Manejo perioperatorio de un paciente con estenosis aórtica severa para cirugía no cardíaca.

14 enero 2023

AUTOR

  1. María Mercedes García Domínguez. Facultativa Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. H.U. Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La estenosis aórtica constituye la valvulopatía más frecuente en nuestro medio. En nuestra práctica diaria en el quirófano, nos vamos a encontrar muchos casos de pacientes que presenten esta valvulopatía y que precisen de una intervención quirúrgica. Es necesario conocer las alteraciones hemodinámicas que conlleva esta valvulopatía para realizar un correcto manejo perioperatorio y disminuir, en lo máximo posible, la morbimortalidad perioperatoria asociada a ella y prevenir otras complicaciones asociadas.

 

PALABRAS CLAVE

Estenosis aortica, valvulopatía, monitorización hemodinámica, perioperatorio.

 

ABSTRACT

Aortic stenosis is the most frequent valve disease in our environment. In our daily practice in the operating room, we will find many cases of patients who present this valve disease and who require surgical intervention. It is necessary to know the hemodynamic alterations that this valve disease entails in order to carry out a correct perioperative management and reduce, as much as possible, the perioperative morbidity and mortality associated with it and prevent associated complications.

 

KEY WORDS

Aortic stenosis, valve disease, hemodynamic monitoring, perioperative.

 

INTRODUCCIÓN

La patología médica asociada a los pacientes que tienen que ser sometidos a intervenciones quirúrgicas más frecuente es la de tipo cardiovascular, entre ellas las más frecuentes son la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las arritmias, las valvulopatías y las miocardiopatias 1.

Dentro de las valvulopatías, la estenosis aórtica es la más frecuente en los países desarrollados. Es más frecuente en varones que en mujeres.

La comprensión de las características hemodinámicas de los pacientes portadores de estas valvulopatías y de los procesos de compensación es esencial para un correcto manejo perioperatorio y para prevenir las complicaciones graves, asociadas a las alteraciones hemodinámicas que van a suceder durante la intervención quirúrgica.

En las etapas iniciales de la valvulopatía, los mecanismos compensatorios hacen que suela ser bien tolerada, pero conforme evoluciona la misma, se generan sobrecargas de presión y volumen ventricular que pueden acabar dando lugar a fallo cardiaco2.

La selección de fármacos y técnicas anestésicas utilizadas deben tener en cuenta las repercusiones sobre las distintas variables hemodinámicas 2.

Por ello es esencial la monitorización continua de todas estas variables y una correcta valoración de parámetros de precarga, postcarga y contractilidad cardiaca.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible sobre el manejo perioperatorio de la estenosis aórtica.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, en revistas y en artículos de sociedades científicas, acotando artículos publicados en los últimos 10 años y escritos en inglés y español.

 

RESULTADOS

Morbimortalidad Perioperatoria:

El concepto de morbilidad cardiaca perioperatoria se define como la aparición durante el periodo intra o postoperatorio de alguna de las siguientes comorbilidades: infarto agudo de miocardio, angor inestable, arritmias severas, insuficiencia cardiaca congestiva o muerte de cualquier causa de origen cardiovascular.

En estos pacientes va a existir un aumento de la morbimortalidad perioperatoria 1.

Valvulopatías-Estenosis Aórtica:

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en la población general y constituye un factor de riesgo para mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio3.

La incidencia de esta valvulopatía ha ido creciendo en los últimos años debido al envejecimiento de la población y a los cambios degenerativos asociados a la calcificación valvular2.

Los pacientes que presentan estenosis aórtica tienen una esperanza de vida reducida a 2-5 años si no se interviene para reemplazar la válvula y en el 80% de los casos que comienzan con síntomas van a precisar recambio valvular en los siguientes dos años1.

Si se va a realizar un procedimiento de cirugía no cardíaca en pacientes con estenosis aórtica severa, tales procedimientos deben realizarse bajo un control hemodinámico estricto, invasivo y continuo, evitando cambios rápidos en el estado del volumen y ritmo cardíaco, en la medida de lo posible. En el caso de cirugía no cardiaca electiva, la presencia de síntomas es fundamental para la toma de decisiones. En pacientes sintomáticos, se debe considerar el reemplazo de la válvula aórtica antes de la cirugía electiva. En pacientes que no son candidatos para el reemplazo de la válvula, la cirugía debe realizarse sólo si es imprescindible3.

La ausencia de síntomas debe confirmarse mediante una prueba de esfuerzo.

Dentro del diagnóstico de estenosis aórtica hay que tener en cuenta el área valvular aórtica, el volumen de flujo, los gradientes de presión, la función, el tamaño y el grosor de la pared del ventrículo izquierdo, el grado de calcificación valvular, la presión arterial y el estado funcional del paciente4.

El grado de estenosis aortica se define según el área valvular (<1,0 cm2 o 0,6 cm2/m2 de superficie corporal, excepto en pacientes obesos) e índices dependientes del flujo (velocidad máxima del jet 4 m/seg y velocidad aórtica media gradiente de presión ≥40 mm Hg) 3. La obstrucción crítica se define como un pico de gradiente sistólico transvalvular <50mmHg con gasto cardiaco conservado y área valvular aortica <0,4cm22.

Cualquier alteración valvular, en sus etapas iniciales es bien tolerada, debido a múltiples mecanismos compensatorios. A largo plazo, como ahora explicaremos con más detalle, va a provocar sobrecarga de volumen y presión, evolucionando, si no se corrige, a insuficiencia cardiaca2.

La estenosis aórtica va a provocar un aumento progresivo de postcarga secundario a la disminución del área valvular. El aumento crónico de las presiones a las que está sometido el ventrículo izquierdo va a acabar provocando una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, lo que conllevará una alteración diastólica debido a la disminución de la complianza ventricular, un disbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno (con su consiguiente elevado riesgo de isquemia miocárdica) y alteraciones en la contractilidad miocárdica2.

La contribución auricular va a ser de gran importancia en el mantenimiento del volumen sistólico y el gasto cardiaco, aumentando su contribución en la fase de llenado activo desde un 20% a un 30-40% de la precarga del ventrículo izquierdo. Se va a producir un aumento significativo de las presiones auriculares independientemente del ritmo cardiaco.

Inicialmente este mecanismo va a contribuir al mantenimiento del llenado ventricular, de un volumen sistólico y un gasto cardiaco adecuado, pero aumentos mayores a 25 mmHg de la presión auricular acaban saturando los mecanismos compensatorios y no van a provocar aumentos del llenado ventricular izquierdo, sino aumento de presiones retrogradas y congestión pulmonar2.

Valoración Preoperatoria:

Dentro del periodo preoperatorio es esencial realizar una historia clínica con una exploración física completa, haciendo especial énfasis en los signos de insuficiencia cardiaca4.

Una buena evaluación preanestésica en estos pacientes tiene que incluir, además de una historia clínica y exploración física, la realización de un electrocardiograma, pruebas de laboratorio y radiología de tórax. Otras pruebas complementarias sólo precisan ser solicitadas si van a dar una información relevante en nuestro manejo del paciente1.

En la valoración preoperatoria sería aconsejable realizar una medición de la capacidad funcional del paciente medida a partir de los equivalentes metabólicos (METS), considerando una aceptable capacidad funcional cuando esta es mayor o igual a 71.

Es preciso realizar antes de la intervención una correcta estratificación del riesgo cardiaco de la intervención quirúrgica. Las escalas de riesgo subestiman la gravedad de la patología y no incluyen factores de riesgo que son importantes4.

Manejo Perioperatorio Estenosis Aórtica:

El manejo perioperatorio, requiere un entendimiento de las alteraciones hemodinámicas y procesos compensatorios de cada una de las valvulopatías, realizando una selección de las técnicas y fármacos anestésicas, basándose en objetivos específicos hemodinámicos, por lo que es imprescindible conocer todas las repercusiones sobre las distintas variables hemodinámicas y llevar a cabo una monitorización estricta de las mismas para detectar lo más pronto posible cualquier alteración 2.

La correcta evaluación, tratamiento y control hemodinámico perioperatorio del paciente cardiópata juega un papel esencial en el pronóstico5.

Dentro de las variables hemodinámicas a tener en cuenta en pacientes con estenosis aortica severa caben destacar1:

  1. La frecuencia cardiaca: la taquicardia va a provocar una disminución del tiempo diastólico con disminución de la perfusión subendocárdica y riesgo de isquemia coronaria. Sin embargo, la bradicardia puede aumentar el gradiente transvalvular aórtico y provocar disminución del gasto cardiaco 2. Por ello es necesario el mantenimiento del ritmo sinusal entre 60-90 latidos por minuto.
  2. El mantenimiento de la volemia y la precarga adecuada para facilitar el llenado del ventrículo izquierdo y una presión telediastólica del ventrículo izquierdo adecuada.
  3. La tensión arterial: evitar la hipotensión mediante utilización de fármacos vasopresores, agonistas alfaadrenérgicos. Se debe evitar vasodilatación y en caso de hipertensión arterial el uso de solinitrina endovenosa va a provocar descenso de tensión arterial controlada y de presión capilar pulmonar, ayudando a conseguir una correcta perfusión coronaria.
  4. Vigilar los signos de isquemia miocárdica.

 

Para realizar un control continuo de todos estos parámetros es necesaria la realización de una monitorización intraoperatoria adecuada. El gold estándar ha sido desde su instauración el catéter de Swan-Ganz de la arteria pulmonar, aunque debido al riesgo de complicaciones, el coste/beneficio y la difícil interpretación de los datos obtenidos por personal no entrenado hace que su uso sea cada vez más limitado5.

Por otro lado, en los últimos años han ido surgiendo nuevos dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos, que han facilitado el manejo y son de gran utilidad clínica5.

La decisión sobre el uso de monitorización invasiva debe tener en cuenta el grado de lesión valvular y sintomatología que presenta el paciente, el grado de agresión quirúrgica que se le va a realizar y el nivel de recambio del balance de líquidos esperado1.

La monitorización hemodinámica proporciona información esencial de la función cardiovascular que permite guiar la reposición de volumen y probablemente mejorar el pronóstico de los pacientes en situación de insuficiencia circulatoria aguda6.

Sobre el manejo de fármacos anestésicos intraoperatorios cabe destacar que, en ausencia de insuficiencia cardiaca, una adecuada premedicación evita los efectos deletéreos de la ansiedad, principalmente la taquicardia, ya que aumenta el consumo de oxígeno y el gradiente transvalvular. A su vez, hay que evitar los efectos depresores del miocardio y el descenso de las resistencias vasculares periféricas y de la precarga ya que todo ello puede desestabilizar el estado hemodinámico de nuestro paciente1,2.

No existe una técnica anestésica superior a otra, la elección de los fármacos se debe basar en el mantenimiento de los objetivos hemodinámicos, evitando los fármacos cardiodepresores.

El etomidato y algunos opioides como el fentanilo o sufentanil son adecuados, ya que no tienen efectos inótropos negativos directos, aunque sí pueden producir hipotensión por la disminución del tono simpático. El propofol, por su parte, puede causar severa hipotensión y debe usarse con precaución. Los agentes halogenados como el isofluorano, sevoflurano y desfluorano presentan un leve efecto cardiodepresor y un efecto vasodilatador variable, por lo que en pacientes portadores de estenosis aortica y en especial en pacientes con mala función ventricular, se deben usar con precaución2.

Dentro de los opiáceos, el remifentanilo es una buena opción como agente opiáceo, al ser muy potente y maleable en su aplicación, pero debemos contemplar siempre el proceso de analgesia de transición antes de finalizar la técnica anestésica1.

Es preciso recordar que, en esta valvulopatía, existe un gasto cardíaco fijo, debido a la incapacidad del ventrículo en estos pacientes de elevarlo en respuesta a una vasodilatación. Por ello la vasodilatación descontrolada es la principal complicación hemodinámica a evitar ya que comprometería la perfusión miocárdica2.

Se debe tener en cuenta que esta es la única condición cardiaca en que el uso de vasoconstrictores no produce un aumento de la tensión de la pared ventricular ni un aumento del consumo de oxígeno, puesto que la postcarga se encuentra determinada por la válvula estrecha y no por la resistencia vascular sistémica2.

Dado el efecto nocivo de la reducción de la precarga, la hipotensión y la bradicardia en estos pacientes, muchos autores consideran contraindicadas las técnicas espinales (epidural y/o subaracnoidea). Sin embargo, los pacientes con afectación ligera/moderada, pueden tolerar una técnica espinal, administrada de forma progresiva mediante un catéter y con dosis incrementales de anestésico local. La colocación de un catéter espinal asociando anestésico local con opiáceos, también puede ser una buena opción, en casos individualizados. Además, la colocación de un catéter epidural ayuda a mantener una buena analgesia en el periodo postoperatorio, evitando los efectos nocivos del dolor postoperatorio1.

 

CONCLUSIONES

La estenosis aórtica es una patología muy frecuente que nos vamos a encontrar en numerosas ocasiones en nuestros pacientes. Es necesario conocer la fisiopatología de la enfermedad para realizar un correcto manejo hemodinámico de estos pacientes, ya que va a influir en la morbimortalidad perioperatoria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernández Nuñez JA. Manejo anestésico del paciente Cardiópata Candidato a Cirugía no Cardiaca. Sociedad Catalana Anestesiología y Reanimación. Disponible en: http://www.scartd.org/arxius/cardiopata0708.pdf.
  2. Luciano González J, Roberto Moreno E. Estenosis valvulares y anestesia. Rev Chil Anest 2013; 42: 55-66.
  3. Kristesen, S. D., Knuuti, J., Saraste, A., Anker, S., Botker, H. E., & De Heart, S. (2014). The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J35, 2383-431.
  4. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M et al. Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2018;71(2):110.e1-e47.
  5. Rodríguez-Navarro MÁ, Rastrollo-Peña D, Iranzo-Reverter J, Sánchez-Ortega JL, García-Fernández R, Díaz-Alejo C. Hemicolectomía en un paciente con valvulopatía aórtica: reporte de caso. Rev Colomb Anestesiol. 2017;45:36–39.
  6. Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med. Intensiva [Internet]. 2012 Feb [citado 2022 Nov 06]; 36( 1 ): 45-55. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000100008&lng=es

 

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