Manejo seguro de citostáticos en enfermería

AUTORES

1. Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
2. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
3. Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
4. Alberto Luis Gil Ayllón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos.Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
5. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
6. Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.

RESUMEN

En la actualidad, con la aparición de los citostáticos, las expectativas de supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enfermedad neoplásica han mejorado considerablemente.

Pero muchos de estos fármacos han demostrado ser cancerígenos, mutagénicos y teratógenos. Por lo que hay que darle importancia a conocer la bioseguridad y el manejo de los citostáticos. Altamente vinculado su preparación y administración al personal sanitario, en concreto para enfermería.

Conocer la importancia sobre la cual estamos hablando, el uso de protocolos y su actualización, junto a un entrenamiento del personal que los maneja de forma escrupulosamente sistemática, garantizarán el manejo seguro.

PALABRAS CLAVE

Citostáticos, fármacos, manejo, seguridad, enfermería.

ABSTRACT

Currently, with the advent of cytostatics, the survival and quality of life expectations of patients with neoplastic disease have improved considerably.

However, many of these drugs have been shown to be carcinogenic, mutagenic, and teratogenic. Therefore, it is important to give importance to knowing the biosafety and handling of cytostatics. Highly linked its preparation and administration to health personnel, specifically for nursing.

Knowing the importance of which we are talking about, the use of protocols and their updating, together with the training of the personnel who handle them in a scrupulously systematic way, will guarantee safe handling.

KEY WORDS

Cytostatics, drugs, management, safety, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA ¹

Actualmente, nadie pone en duda del poder de los fármacos citostáticos, tanto en tratamientos contra el cáncer, como en otras patologías. Se definen por ser sustancias capaces de inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas, actuando sobre fases específicas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en proceso de división. Pueden ser de distinta naturaleza química.

A pesar de su poder curativo, su manipulación entraña muchos riesgos, tanto por exposición aguda como crónica. Pese a que existe dificultad para medir cómo afecta la exposición continuada a éstos, se afirma, que su efecto acumulativo, puede llegar a provocar mutaciones celulares, las cuales podrían asociarse al desarrollo de tumores en las personas expuestas, principalmente el personal de enfermería.

La labor enfermera abarca tanto la preparación y acondicionamiento del fármaco como la posterior administración.

Como hemos mencionado anteriormente, es fundamental que protejamos nuestra integridad, adoptando las medidas necesarias para minimizar riesgos por contaminación, ya sea por contacto directo o a través de aerosoles y por supuesto, evitar errores.

El número y la utilización de los citostáticos han aumentado considerablemente en los últimos años. Y la exposición a ellos puede producirse por: inhalación, absorción e ingestión. Al desarrollar el plan y las técnicas del procedimiento de preparación deberán consultarse las normas recomendadas de manejo seguro de cada departamento que prepara, administra, almacena o elimina materiales de fármacos quimioterápicos utilizados².

Se entiende por manejo o manipulación de citostáticos el siguiente conjunto de operaciones:
1.Preparación de una dosis a partir de una presentación comercial.
2.Administración al paciente de tal dosis.
3.Recogida / Eliminación de residuos procedentes de las actuaciones anteriores.
4.Eliminación de excretas de pacientes a tratamiento con citostáticos.
5.Cualquier actuación que implique un potencial contacto directo con el medicamento (limpieza de derrames, limpieza y mantenimiento de la cabina, etc.).

Así, el término manipulador de citostáticos se aplicaría al personal que realice cualquiera de las actividades mencionadas anteriormente, así como el encargado de la recepción, transporte y almacenamiento de este tipo de medicamentos.

Si el profesional encargado de todo esto, no lleva la protección adecuada, ni toma las precauciones debidas corre un riesgo del todo innecesario, se han descrito las siguientes situaciones^2,3:

– Reacciones alérgicas; pigmentaciones, dermatitis, mucositis, quemaduras, cefaleas, náuseas, vértigos, etc.

– Pueden absorberse a través de la piel y mucosas durante la preparación del fármaco o manipulación de las excretas de los pacientes.

– Pueden inhalarse durante su preparación; al retirar las agujas de los viales o de los filtros, expulsión de vapores etc.

– Pueden también ingerirse al crearse microgotas ambientales debido a un efecto aerosol (durante la apertura de ampollas), estas microgotas pueden ser inhaladas o ingeridas a partir del aire ambiente.

Por ello, el manipulador de citostáticos debe ser debidamente cualificado y preparado en cuanto al conocimiento de los riesgos, precauciones, características y modo de preparación de estos.

No se debe autorizar el manejo de citostáticos en periodos de gestación, lactancia, madres de hijos con malformaciones congénitas o con historias de abortos, radioterapia, que estén en tratamiento de alergias o en tratamiento con citostáticos.

Con particularidades a tener en cuenta, el fármaco debe venir del laboratorio de origen indicando en su embalaje: la clase de citostático, su modo de conservación; sobre todo la temperatura adecuada.

Hay que preparar y reconstituir los fármacos empleando una técnica aséptica de acuerdo con las actuales recomendaciones del fabricante.

Muchos de los citostáticos son incoloros y no pueden distinguirse unos de otros después de la reconstitución, por ello, deben marcarse o etiquetarse todas las jeringas con fármacos reconstituidos con el nombre de éstos.

Para el manejo con seguridad de estos productos se necesita^3,4:

1. No llevar relojes, pulseras, anillos u otros objetos que puedan romper los guantes. Lavado a fondo de manos antes y después de colocarse o quitarse los guantes y después de cualquier tipo de manipulación. No comer, beber, fumar, ni masticar chicle en áreas donde se manipulan citostáticos. Evitar el uso de maquillaje, esmalte de uñas, laca u otros productos para el pelo o cosméticos en zonas con presencia de éstos fármacos para evitar la fijación y/o potenciación de la absorción por la piel.
2. Vestuario: Batas desechables estéril con la parte delantera reforzada y cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas largas y puños elásticos ajustados. Guantes de nitrilo, neopreno o quirúrgicos de látex sin polvo y de doble grosor (aproximadamente 0.45mm en los dedos y 0,27 mm en la palma de la mano) se deberán cambiar cada media hora de trabajo aproximadamente, o bien, trabajar con dos pares de guantes. Cualquier otro tipo de guante podría ser permeable a distintas preparaciones. e inmediatamente cuando se contaminen con algún citostático, cuando se rompan o al finalizar la sesión de trabajo. Mascarilla FFP3. Gafas si la preparación lo precisa (aunque no sería necesaria en la campana de flujo laminar) y gorro y calzas desechables. El personal no puede salir del área de trabajo (preparación de citostáticos) con la bata puesta.
3. Área de preparación: El área de preparación de medicamentos citostáticos debe reunir una serie de características mínimas, tales como:

— Área o zona aislada físicamente del resto del servicio en la que no se realicen otras operaciones.

— Sin recirculación de aire ni aire acondicionado ambiental.

— Habitación separada con presión negativa.

— Campana de flujo laminar vertical.

— Acceso limitado solamente al personal autorizado.

— El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá y se limpiará con una fregona de uso exclusivo y lejía.

• Campana de flujo laminar vertical tipo B o clase II (CBS): El ventilador de la cabina estará siempre funcionando². Es una cabina cuadrangular o rectangular que tiene un filtro de entrada y otro de salida al exterior, expulsa el aire filtrado verticalmente. Está cerrada por la parte frontal con un cristal de 2 o 3 mm de grosor con espacio para poder introducir únicamente manos y brazos. Esta campana se limpiará por dentro después de estar enchufada de 10 a 15 minutos con una solución de alcohol por su parte interna.

Dentro de ésta campana se introduce: Un paño estéril por la parte de arriba absorbente y por abajo plastificado. Gasas estériles. Alcohol. Contenedor de agujas y filtros. Viales, jeringas, filtro y agujas necesarias para la preparación. Toda clase de contenedores, sueros, ampollas y viales que se deban introducir paulatinamente dentro de la campana igualmente que ésta, deberán ser pasados por alcohol a excepción de las jeringas, agujas, filtros y cualquier otro material fungible que tenga que introducirse dentro de la campana que se introducirán abiertos.

En caso de una exposición accidental^4,5:

– Se interrumpe inmediatamente cualquier tipo de actividad y se limpia el derrame.

– Se pone en alerta a todas las personas en el área del peligro potencial y se limita el acceso.

– Se desechan los guantes y/o prendas contaminadas, con lavado de manos y sustitución de todo el EPI.

– Contacto directamente con la piel: se lavará inmediatamente la zona afectada con agua y jabón o sólo agua dependiendo del tipo de citostático, durante unos 10 minutos.

– Si el agente citostático salpica los ojos: enjuagar el ojo afectado con agua o solución fisiológica, durante unos 10 minutos.

– La limpieza de un gran derrame se realizará desde la parte exterior a la parte central del derrame.

– Descontaminadores o neutralizantes de superficies. La unidad debe disponer de colecciones de neutralizantes ya preparados para utilizarse de modo inmediato al incidente y neutralizar el vertido como primera medida.

– Se puede disponer de un “Kit de derrames” con un contenedor, bolsa plástica, bata desechable, guantes, mascarilla FFP3, gafas, compresas, gasas, empapador, recogedor, lejía y etiqueta de residuo citostático, puede resultar muy útil para agilizar el proceso en caso de que ocurra una exposición accidental.

– Debe declararse al Servicio de Prevención y prestar atención médica tan pronto como sea posible.

Dispensación de productos citostáticos⁵:

Las condiciones que debe reunir un envase adecuado para la dispensación de las preparaciones o mezclas de citostáticos serían que los envases deben diseñarse y utilizarse para contener únicamente productos citostáticos (irán marcados con una etiqueta indicativa ¡Contiene citotóxicos!). Con resistencia mecánica a los golpes, a la presión y posibilidad de contener los derrames que se produzcan desde el envase primario.

Perfecta identificación de la preparación. La etiqueta debe contener información básica acerca de la identificación del paciente, contenido (solución intravenosa, medicamento, dosis) preparación (fecha y hora), condiciones de conservación y caducidad, y administración (fecha, vía, duración). Además, bolsa de fotoprotección en el caso de ser necesaria donde iría pegada la etiqueta identificativa.

Transporte interno de forma correcta en carros o contenedores exclusivos para productos citostáticos, que sean resistentes, que indiquen la naturaleza del contenido y aislantes térmicos si procediera.

Actuar de la misma forma para una devolución del fármaco ya preparado.

Eliminación de residuos^5,6:

Los residuos de estos medicamentos y del material que ha estado en contacto con ellos, se tratarán como material contaminado.

Como fuentes de residuos entenderemos: Medicamentos caducados. Soluciones preparadas que no se hayan administrado. Restos que queden en viales o ampollas. Derrames accidentales en la campana de seguridad biológica, durante el transporte o la administración. Materiales utilizados en la preparación y administración, como agujas, jeringas, ampollas, viales, equipos de administración, batas, guantes, mascarillas, gorros y gafas.

Los residuos de citotóxicos se introducirán directamente en contenedores rígidos, de un solo uso, estancos, dotados de cierre hermético y adecuadamente señalizados. El tamaño de los contenedores estará en función del volumen de los residuos. Estos contenedores, para su eliminación, serán introducidos en otros más grandes (30 o 60 l.) de sus mismas características.

Todos los materiales punzantes o cortantes empleados en la preparación y administración de medicamentos citotóxicos, deben depositarse en recipientes resistentes, estancos, imperforables, y dotados de tapa que permite cerrarlos herméticamente. Nunca debe separarse la jeringa de la aguja antes de eliminarla, y nunca deben reencapsular las agujas. El tamaño de estos contenedores estará en función del volumen de los residuos. No utilizar nunca sistemas de corte de agujas, puesto que aumentan el riesgo de contaminación.

Para su eliminación, estos contenedores de objetos punzantes y/o cortantes serán introducidos en otros mayores (30 o 60 l.), y de sus mismas características.

Las soluciones preparadas que no se hayan administrado, deben ser devueltas al Servicio de Farmacia para su reciclaje o desecho.

Se debe realizar, siempre que sea posible, neutralización previa a la eliminación.

La recogida de los contenedores se realizará con una frecuencia que vendrá determinada por el número de los mismos, y por el horario de funcionamiento de cada Servicio. Debería intentarse que fuera una vez al día.

La eliminación extrahospitalaria de residuos requiere el transporte, por una empresa autorizada para ello, de los contenedores rígidos adecuadamente identificados, y su posterior tratamiento que consiste en la incineración. Este proceso debe realizarse en incineradores especiales que alcancen temperaturas de 1000 ºC dotados de filtros de alta seguridad que impidan que los vapores que se producen durante la incineración contaminen el medio ambiente.

CONCLUSIONES⁶

Se entiende por manejo de citostáticos el conjunto de operaciones que comprenden la preparación de una dosis a partir de una presentación comercial, su administración al paciente, recogida de desechos procedentes de las actuaciones profesionales, eliminación de excretas y fluidos biológicos de pacientes en tratamiento con citostáticos o cualquier actuación que implique un contacto potencial con el medicamento.

Este tipo de operaciones llevan consigo un riesgo de posibles contactos con el medicamento a través de las distintas vías de exposición y cuyas consecuencias pueden ser la posible manifestación de efectos tóxicos tópicos, sistémicos o ambos.

El nivel de exposición dependerá fundamentalmente del número de preparaciones o administraciones que se realicen al día, aunque no exclusivamente, ya que en ocasiones tendrá más relación con cómo se realiza el trabajo y si se cumplen o no las medidas de protección. Debe exigirse el cumplimiento de todas las normas de protección.

La protección frente al riesgo que supone la manipulación de este tipo de productos comienza por la exclusión de los profesionales que son más sensibles a la exposición a estos fármacos y debe continuar con una adecuada formación y vigilancia de la salud de todos los trabajadores que los manipulan.

El personal que manipula citostáticos deberá conocer su técnica de preparación en la cabina de seguridad biológica, cómo administrarlos al paciente, cómo eliminar los residuos y las excretas de estos pacientes, así como la actuación ante exposiciones accidentales.

La Administración sanitaria deberá proporcionar a sus trabajadores la información, formación y los equipos de protección adecuados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yasir Moubarik González. El personal de Enfermería y el manejo de citostáticos. Revista médica [sede web] 2020. Disponible en https://revistamedica.com/el-personal-de-enfermeria-y-el-manejo-de-citostaticos/#SnippetTab
2. Mª Isabel González García. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECÍFICA: AGENTES CITOSTÁTICOS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. Centro de Publicaciones. Paseo del Prado, 18 – 28014 Madrid. Año 2003. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf
3. Mª Luisa de la Rica Escuín. Seguridad en el manejo de citostáticos. Prevention World [sede web] 2001. Disponible en https://prevention-world.com/actualidad/articulos-tecnicos/seguridad-manejo-citostaticos/
4. Servicio Riojano de Salud. Protocolo, manejo y administración de citostáticos [sede web] 2014. Disponible en https://www.riojasalud.es/files/content/rrhh/prevencion-rrll/manejo-seguro-de-citostaticos-3173.pdf
5. Servicio Aragonés de salud. Manejo Seguro de Citotóxicos en el Servicio de Farmacia. Salud; 2017
6. Guía para el manejo seguro de citostáticos. Estrucplan [sede web] 2006. Disponible en https://estrucplan.com.ar/guia-para-el-manejo-seguro-de-citostaticos/