Neumonía de evolución tórpida en pediatría

AUTORES

1. Ángela Hurtado Rojo. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Moya López. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Sainz García. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Celia Moya López. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Aparicio del Río. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Clara Azón Antón. Médico Interno Residente de Pediatría y Áreas Específicas, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La neumonía adquirida en la comunidad es la principal causa de mortalidad de origen infeccioso en la población pediátrica. Aunque la vacunación ha reducido su incidencia y gravedad, en los últimos años se ha descrito un aumento de formas graves asociadas a patógenos como Streptococcus pyogenes, con mayor riesgo de complicaciones pleuropulmonares.

OBJETIVO: Describir un caso de neumonía pediátrica grave complicada por derrame pleural masivo secundario a infección invasiva por Streptococcus pyogenes, en el contexto de coinfección por virus respiratorio sincitial.

PRESENTACIÓN DEL CASO clínico: Niño de 2 años que acude a urgencias por fiebre prolongada, síntomas respiratorios y dolor torácico. Había sido valorado previamente, realizándose una radiografía de tórax sin objetivar hallazgos patológicos. A nivel clínico presentaba inicialmente un triángulo de evaluación pediátrica inestable por fallo respiratorio. Se realizaron pruebas de laboratorio evidenciando elevación marcada de reactantes inflamatorios y coagulopatía. Las pruebas de imagen posteriores identificaron una neumonía consolidativa retrocardiaca con derrame pleural izquierdo. En el hemocultivo se aisló Streptococcus pyogenes y el frotis nasofaríngeo para virus respiratorios fue positivo para virus respiratorio sincitial. A pesar del inicio de antibioterapia empírica, el paciente desarrolló un derrame pleural masivo con desplazamiento mediastínico, requiriendo drenaje torácico. Tras antibioterapia intravenosa dirigida y drenaje pleural, presentó una evolución favorable, con normalización clínica, analítica y radiológica.

CONCLUSIÓN: La neumonía adquirida en la comunidad por Streptococcus pyogenes puede cursar con rápida progresión y complicaciones graves, especialmente en los pacientes de menor edad. La coinfección viral puede actuar como factor predisponente. Un seguimiento clínico- estrecho y un abordaje terapéutico precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, enfermedad pulmonar, Streptococcus pyogenes, coinfección, derrame pleural.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Community-acquired pneumonia is the leading cause of infectious mortality in the paediatric population. Although vaccination has reduced its incidence and severity, in recent years there has been an increase in severe forms associated with pathogens such as Streptococcus pyogenes, with a higher risk of pleuropulmonary complications.

OBJECTIVE: To describe a case of severe paediatric pneumonia complicated by massive pleural effusion secondary to invasive Streptococcus pyogenes infection, in the context of co-infection with respiratory syncytial virus.

CASE PRESENTATION: A 2-year-old boy was brought to the emergency department with prolonged fever, respiratory symptoms, and chest pain. He had been previously evaluated, and a chest X-ray had been performed with no pathological findings. Clinically, he initially presented with an unstable paediatric assessment triangle due to respiratory failure. Laboratory tests were performed, revealing marked elevation of inflammatory reactants and coagulopathy. Subsequent imaging tests identified retrocardiac consolidative pneumonia with left pleural effusion. Streptococcus pyogenes was isolated in the blood culture, and the nasopharyngeal swab for respiratory viruses was positive for respiratory syncytial virus. Despite the initiation of empirical antibiotic therapy, the patient developed a massive pleural effusion with mediastinal shift, requiring chest drainage. After targeted intravenous antibiotic therapy and pleural drainage, he showed favourable progress, with clinical, analytical and radiological normalisation.

CONCLUSION: Community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pyogenes can progress rapidly and lead to serious complications, especially in younger patients. Viral co-infection may act as a predisposing factor. Close clinical monitoring and early therapeutic intervention are essential to improve prognosis.

KEY WORDS

Pneumonia, lung diseases, Streptococcus pyogenes, coinfection, pleural effusion.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad es la infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario, es decir, el paciente no ha sido hospitalizado en los 7-14 días previos o, en caso de ingreso, los síntomas se han iniciado en las primeras 48 horas^1-5.

Es la primera causa de mortalidad de origen infeccioso en la población infantil según la OMS. En España la mortalidad estimada es del 0,28%. La incidencia de esta entidad es de entre 10-40 casos por cada 1000 niños al año, siendo mayor en los menores de 5 años. Entre el 15 y 23% de los casos precisan ingreso hospitalario^1-6.

La introducción de las vacunas frente a Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y virus de la gripe ha disminuido la incidencia y gravedad. No obstante, en los últimos años se ha descrito un aumento del número de casos por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, asociándose a complicaciones como necrosis y empiema e ingresos en unidades de cuidados intensivos^1-4,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 2 años que acude al servicio de urgencias remitido desde su Centro de Salud por fiebre de seis días de evolución de máximo 39,1 °C. Desde el inicio del cuadro presentaba tos y congestión nasal, asociando en las últimas 24 horas dolor en hemitórax izquierdo, vómitos y disminución de la ingesta. El día previo había sido valorado en urgencias, realizándo una radiografía de tórax en la que se objetivaba engrosamiento peribronquial bilateral de predominio parahiliar, sin evidencia de foco consolidativo.

A su llegada a urgencias, el paciente presentaba un triángulo de evaluación pediátrica inestable secundario a fallo respiratorio, destacando a la exploración física afectación del estado general, quejido y respiración superficial. A la auscultación pulmonar se evidenciaba aceptable entrada de aire bilateral, roncus bilaterales y frecuencia respiratoria de 44 respiraciones por minuto.

En la analítica sanguínea se objetivó una elevación marcada de los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva 17,6 mg/dL; procalcitonina 22 ng/mL), así como alteraciones de la coagulación compatibles con coagulopatía (actividad de protrombina 50%, INR 1,7 y tiempo de protrombina 20,6 segundos). Se completó el estudio con pruebas de imagen, realizándose radiografía de tórax y ecografía pulmonar, que identificaron foco neumónico consolidativo retrocardiaco asociado a derrame pleural izquierdo. Se inició antibioterapia empírica con cefotaxima intravenosa a dosis de 200 mg/kg/día, vitamina K y se decidió ingreso en planta de hospitalización.

En el hemocultivo extraído al ingreso se aisló Streptococcus pyogenes del grupo A, sensible a penicilina y clindamicina, por lo que asoció clindamicina intravenosa al tratamiento, a dosis de 40 mg/kg/día. En el frotis nasofaríngeo de virus respiratorios se identificó el virus sincitial respiratorio. Inicialmente el paciente permaneció afebril; sin embargo, a las 48 horas del ingreso reaparece fiebre, a la exploración se identifica aumento de la hipoventilación en hemitórax izquierdo y mayor dificultad respiratoria. Una nueva radiografía de tórax evidenció progresión del derrame pleural izquierdo, que llegó a ser masivo con desplazamiento mediastínico contralateral, requiriendo la colocación de un drenaje torácico, con rápida mejoría clínica y desaparición de la fiebre en las siguientes 24 horas.

El paciente completó 14 días de tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima y clindamicina, presentando evolución clínica favorable, con normalización progresiva de los parámetros inflamatorios, negativización de hemocultivos, mejoría radiológica y adecuada tolerancia oral. La coagulopatía se resolvió pudiendo suspender el tratamiento con vitamina K. Se decidió alta hospitalaria con antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico a dosis de 80 mg/kg/día hasta completar tres semanas de tratamiento, y seguimiento ambulatorio con control por su pediatra.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La neumonía adquirida en la comunidad continúa siendo una causa relevante de morbimortalidad en la población pediátrica, especialmente en menores de cinco años, a pesar del impacto positivo de los programas de vacunación. Adicionalmente, en los últimos años se ha descrito un incremento de infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes, asociadas a cuadros clínicos de rápida progresión, intensa respuesta inflamatoria y mayor riesgo de complicaciones como empiema pleural o shock tóxico^1-3.

El caso presentado ilustra una forma grave y complicada de neumonía adquirida en la comunidad en un paciente pediátrico, con evolución tórpida y desarrollo de derrame pleural masivo, en el contexto de coinfección bacteriana y viral. El virus respiratorio sincitial probablemente actuó como factor predisponente, favoreciendo la sobreinfección por Streptococcus pyogenes. Asimismo, el uso de técnicas microbiológicas permitió el aislamiento de Streptococcus pyogenes en el hemocultivo, pudiendo optimizar de forma precoz el tratamiento antibiótico mediante la asociación de clindamicina. En este paciente, la elevación marcada de proteína C reactiva y procalcitonina, junto con la coagulopatía inicial, indican una respuesta inflamatoria sistémica significativa^1,4.

Cabe destacar la importancia del seguimiento clínico y radiológico estrecho, ya que la radiografía inicial no mostraba consolidación, evolucionando posteriormente a neumonía complicada con derrame pleural masivo y desplazamiento mediastínico, que requirió drenaje torácico^1,2. Adicionalmente, el manejo multidisciplinar, con antibioterapia intravenosa de amplio espectro, tratamiento dirigido tras resultados microbiológicos y la intervención quirúrgica oportuna, fue clave para la evolución favorable. La duración prolongada del tratamiento antibiótico y el paso secuencial a vía oral se ajustaron a la gravedad del cuadro y a la adecuada respuesta clínica y analítica^2-6.

En conclusión, este caso subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante posibles complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad pediátrica, especialmente cuando intervienen patógenos como Streptococcus pyogenes, y resalta la importancia de un abordaje precoz y dinámico para mejorar el pronóstico.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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