Síndrome de Guillain-barré. Patogénesis, diagnóstico y tratamientos actuales

AUTORES

1. María Sánchez Salamero. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Laura Fernández Cuezva. Residente de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Álvaro Aragües-Milagros. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Germán Puyuelo Martínez. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Sara España Fernández de Valderrama. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía aguda mediada por el sistema inmune que se caracteriza por la inflamación y desmielinización de los nervios periféricos. Suele ocurrir tras infecciones virales o bacterianas. La clínica típica es debilidad muscular simétrica ascendente e hiporreflexia o arreflexia que progresa rápidamente, pudiendo afectar a la musculatura respiratoria.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y ciertas pruebas complementarias como el análisis del líquido cefalorraquídeo, dónde se observa disociación albúmino-citológica, y pruebas electrofisiológicas, que evidencian neuropatía desmielinizante, pueden ayudar al diagnóstico. Existen variantes como el síndrome de Miller Fisher, que se caracteriza por oftalmoplejía, ataxia y arreflexia sin debilidad motora significativa.

El tratamiento se basa en inmunoterapia con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis. La vigilancia intensiva es esencial en casos con compromiso respiratorio o autonómico, el soporte ventilatorio puede ser necesario. A pesar de los avances terapéuticos, la tasa de mortalidad sigue siendo significativa debido a complicaciones respiratorias y cardiovasculares, y hasta un 20% de los pacientes pueden quedar con secuelas neurológicas permanentes. Se están investigando nuevas estrategias terapéuticas, anticuerpos diseñados para degradar otros anticuerpos perjudiciales, proteasas bacterianas que limitan la degeneración de los axones, y el uso de anticuerpos monoclonales como el eculizumab, que podrían favorecer la recuperación al disminuir el daño en los axones. Sin embargo, la variabilidad en las manifestaciones clínicas y en la respuesta al tratamiento subraya la necesidad de un enfoque personalizado y de una mayor comprensión de los factores patogénicos subyacentes.

PALABRAS CLAVE

Guillain-Barré, Miller-Fisher, polirradiculoneuropatía axonal motora aguda.

ABSTRACT

Guillain-Barré syndrome (GBS) is an acute immune-mediated polyradiculoneuropathy characterized by inflammation and demyelination of peripheral nerves. It often occurs after viral or bacterial infections. The typical clinical presentation includes rapidly progressive ascending symmetrical muscle weakness and hyporeflexia or areflexia, which may affect the respiratory muscles. Diagnosis is primarily clinical, with complementary tests such as cerebrospinal fluid analysis, where albumin-cytological dissociation is observed, and electrophysiological studies that demonstrate demyelinating neuropathy, both of which can aid in diagnosis. Variants like Miller Fisher syndrome, characterized by ophthalmoplegia, ataxia, and areflexia without significant motor weakness, also exist. Treatment is based on immunotherapy with intravenous immunoglobulin or plasmapheresis. Intensive monitoring is essential in cases with respiratory or autonomic involvement, and ventilatory support may be required. Despite therapeutic advances, the mortality rate remains significant due to respiratory and cardiovascular complications, and up to 20% of patients may have permanent neurological sequelae. New therapeutic strategies are being investigated, including antibodies designed to degrade harmful antibodies, bacterial proteases that limit axonal degeneration, and the use of monoclonal antibodies like eculizumab, which may promote recovery by reducing axonal damage. However, the variability in clinical manifestations and treatment response highlights the need for a personalized approach and a deeper understanding of the underlying pathogenic factors.

KEY WORDS

Guillain-Barre, Miller Fisher, acute motor axonal polyradiculoneuropathy.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) consiste en una polirradiculoneuropatía mediada por el sistema inmunológico que presenta alrededor de 100.000 casos nuevos anualmente a nivel mundial. A diferencia de otras enfermedades autoinmunes, el riesgo de síndrome de Guillain-Barré es mayor en hombres que en mujeres siendo la proporción de hombres-mujeres de 1,78. La edad media de presentación es de 51 años y el número de pacientes alcanzó su punto máximo entre los años 50 y 69. En comparación con América del Norte y Europa, los estudios poblacionales en Asia Oriental reportan incidencias más bajas del síndrome. Los estudios realizados en centros en Oriente Medio reportan incidencias similares a las de los países occidentales^1,2. La variación estacional de la incidencia está estrechamente asociada con infecciones. Los estudios en países occidentales sugieren un pico en invierno, mientras que en el norte de China, India, Bangladesh y América Latina se observa un pico en verano.

El síndrome de Guillain-Barré presenta una gran heterogeneidad clínica. La manifestación clásica consiste en debilidad progresiva, ascendente, bilateral y simétrica de las extremidades, acompañada de hiporreflexia o arreflexia generalizada. Además, las parestesias, el entumecimiento, debilidad o dolor de las extremidades pueden ser otras manifestaciones clínicas. Así mismo, los pacientes pueden mostrar conjuntos de características clínicas completamente diferentes a los del síndrome clásico, pero compartir biomarcadores serológicos similares. Entre los trastornos relacionados con el síndrome de Guillain-Barré se incluyen el síndrome de Miller Fisher y la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff^1,2.

La mayoría de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré presentan un antecedente reciente infeccioso. En Europa, América del Norte, Asia Oriental y sudeste asiático suelen ser infecciones respiratorias del tracto superior mientras que la gastroenteritis aguda suele ser la infección más frecuente en Bangladesh. Estudios prospectivos de casos y controles han implicado a Campylobacter jejuni (C. jejuni), citomegalovirus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein-Barr, el virus varicela-zóster, virus de la hepatitis E, virus de la influenza A y virus Zika. C.jejuni es la infección más común (30% de las infecciones se atribuyeron a C.jejuni )^1–3 . Se han descrito mimetismos moleculares entre los antígenos nerviosos y microbianos, lo que lleva al desarrollo del síndrome. El síndrome de Guillain-Barré inducido por C.jejuni generalmente consiste en una alteración neuropática axonal, mientras que las infecciones con citomegalovirus o virus Epstein-Barr suelen desencadenar una neuropatía desmielinizante. En el síndrome de Guillain-Barré asociado al virus Zika, los pacientes presentan déficits sensitivomotores, parálisis facial, insuficiencia respiratoria y un subtipo desmielinizante en los estudios electrofisiológicos^4,5. Con la infección por el coronavirus SARS-CoV-2 también se evidenció un aumento de casos de síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Miller Fisher , a pesar de no haberse demostrado una relación causal. La neuropatía suele ocurrir durante las 2 semanas posteriores a la infección. No se han realizado estudios que determinen si la causa del deterioro respiratorio es debido al síndrome de Guillain-Barré, a la neumonía por COVID-19, o a ambas enfermedades. Se justifican estudios de casos y controles para establecer una relación causal¹. En cuanto a la vacunación, se realizó un estudio de casos y controles de 1056 pacientes chinos con síndrome de Guillain-Barré y 4312 controles sin detectar asociación significativa con la vacuna de múltiples patógenos, incluidos los virus de la gripe y de la rabia ⁶. Sin embargo, la infección natural por el virus de la influenza A sí que puede desencadenar un síndrome de Guillain-Barré. Por ende, la vacunación ha supuesto una reducción notable de complicaciones de la infección, el síndrome de Guillain-Barré entre otras. Algunas terapias inmunológicas novedosas en oncología pueden presentar también como efecto secundario, un síndrome de Guillain-Barré¹ .

El síndrome de Guillaín Barré se clasificó como una polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP) y neuropatía motora axonal aguda (AMAN) dependiendo del sitio del antígeno objetivo. La AIDP está mediada por la activación temprana del complemento y ataque a la mielina por macrófagos. Sin embargo, en la AIDP, los anticuerpos IgG y el complemento atacan el axolema en los nódulos de Ranvier, generando degeneración axonal sin inflamación ni desmielinización. Esta clasificación, junto con el descubrimiento de anticuerpos antiglicolípidos, amplió la comprensión de la patogénesis del síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos antigangliósidos, como GM1, GD1a, GT1a y GQ1b, está relacionada con variantes del SGB y el síndrome de Miller Fisher, asociándose a diferentes manifestaciones clínicas, como oftalmoplejía y ataxia. El mimetismo molecular entre los gangliósidos y los lipooligosacáridos de bacterias como C. jejuni y H. influenzae sugiere a éstas posibles etiologías en ciertas ocasiones².

Para el diagnóstico del SGB es fundamental la presencia de debilidad flácida simétrica, y disminución de reflejos, sin causas alternativas. En el síndrome de Miller Fisher, el diagnóstico requiere oftalmoplejía bilateral, reflejos disminuidos y ataxia, sin debilidad en las extremidades ni afectación del sistema nervioso central (SNC). Para una mayor certeza del diagnóstico, el cuadro tiene que empeorar en 28 días, en el LCR observarse una disociación albúmino-citológica y en los estudios de conducción nerviosa detectarse una polirradiculoneuropatía. Tanto el LCR como el estudio neurofisiológico pueden ser normales en las etapas iniciales².

El tratamiento del SGB varía en función de la fase de la enfermedad. En la fase aguda (primeras dos semanas), los pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, como insuficiencia respiratoria o disfunción autonómica. Por ello deben ser ingresados en unidades de cuidados intensivos para una monitorización cercana. Es en esta fase cuando se recomienda iniciar el tratamiento bien con inmunoglobulinas endovenosas o con plasmaféresis. Durante la fase de progresión de la enfermedad, entre la segunda y la cuarta semana, los pacientes presentan riesgo de complicaciones secundarias, como trombosis venosa profunda, neumonía o infecciones, que requieren prevención y medidas de apoyo, incluyendo fisioterapia respiratoria y profilaxis de trombosis. A pesar de los cuidados, la mortalidad en esta fase es elevada, principalmente por complicaciones respiratorias o cardiovasculares. En el caso del síndrome de Miller Fisher, la inmunoterapia se recomienda cuando hay solapamiento con el SGB clásico.

Actualmente se están investigando nuevas estrategias terapéuticos, éstas incluyen anticuerpos diseñados para degradar otros anticuerpos perjudiciales, proteasas bacterianas que limitan la degeneración de los axones, y el uso de anticuerpos monoclonales como el eculizumab, que podrían favorecer la recuperación al disminuir el daño en los axones^1,2.

BIBLIOGRAFÍA

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