Enfermería

Quemaduras. Artículo monográfico

27 septiembre 2024

AUTORES

Julia Herrero Soler. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana González Dios. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las quemaduras representan una lesión traumática que afecta la piel y otros tejidos, con implicaciones graves en la salud del paciente. El manejo integral de las quemaduras requiere una atención especializada, en la cual el personal de enfermería juega un rol fundamental para asegurar una adecuada recuperación. Este artículo aborda las diferentes etapas del cuidado de enfermería en pacientes con quemaduras, destacando la importancia de una evaluación inicial precisa y una intervención temprana. Además, el personal de enfermería tiene un papel crucial en el apoyo emocional del paciente y su familia, ya que las quemaduras pueden causar efectos psicológicos como ansiedad y depresión.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, tratamiento, enfermería, cuidados.

ABSTRACT

Burns represent a traumatic injury that affects the skin and other tissues, with serious implications for the patient’s health. Comprehensive burn management requires specialized care, in which nursing staff play a fundamental role in ensuring proper recovery. This article addresses the different stages of nursing care for burn patients, emphasizing the importance of an accurate initial assessment and early intervention. Additionally, nursing staff play a crucial role in providing emotional support to both the patient and their family, as burns can cause psychological effects such as anxiety and depression.

KEY WORDS

Burns, treatment, nursing, care.

DESARROLLO DEL TEMA

Las quemaduras son lesiones en la piel causadas por el calor/frío, agentes químicos, electricidad o radiaciones. Dependiendo de su extensión y profundidad, pueden provocar la aparición de un síndrome clínico humoral (sistémico) acompañado a la lesión histológica local.^1,2

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Que provoca lesiones a nivel local, pero también respuestas a nivel sistémico del organismo; como podría ser la pérdida de líquidos, calor, etc.^1,2

La desnaturalización de las proteínas causada por el calor de las quemaduras, conduce a la necrosis coagulativa. Alrededor del tejido coagulado se agregan las plaquetas, los vasos se contraen y el área mal irrigada (la llamada zona de estasis) puede sufrir necrosis en los alrededores de la lesión. El área alrededor de la zona de estasis se caracteriza por estar hiperémica e inflamada.^1,2

Al estar la barrera epidérmica dañada, permite que se produzca algunos de los siguientes procesos:

Invasión bacteriana.
Pérdida externa de líquido.
Alteración de la termorregulación.

A lo que hay que añadir que estos tejidos dañados suelen convertirse también en edematosos provocando un aumento de la pérdida de volumen intravascular. La pérdida de calor puede ser significativa porque existe una alteración de la termorregulalción de la dermis dañada, en particular en las heridas expuestas.^1,2

Fisiopatología:

En una lesión por quemadura siempre existen tres zonas, con diferente grado de afectación, tal como se explica en el “Esquema de Jackson”³.

Zona de coagulación: es la zona donde se produce el daño directo e irreversible, es decir la necrosis tisular. Como se ha mencionado anteriormente, debido a la coagulación de las proteínas constitutivas del tejido³.
Zona intermedia o de éstasis vascular: se refiere a la zona alrededor de la zona necrótica. A esta zona se le asocian estasis venoso por vasodilatación venular e isquemia por vasoconstricción arteriolar. A pesar de ello, con unos buenos cuidados, la zona del tejido puede llegar a ser viable aunque sigue pareciendo un alto nivel de riesgo de necrosis. En caso de un mal manejo se establecerá vasoconstricción, coagulación intravascular de la zona, trombosis y llegará a la necrosis tisular. La evolución también puede ser hacia la necrosis si la zona sufre agresiones sobreañadidas (edema, infección)³.
Zona periférica o de hiperemia por aumento de la perfusión tisular: se refiere a aquella zona que ha recibido menos cantidad de energía destructiva. Se sitúa en la parte más periférica y en cuanto a los síntomas que presenta son: inflamación, vasodilatación, liberación de sustancias inflamatorias, etc.³.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

Según etiología:

Quemaduras térmicas: las más frecuentes, considerándose el 85% de los casos. Se producen por contacto con un sólido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un líquido caliente (más extenso pero habitualmente menos profundo). De entre estas últimas destaca la escaldadura (o quemadura por contacto con un líquido ca- liente) que es el mecanismo más frecuente de quemadura térmica (65% de los casos) y gene- ralmente se da en menores de 5 años. También pueden producirse quemaduras térmicas por frío (congelación) o por inhalación de humo o sustancias tóxicas producidas por la combustión⁴.
Quemaduras eléctricas: Se producen por el paso de la corriente a través del organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que, a diferencia de lo que ocurre con las quemaduras térmicas, el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por electrocución. Las complicaciones más habituales que pueden producir las quemaduras eléctricas son arritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis⁴.
Quemaduras químicas: se producen por ácidos fuertes, álcalis fuertes (p. ej., lejía o cemento), fenoles, cresoles, gas mostaza o fósforo. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética⁴.
Quemaduras por radiación: Son las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones ionizantes⁴.

Según profundidad:

Superficial: antes llamada de 1º grado. Se limita a la epidermis. En cuanto a la apariencia de la herida se observa: eritema, edema mínimo, blanquea a la presión, no es exudativa y no aparecen flictenas. Suele ser dolorosa pero su recuperación está entre 3-6 días además de no dejar cicatriz⁴.
Espesor parcial superficial: afecta menos del 50% de la dermis. Observamos una herida que puede ser de color rosado hasta rojo brillante, las ampollas que aparecen permanecen intactas y suele ser una herida de carácter exudativo. Suelen ser muy dolorosas y no dejan cicatriz salvo que se produzca una infección de la herida. Pueden dejar despigmentación⁴.
Espesor parcial profundo: afecta más del 50% de la dermis. Junto con las de espesor parcial superficial solían llamarse quemaduras de 2º grado. Presentan apariencia pálida y moteada, las ampollas están rotas y son heridas exudativas. En este caso la quemadura no blanquea a la presión. Provocan en el paciente sensación de hipoalgesia o hiperalgesia. Su cicatrización se prolonga a más de 2 semanas. Estas heridas dejan cicatriz y pueden precisar cirugía mediante injertos cutáneos⁴.
Espesor total o quemaduras de 3º grado. se extienden a través de toda la dermis y afectan la grasa subyacente. El aspecto de la herida es blanco nacarado hasta negruzco y los vasos están trombosados. No provocan dolor en el paciente a menos que se ejerza presión profunda. Si no se someten a cirugía no curan y dejan cicatriz⁴.
Lesión más profunda: quemaduras de 4º grado. Se denomina a aquellas que llegan a afectar la fascia o el músculo y al igual que las anteriores precisan de cirugía para su curación⁴.

Según la extensión:

Salvo en las quemaduras superficiales (de primer grado), se debe calcular la extensión de la superficie corporal quemada (SCQ). Los métodos más conocidos para el cálculo son:

Regla “de los 9” de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9% de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales. Esta regla dice que el cuerpo anterior y posterior son un 18% cada uno, cada miembro superior un 9% y cada miembro inferior 18% y la cabeza otro 9%⁴.
Tabla de SCT modificada según Lund-Browder: es el método más preciso para estimar la SCT tanto para adultos como para niños. Se usa preferentemente en niños porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión. Tampoco se debe utilizar en quemaduras superficiales⁴.
Método palmar: en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos) equivale a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad⁴.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras causan tanto complicaciones sistémicas como locales. Los principales factores que contribuyen a las complicaciones sistémicas son la rotura y pérdida de la integridad de la piel y la pérdida de líquidos⁵.

Cuanto mayor sea la extensión de la quemadura, el riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas aumenta. Los factores de riesgo son quemaduras que abarcan más del 40% de la superficie corporal, la edad y la presencia de complicaciones asociadas como puede ser la inhalación de humo o la presencia de un traumatismo simultáneo⁵.

Las complicaciones sistémicas más importantes son:

Hemodinámicas y cardiovasculares, secundarias al shock hipovolémico resultado de la respuesta inflamatoria sistémica. La histamina y la prostaglandina actúan aumentando la permeabilidad capilar y se produce la salida del plasma al espacio intersticial, dando como resultado una pérdida de electrolítica y proteica masiva, dando como resultado la formación de edemas e hipovolemia. La disminución de volumen intravascular aumenta la viscosidad de la sangre, hipercoagulabilidad y aumento de la agregación plaquetaria, que son factores predisponentes para padecer un infarto de miocardio⁵.

El traumatismo de la quemadura causa hemólisis aguda por la destrucción y disminución de la vida media de los eritrocitos tras el contacto con el calor, por lo que el paciente desarrollará anemia que será directamente proporcional a la magnitud de la lesión.

A su vez, la liberación de catecolaminas, vasopresina y angiotensina II, reducen el gasto cardíaco y aumentan las resistencias vasculares periféricas⁵.

Infección. Los grandes quemados son muy vulnerables a las infecciones, este riesgo se debe a la disminución de la capacidad de actuación y activación del sistema inmunitario; a estos pacientes hay que considerarlos inmunodeprimidos y debemos realizar cualquier tipo de procedimiento con la máxima asepsia y esterilidad. La mayoría de las infecciones son cutáneas, el tejido quemado proporciona un medio favorable para la colonización de microorganismos, ya que se trata de tejido no viable rico en elementos biológicos⁵.
Pulmonares. Las lesiones respiratorias secundarias a la inhalación de tóxicos aumentan la tasa de mortalidad de los pacientes a un 70%. Se tratan de complicaciones de aparición precoz caracterizadas por asfixia, con aparición de edema de las vías respiratorias, hipoxia y desequilibrios sistémicos⁵.
Metabólicas. En las quemaduras moderadas y graves el metabolismo está aumentado entre el 140 y 180% del metabolismo basal de ingreso, se produce un hipercatabolismo como consecuencia del aumento de hormonas catabólicas. Esto tiene como resultado la pérdida de masa corporal magra, retrasando notoriamente la curación de la herida⁵.
Gastrointestinales. Las alteraciones vasculares tienen gran repercusión en el tracto digestivo, ya que la vasoconstricción de la región esplénica conduce a la isquemia intestinal y como consecuencia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes. En el estómago, la isquemia producirá una disminución de la producción de moco protector de la mucosa, lo que lo hace más sensible al ácido gástrico provocando erosiones en la mucosa que pueden convertirse en úlceras gastroduodenales⁵.

VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

La valoración primaria del paciente es la realizada en primera instancia tras el trauma térmico. Trataremos al paciente quemado como politraumatizado, por lo que la valoración se comienza siguiendo la secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea, la respiración y la circulación; y sólo cuando el paciente esté estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras⁶.

El siguiente paso es la valoración secundaria, donde se realizará un examen físico para evaluar el resto de lesiones producidas y brindar el tratamiento adecuado a cada quemadura. Es fundamental incluir junto con el estado general y actual del paciente algunos datos importantes como la hora cero, el agente de la lesión y el tiempo de contacto, si la quemadura se produjo en un recinto cerrado o abierto y el mecanismo del accidente⁶.

Para la valoración de la quemadura tendremos en cuenta:

Extensión, es decir, el porcentaje de superficie corporal quemada, siguiendo algunas de las reglas mencionadas con anterioridad.
Determinaremos el grado de profundidad.
Localización, ya que dependiendo de la zona las quemaduras conllevan más gravedad como son en la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal y zonas de flexión. Cualquier lesión sobre estas zonas conlleva mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales.

EVOLUCIÓN NORMAL DE LAS QUEMADURAS:

Las quemaduras evolucionan en fases, por lo que cada fase requerirá un tipo de cuidados y de cura diferentes.

En la fase inicial nos encontramos una herida muy exudativa y edematizada, que requerirá cambios de cura frecuentes. Se presentan signos como enrojecimiento, calor local, edema y dolor, pero esto no indica infección sino que forma parte de su clínica normal⁷.

En la fase de estabilización se produce una reducción del exudado y el edema. Seguida de esta fase nos encontramos la fase de granulación que se prolonga hasta el inicio de la epitelización y en la que se produce una mayor disminución del exudado por lo que hay mayor riesgo de adherencia de los apósitos⁷.

En la fase de epitelización se genera la cobertura epidérmica y la herida deja de exudar lo que es indicativo de su cierre biológico⁷.

CUIDADOS DE LAS QUEMADURAS MENORES:

Cuidados y cobertura en la emergencia. El primer objetivo es contrarrestar los efectos nocivos del agente causal, mediante el enfriamiento de la quemadura. El uso de hidrogel en placa son la mejor opción. Si no se dispone de este tipo de apósitos se podrá emplear agua potable o suero fisiológico, irrigando o sumergiendo la zona afectada. O colocando gasas y paños en la zona que habrá que humedecer conforme se vayan calentando y secando. Con el enfriamiento se consigue eliminar la energía destructiva, inhibir la liberación de sustancias inflamatorias y calmar el dolor.

Es importante tener en cuenta que el líquido empleado para el enfriamiento tiene que estar a temperatura ambiente, y no utilizar líquidos fríos de la nevera o hielo porque podrían empeorar el grado de la lesión⁷.

En quemaduras extensas si se prolonga mucho la fase de enfriamiento podemos causar hipotermia por lo que no se debe prolongar más de 5 o 10 minutos.

Manejo de flictenas, según las últimas recomendaciones las flictenas deben ser drenadas y desbridadas cuando proceda. También se retirará la epidermis desvitalizada que esté adherida a la dermis o que quede retraída sobre los bordes de la quemadura⁷.

Se acepta no desbridar durante la emergencia si hay que trasladar al paciente a un centro especializado, pero cuando la quemadura sea de origen químico, se deben desbridar inmediatamente, forzar la retirada de epidermis muerta y volver a irrigar para eliminar cualquier posible resto de producto químico⁷.

Limpieza. Se utilizará suero fisiológico o agua potable en su defecto para le lavado de la lesión. Únicamente está indicado la limpieza con agua y jabón si existe suciedad visible. Si además existe riesgo de contaminación alto se puede aplicar una solución antiséptica de amplio espectro pero con la menor citotoxicidad posible⁷.

En las curas sucesivas una limpieza suave por arrastre con agua o suero fisiológico templado será suficiente para eliminar exudado y seguidamente poder aplicar el apósito de elección.

Cobertura de la quemadura. La mejor opción en el tratamiento de las quemaduras es la aplicación de un apósito que proporcione una cura en ambiente húmedo, además de que sea capaz de absorber el exceso de exudado sin resecar y que permita una retirada atraumática. Además es importante reseñar que con el tiempo se ha demostrado que el uso de pomadas antibióticas de forma preventiva tiene una eficacia nula por lo que es importante prescindir de ellas⁷.

CONCLUSIÓN

La aplicación de un tratamiento adecuado a las quemaduras es fundamental para minimizar el impacto negativo sobre la salud del paciente y mejorar su pronóstico. Un manejo oportuno y correcto no solo favorece la cicatrización de las heridas, sino que también previene complicaciones graves como infecciones, cicatrices hipertróficas, y alteraciones funcionales. La atención especializada, basada en protocolos actualizados y un enfoque multidisciplinario, asegura una recuperación integral, mejorando tanto los resultados físicos como el bienestar emocional del paciente. Por lo tanto, la correcta evaluación inicial, el control del dolor, y el seguimiento continuo son pilares esenciales para optimizar el tratamiento de las quemaduras y garantizar una mejor calidad de vida para quienes las sufren.

BIBLIOGRAFÍA