Neoplasias de vesícula biliar

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.26.95.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

El cáncer de vesícula biliar es una entidad rara, aunque es el tumor más frecuente del tracto biliar. Tiene predominio geográfico, con mayor afectación de algunos países asiáticos, como Japón e India, y de América del Sur, con mayor incidencia en las mujeres. El pronóstico es pobre, con supervivencias menores del 20% en 5 años.

La etiología es multifactorial. La inflamación crónica, las infecciones del tracto biliar, la colangitis esclerosante primaria, las anomalías congénitas estructurales, son algunos de los factores de riesgo del cáncer de vesícula biliar.

Hasta en la mitad de los pacientes, el diagnóstico se realiza en el estudio anatomopatológico de la vesícula biliar intervenida por otras causas como colelitiasis. La sintomatología puede simular los cólicos biliares, con dolor en hipocondrio derecho, o presentarse como ictericia o síndrome constitucional.

La ecografía es la prueba de imagen de elección en la primera valoración. El estudio de extensión se puede completar con TC o RM para descartar enfermedad metastásica.

La cirugía es el único tratamiento curativo. Se recomienda realizar una laparoscopia exploradora previa a la cirugía de resección por la elevada tasa de metástasis ganglionares o peritoneales. En estadio T1a la colecistectomía puede ser curativa. En estadios superiores, es necesario realizar una cirugía más radical, con resección del lecho hepático y linfadenectomía para conseguir una resección R0. En pacientes seleccionados se puede administrar adyuvancia con mejoría en su supervivencia.

En estadios irresecables o localmente avanzados, la quimioterapia es de elección.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de vesícula biliar, cirugía, etiología, colecistectomía.

ABSTRACT

Gallbladder cáncer is a rare entity, although it is the most frequent tumor of the biliary tract. It has a geographical predominance, with greater involvement in some Asian countries, such as Japan and India, and in South America, with a higher incidence in women.

The prognosis is poor, with a survival rate of less than 20% in 5 years.

The etiology is multifactorial. Chronic inflammation, biliary tract infections, primary sclerosing cholangitis, structural congenital anomalies, are some of the risk factors for gallbladder cancer.

In half of the patients, the diagnosis is made in the anatomopathological study of the gallbladder intervening for other causes such as cholelithiasis. The clinical manifestations can simulate biliary colic, with pain in the right hypochondrium, or present as jaundice or constitutional syndrome.

Ultrasound is the imaging test of choice in the first assessment. The extension study can be completed with CT or MRI to rule out metastatic disease.

Surgery is the only curative treatment. Exploratory laparoscopy is recommended prior to resection surgery due to the high rate of lymph node or peritoneal metastases. In stage T1a cholecystectomy can be curative. In higher stages, more radical surgery is necessary, with resection of the liver bed near the gallbladder and lymphadenectomy to achieve an R0 resection. In selected patients, adjuvant therapy can be administered with improved survival.

In unresectable or locally advanced stages, chemotherapy is the treatment of choice.

KEY WORDS

Gallbladder neoplasms, surgery, etiology, cholecystectomy.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de vesícula biliar es el más frecuente de las neoplasias malignas del tracto biliar, representando el 80 – 90% de ellas. A pesar de que las neoplasias de la vía biliar tienen un origen en el epitelio, tienen una presentación clínica, patología y pronóstico diferentes¹.

La incidencia global es menor de 2 casos por cada 100000 habitantes/año, aunque su distribución geográfica es muy variable, destacando una alta incidencia en países como Chile, Japón e India, que llegan a tener más de 25 casos por 100000 habitantes/año. Estas diferencias pueden ser atribuidas a componente genético y medioambiental^2,3.

ETIOLOGÍA:

Como hemos mencionado previamente, las diferencias geográficas tan marcadas pueden ser debidas a tanto a factores genéticos, predisposición familiar y factores ambientales y dietéticos^3,4.

La colangitis esclerosante primaria, debido a la inflamación y fibrosis crónica de los conductos biliares, se asocia con aumento del riesgo de cáncer de vesícula; al igual que pólipos en la vesícula biliar de gran tamaño⁵. Algunas alteraciones estructurales congénitas de la vía biliar se asocian a cáncer de vesícula, como es la unión biliopancreática anómala⁶.

Los cálculos en la vesícula biliar muestran datos controvertidos acerca de su participación en la patogénesis del cáncer de vesícula biliar. Un alto porcentaje de pacientes con cáncer de vesícula biliar tienen colelitiasis. Se postula que la irritación crónica del epitelio y el daño mucoso debido a los cálculos podrían estar involucrados⁷.

La inflamación e infección crónicas de la vesícula biliar pueden predisponer al desarrollo de neoplasia. Destacan las infecciones por Salmonella typhi o Helicobacter bilis. En relación a inflamación crónica, también destacan la exposición a determinados agentes químicos y toxina, como son las aflatoxinas, chiles y el arsénico^8-10.

La elevada incidencia en mujeres en algunas regiones ha sido estudiada con la hipótesis de que las hormonas femeninas y el ciclo menstrual podrían tener un papel importante en su desarrollo, aunque los resultados de los estudios son controvertidos⁷.

Algunas alteraciones genéticas, en relación a mutaciones en oncogenes, genes reparadores de DNA o inestabilidad de satélites, pueden deberse a hipermetilación de algunas áreas de dichos genes, que se relaciona con la patogénesis de la neoplasia de vesícula, aunque todavía se necesitan más estudios para poder obtener marcadores específicos.

Otros factores de riesgo de neoplasia de vesícula biliar incluyen:

• Consumo de tabaco.
• Alto consumo de alimentos fritos, por el aceite reutilizado.
• Edad.
• Síndrome de Mirizzi.
• Vesícula en porcelana.
• Historia familiar.
• Obesidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO:

La presentación clínica es variable. Hasta en un 50% de los casos no tienen un diagnóstico prequirúrgico de neoplasia de vesícula, siendo intervenidos por colelitiasis sintomática u otras complicaciones derivadas de la misma, siendo un hallazgo intraoperatorio o en el examen anatomopatológico definitivo de la vesícula biliar. El hallazgo incidental de neoplasia en las colecistectomías llega a ser según las series del 3%^11,12.

En pacientes con neoplasia de vesícula biliar en estadio temprano, pueden estar asintomáticos. Otros pueden presentar una clínica similar a la colelitiasis, con dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos. También pueden asociar síndrome constitucional con anorexia y pérdida de peso¹.

En estadios más avanzados, pueden presentar ictericia, secundaria a invasión de la vía biliar o por metástasis hepáticas múltiples e, incluso, obstrucción duodenal debido a infiltración.

La ecografía abdominal suele ser la primera prueba de imagen que se realiza, siendo difícil el diagnóstico. La presencia de engrosamiento de la pared vesicular, calcificaciones, masa que protruye hacia la luz, pérdida de la interfase entre la vesícula y el hígado son signos sospechosos de posible neoplasia de vesícula biliar y precisa de más estudios, siendo el TC o la RM las pruebas de elección. El TC nos dará información no sólo de las características de la neoplasia vesicular, sino también de la posible afectación hepática, ganglionar u otras lesiones a distancia. En caso de hallazgo incidental en colecistectomía por otras causas, se recomienda realizar un TC o RM¹³.

La ecoendoscopia puede dar información más precisa que la ecografía convencional, pero no se utiliza habitualmente en el diagnóstico de neoplasia vesicular. El PET – TC no se usa de forma rutinaria inicialmente¹³.

El estadiaje tumoral se realiza a través de la 8ª edición de la AJCC. El estadio tumoral es uno de los factores más importantes para la supervivencia¹⁴.

TRATAMIENTO:

– Neoplasia vesicular incidental tras colecistectomía

En el caso de hallazgo de neoplasia vesicular de forma incidental tras colecistectomía, en el estadio pT1a con márgenes negativos, se recomienda seguimiento y observación. El estadio T1b es controvertido, algunos autores afirman que la reintervención es necesaria para asegurar el margen negativo y realizar la linfadenectomía, pero es necesario individualizar cada caso^15,16.

Los estadios T2.y T3 requieren una cirugía oncológica mayor, con exploración completa de la cavidad abdominal, resección hepática y linfadenectomía. Existe controversia en el tipo de resección hepática, siendo aceptable tanto la resección del borde hepático como la segmentectomía anatómica del segmento IVb y V^17,18.

– Neoplasia vesicular previamente diagnosticada

La cirugía es la única opción curativa de tratamiento.

Dada la tendencia a la invasión del peritoneo o ganglios regionales, la laparoscopia de estadificación puede ser útil, ya que puede llegar a evitar la exploración quirúrgica hasta en el 62% de los pacientes. Además, se recomienda tomar muestras de los ganglios en territorio porto – cava o celíaco, ya que, en caso de estar afectos, la cirugía de resección estaría contraindicada^19,20.

Tras descartar que no existe enfermedad irresecable en la cirugía, en los estadios precoces (T1b – 2) se recomienda la cirugía radical que consiste en colecistectomía con resección hepática del lecho en bloque y linfadenectomía^20,21.

En caso de invasión de otros órganos, como el colon o duodeno, se puede realizar la resección de los mismos, siempre que se consiga R0. A pesar de ello, el pronóstico en estos casos es malo ya que el estadio inicial es avanzado.

La adyuvancia tiene un papel importante en la supervivencia. El uso de capecitabina en pacientes seleccionados tras la resección quirúrgica, mejora la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad^22,23.

En los estadios localmente avanzados o irresecables, la quimioterapia es el tratamiento de elección, combinando gemcitabina y cisplatino como primera línea, con una supervivencia global menor de 1 año²⁴.

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