaria adecuada.
2. Clasificación Universal: La adopción del Sistema de Clasificación Unificado (UCS) es fundamental para estandarizar el tratamiento y comparar resultados científicos, superando las limitaciones de las clasificaciones topográficas antiguas.
3. Algoritmo Terapéutico:
   • Implante estable (B1/C): Osteosíntesis biológica con placas largas de estabilidad angular (MIPO).
   • Implante inestable (B2/B3): Revisión protésica con vástagos modulares, injerto óseo o megaprótesis según el defecto óseo.
4. Innovación: La planificación 3D y los nuevos materiales como la fibra de carbono prometen mejorar las tasas de consolidación y reducir las complicaciones mecánicas.
5. Enfoque Holístico: El éxito no reside solo en la carpintería quirúrgica, sino en el manejo médico optimizado del paciente frágil, la prevención de la infección y la rehabilitación precoz.

 

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